"Російська рулетка" коронавірусу

Чи може пластиковий пакет рятувати життя? Володимир Корсунов, один із провідних дитячих анестезіологів країни, відповідає на це запитання ствердно.

Звісно, якби не пандемія COVID-19 і не досить хайпова "пакетна" тема, герой нашого матеріалу навряд чи опинився б у центрі уваги суспільства та журналістів, а не професійної спільноти.

Пандемія оголила багато проблем, які нагромаджувалися в нашій охороні здоров'я десятиліттями. Уряд досі не організував централізованого забезпечення медпрацівників засобами індивідуального захисту. Абревіатура ШВЛ, яка входила до лексикону реаніматологів, тепер загальновживана. Для багатьох стало відкриттям, що наші лікарні, навіть найбільш прогресивні, відчувають серйозний дефіцит цих самих апаратів та іншої техніки.

Лікар Корсунов як ніхто інший знає про специфіку реанімації людей з ураженням легень: про кількість і якість апаратів ШВЛ в українських лікарнях. Про те, хто з пацієнтів справді потребує підключення до них. І про рівень смертності під час штучної вентиляції легень.

Саме тому він вирішив нагадати колегам про методику кисневої CPAP-терапії, якою активно користувалися наші дитячі анестезіологи в 90-х роках минулого століття. Понад сотню тисяч переглядів ролика-презентації тільки на Youtube-каналі Корсунова, десятки тисяч репостів у Facebook… Відгукнувся бізнес, готовий робити розхідники для терапії та доставляти їх у всі куточки країни. Менш як за місяць комплекти для кисневої терапії отримали понад 100 лікарень у всіх областях України.

З доктором медичних наук Володимиром Корсуновим, який працює в інтенсивній терапії понад 20 років, ми говорили не тільки про CPAP та інші методи кисневої терапії для пацієнтів із COVID-19. Не могли залишитися поза увагою питання рівня готовності нашої системи охорони здоров'я до пандемії. А також того, що ж собою являє SARS-CoV-2 і чим він загрожує здоров'ю людини.

- Володимире, поговорімо про те, що викликало інтерес журналістів саме до вас. Про метод допомоги пацієнтам із пневмонією з використанням пластикового пакета. Як це коректно називати?

- Метод CPAP, або Constant Positive Airway Pressure, - дихання з постійним позитивним тиском.

- У квітні ви презентували його на платформі Youtube, в соцмережах. І це викликало певний фідбек. Принаймні медійний. Розкажіть докладніше, що це за метод, що за пристрій. Бо як його тільки не обзивали….

- Це дуже давній метод Мартіна- Буйєра, які запропонували ще в 1970-х використовувати пластиковий пакет із двома трубочками, в одну з яких пацієнтові надходить повітря або кисень у суміші з повітрям, а в другу він видихає під рівень рідини - так званий водяний затвор. Цей видих супроводжується певним опором, він залежить від того, на яку глибину рідини опущена трубка. Пакет на шиї герметизується, і пацієнт може вдихати тільки з одного шланга й видихати через другий.

Іншого зв'язку з атмосферою в пацієнта вже немає. Цей метод десятиліттями широко застосовувався в інтенсивній терапії для дітей. Тому нічого нового тут не придумано.

У промисловому варіанті він теж був реалізований. Шоломи для CPAP-терапії використовуються повсюди в Європі, їх виробляє концерн Intersurgical. У них реалізовані ті самі принципи, просто вдосконалені в плані зручності реалізації.

- Наскільки мені відомо, спочатку цей метод застосовувався в неонатології для реанімації новонароджених з патологіями дихання. Але сьогодні в новинних сюжетах із нью-йоркських лікарень можна побачити цілком дорослих людей у таких шоломах, з кисневим балоном в обнімку. Це та сама технологія?

- За великим рахунком, так. Це ті самі шоломи для CPAP-терапії.

- Є ж різні методики кисневої терапії, крім CPAP. Використовуються респіратори, застосовується інтубація для штучної вентиляції легень. Їх вибір залежить від тяжкості ураження легень?

- Безумовно. Від тяжкості й типу ураження легень. Насправді метод має широкі показання до застосування: це різні типи дихальної недостатності і в дітей, і в дорослих. Це хронічна дихальна недостатність та її загострення в дорослих пацієнтів; захворювання нижніх дихальних шляхів у дітей під назвою бронхіоліт. І застосовно до актуальної ситуації пандемії COVID-19 - це пацієнти з проміжним за тяжкістю станом дихальних порушень. Тому що пацієнтам із мінімальними дихальними порушеннями цілком достатньо оксигенотерапії через маску або носових катетерів.

