Здоровий спосіб

Пакет законопроектів, які передбачають реформування вітчизняної медицини, Верховна Рада до розгляду не прийняла. А комітетські слухання з питання формування госпітальних округів перетворилися на жорстку обструкцію Міністерства охорони здоров'я