Пацієнти з дуже тяжкою дихальною недостатністю потребують повноцінної штучної вентиляції легень із допомогою апарата. Після ендотрахейної інтубації (введення пластикової трубки в трахею) приєднується апарат ШВЛ, який дозволяє компенсувати дихальну функцію в якоїсь частини пацієнтів.

Є пацієнти, яким оксигенотерапія вже не дуже допомагає, але й ста відсотків показань до ШВЛ у них ще немає.

Великий спеціаліст із респіраторної терапії та ШВЛ Лучано Гаттіноні нещодавно опублікував свої спостереження і виділив два типи дихальних порушень у пацієнтів з COVID-19. Перший - тип L, коли немає тяжкої задишки. Пацієнт, грубо кажучи, "синенький", у нього немає достатнього насичення крові киснем, але дихає він спокійно. Називається це тихою гіпоксемією. Для таких хворих показано CPAP.

А є інший тип - H. Коли у хворого жахлива задишка й потрібна повноцінна ШВЛ.

- Я так розумію, що в нас цей метод призабули. Чому в 1990-х CPAP в Україні активно використовували для реанімації дітей, а тепер багатьом медикам довелося знову відкривати для себе цей старий добрий метод?

- По-перше, "дорослі" анестезіологи не дуже добре цей метод знали. Його використовували переважно в педіатрії, в дитячій інтенсивній терапії.

По-друге, проблема застосування неінвазивних методів кисневої терапії була, практично, пов'язана з дефіцитом або якістю наявних апаратів ШВЛ. У 1990-х нам у спадок від СРСР дісталися апарати ШВЛ для дітей, які, будемо казати відверто, вбивали дев'яносто відсотків пацієнтів. Це була страхітлива машина під назвою МЛАДА (модифікований ленінградський автоматичний дихальний апарат), зовсім не призначена для тривалої вентиляції легень, що призводила до тяжкого ушкодження бронхів, легень, баротравм та інших прикрощів. Але інших апаратів у відділеннях інтенсивної терапії просто не було.

І метод CPAP був одним зі способів виграти час, дати можливість працювати антибіотикам, імунній системі і втримати дитину від переведення на ШВЛ. Щойно з'явилася якісна закордонна апаратура для ШВЛ, потреба в цих мішках відпала.

Нині ж ситуація по всій країні - дефіцит апаратури для ШВЛ. Особливо якісної. Пріснопам'ятні апарати "Бриз" і "Малятко", які робили на заводі "Буревісник", - це, фактично, сучасний варіант того ж таки МЛАДА. Вони абсолютно не дозволяють коректно вентилювати пацієнта. І таких апаратів ще багато в користуванні.

А якісної апаратури, особливо апаратів експерт-класу, дуже мало. Та й працювати на ній не всі вміють. Тому ідея й воскресла.

- Яка реакція колег у регіонах?

- Уже застосовують у Запоріжжі, Дніпрі. Ми самі в себе пробували. Навіть мій знайомий український лікар-анестезіолог, який працює в головному шпиталі Намібії, теж вирішив використовувати цей метод для своїх пацієнтів.

- Ці пакети - видатковий матеріал?

- Однозначно. Один пацієнт - один пакет. Попрацювали - й викинули.

- Отже, ці розхідники має хтось виробляти. І багато.

- Турботу про це взяла на себе компанія "Біосфера" з Дніпра, яка виробляє пластикові пакети. Вони виконали наші техзавдання з міцності, прозорості, якості поліетилену.

- А що з авторським правом?

- Ми трішки видозмінили схему Мартіна-Буйєра з фіксації, розташування шлангів, використали різні діаметри шлангів вдиху й видиху. Ми можемо оформити патент і робимо це. Але, звісно, такі речі в нормальних умовах мають випускатися як перевірена, протестована модель із сертифікатами та всіма необхідними документами. А в нас усе, образно кажучи, відбувається в умовах воєнного часу.

Можна купувати шоломи за кордоном, які коштують десь двісті- триста євро, і теж одноразові. Плюс їм потрібні змішувачі кисню, клапани тощо, різні розміри шоломів. На жаль, для нашої країни з убогою й доведеною до повного відчаю медициною це просто нереалістично.

- А скільки коштує український, для порівняння?

- До ста гривень.

На жаль, у нас часто купують не те обладнання, яке потрібне лікареві, що на ньому працює. А те, яке хоче придбати керівник, який ні бельмеса не тямить на тому, що він купує. Наприклад, ті ж таки апарати ШВЛ.

- Складається враження, що апарати ШВЛ в нас уже перетворилися на карго-культ. Їх сприймають як такий собі диво-засіб від коронавірусу.

- При коронавірусній інфекції смертність на ШВЛ величезна. Але апарати ШВЛ потрібні не тільки хворим із COVID-19. Є ще пацієнти з політравмою, з тією ж пневмонією, набряком легень, ураженням нервово-м'язового апарату. Вони всім потрібні. В нас не культ, а, швидше, дуже слабка спроба постаратися заткнути діри чим попало.

- І відрапортувати про кількість придбаних апаратів… Згідно з нашою офіційною статистикою, близько третини хворих на COVID-19 проходять лікування стаціонарно. Плюс у лікарнях десь удвічі більше пацієнтів із підозрою на коронавірус.

- Безумовно, пацієнт надходить із підозрою, яка або підтверджується, або не підтверджується. Звісно, пацієнтів із підозрою на COVID-19 значно більше, ніж тих, кому діагноз уже поставили.

- Оскільки обласну інфекційну лікарню призначено профільною, всіх із підозрою або підтвердженим діагнозом мають спрямовувати саме сюди?

- Ну не всіх, а тяжких.

- Який наплив пацієнтів ще може прийняти лікарня? Є ще місця?

- Місця є. Але ліжка не лікують.

Лікують лікарі, медсестри, медикаменти, кисень, лабораторії тощо.

- З якими проблемами зіштовхуються лікарі на передовій боротьби з коронавірусом?

- Статистика свідчить сама за себе. Кожен п'ятий інфікований в Україні - медпрацівник. А хтось із керівників охорони здоров'я, які допустили такий високий рівень захворюваності серед медиків, постраждав?

- У тій-таки Італії, яку часто наводять як негативний приклад, серед інфікованих - близько десяти відсотків медиків. І цей рівень захворюваності називають катастрофічним. Може, порівняння буде не зовсім коректним, зважаючи на інші порядки цифр і кількість проведених тестів на мільйон населення. Але в нас, попри набагато нижчі абсолютні показники, частка заражених медпрацівників удвічі вища. Чому так відбувається?

- Насамперед - якість захисту й те, наскільки люди дотримуються вимог. Як одягаються, як роздягаються, як проходить обробка.

Крім того, найбільш мотивовані люди знаходять собі іншу роботу. Вони не дуже хочуть працювати в цій рутинно-одноманітній і відсталій частині нашої медицини. Набагато цікавіше піти в інтервенційну кардіологію, працювати на більш-менш пристойному обладнанні.

Тому тут ще є момент особистого сприйняття ситуації. Половина середнього й молодшого медперсоналу в нас - люди з передмістя, які живуть за рахунок того, що садять картоплю, огірочки. А тут ще й трохи грошенят платять. Вони, взагалі, не думають про роботу як таку. Їм ніколи читати, займатися самоосвітою. Бо треба свинку нагодувати. А якщо взяти районні лікарні, то й лікарі опиняються в такій самій шкурі.

До того ж люди не насторожені. Думають, що це може статися з ким завгодно, тільки не з ними. Багато хто досі думає, що це все неправда, що це підступи світових фінансових акул, які хочуть забрати їхні останні грошенята. У нас же дуже багато прибічників теорій змов.

- І серед медиків?

- У тому числі. Це все наслідок хронічного недофінансування. Цивілізовані європейські лікарі, починаючи з Польщі, Угорщини, Словаччини, беруть участь у міжнародному медичному житті. Їздять на конференції, тренінги. Бо в них є можливості та зацікавленість у цьому.

Де може вчитися лікар із зарплатою чотири- п'ять тисяч гривень? Даруйте, вантажник у супермаркеті отримує вищу зарплату.

- Чим COVID-19 відрізняється від інших ГРВІ або того ж таки сезонного грипу, до яких усі звикли й часто навіть усерйоз не сприймають?

- Будемо спиратися на відомі факти. Смертність у деяких країнах Євросоюзу перевищує чотирнадцять відсотків, наприклад у Бельгії. В інших країнах цей показник тримається на рівні трьох відсотків. Даним із Китаю вірити, в принципі, не можна. Тоталітарна держава у який-завгодно спосіб фальсифікуватиме інформацію.

Однак середній показник смертності - шість відсотків. Жодне з існуючих респіраторних вірусних захворювань не дає таких високих показників. Навіть при грипі смертність значно нижча від одного відсотка.

Отож COVID-19 - захворювання тяжче, поєднане з вищими ризиками смерті, ніж ГРВІ чи грип.

До того ж досі не зовсім зрозуміло, як прогнозувати розвиток подій. Теоретично, ми знаємо, що люди віком 60+, із супутніми патологіями, цукровим діабетом, гіпертонічною хворобою тощо мають вищі показники смертності.

Але хворіють і молоді. І помирають теж.

Досі не зовсім зрозуміло, як вірус пошкоджує організм людини, і в якому напрямі діяти. Навіть дуже якісні апарати ШВЛ у висококваліфікованих відділеннях інтенсивної терапії дозволяють урятувати не більше двадцяти- тридцяти відсотків тяжких пацієнтів.

Механізми ушкодження легень зараз обговорюються найрізноманітніші. У кількох публікаціях ідеться про те, що вірус уражає не так легені, як кров. Знищує гемоглобін, вирізає з його молекули залізо, яке нагромаджується в легеневих макрофагах, клітинах імунної системи. Таким чином запускається дуже сильний запальний процес. Тож, можливо, йдеться про хімічний пневмоніт, а не про вірусне ураження легеневої тканини.

Плюс зниження транспорту кисню: еритроцити не можуть його приєднати, як при отруєнні чадним газом, наприклад. Коли чадний газ з'єднується з гемоглобіном, гемоглобін більше не приєднує кисню. Це те, що зараз обговорюється. До чого прийдуть, незрозуміло.

Крім того, практично, немає чітких рекомендацій щодо терапії. Дуже багато суперечливих версій, дискусій. Від того, що препарати гідроксихлорохіну рятують, і до того, що вони вбивають пацієнтів. В Україні немає таких препаратів, як ремдесивір. І немає якісних досліджень, які б дозволили зрозуміти, чи є сенс їх призначати, чи справді вони знижують смертність.

Тобто ліків від COVID-19 на цей момент немає. І профілактики у вигляді вакцини - теж. Тому коронавірус істотно відрізняється від інших відомих ГРВІ.

Грип лікується озельтамівіром, усі це знають. Чим раніше дав, тим більше шансів не захворіти тяжко. І він допомагає, це - доведений факт. Тут же немає таких ліків. Російська рулетка. Як доля розпорядиться.

Яке вірусне навантаження отримав організм, як швидко буде реплікуватися вірус? На жаль, цього неможливо ні передбачити, ні прорахувати.

- Тобто єдиного протоколу лікування цього захворювання на сьогодні немає?

- Є різні протоколи й рекомендації. Вони досить суперечливі і швидко змінюються, оскільки дуже швидко змінюється інформація.

У нас є протокол, 722-й наказ Мінздоров'я. Але коли його замінять, важко сказати. Попередні змінювалися раз на два тижні.

- Що стосується перебігу захворювання, можете описати типовий клінічний випадок?

- COVID-19 може починатися як звичайна інфекція. І я таких пацієнтів уже бачив, з діареєю.

Він може починатися як респіраторне захворювання з болісним сухим кашлем і високою температурою.

Він може проходити з абсолютно нормальною температурою, вбиваючи пацієнта розвитком тромбоемболічних ускладнень. Вони навіть не підозрюють, що хворіють на COVID-19, і помирають від тромбоемболії легеневої артерії, спровокованої коронавірусом.

COVID-19 може починатися з порушення смаку та нюху. А може взагалі не мати жодних проявів, якщо йдеться про інфікування і субклінічний перебіг захворювання.

Може відбуватися ураження легень: від нетяжкої пневмонії до дуже тяжкого респіраторного дистрес-синдрому.

Може виникати гостре ушкодження нирок.

Тому немає типової клінічної картини. І тому єдиний вихід - тестування всіх людей, які звертаються по медичну допомогу. Якщо не йдеться, наприклад, про очевидні хірургічні проблеми.

Якщо цього не робити, показники будуть кращими, і робота системи охорони здоров'я буде здаватися кращою.

- І що потрібно робити в такій ситуації?

- Все вирішується якісним менеджментом. Якщо немає можливості істотно впливати на перебіг хвороби, як на грип, наприклад, то менеджмент вирішує все.

Висока частка охоплення інфікованих, якісна ізоляція в домашніх або клінічних умовах, повернення їх у життя з упевненістю, що вони перестали виділяти вірус. Це все керівництво медициною, а не лікарське мистецтво.

- Які особливості перебігу захворювання в найменших пацієнтів?

- Діти теж хворіють. Але відсоток хворих дітей значно нижчий. Ключова відмінність у тому, що діти дуже рідко хворіють тяжко. Якщо серед дорослих кожен п'ятий потребуватиме госпіталізації через розвиток пневмонії або більш тяжких станів, то серед дітей, за закордонними даними, тяжко хворіють лише близько шести відсотків. Та й смертність значно нижча.

Усі статті Сергія Жукова читайте тут.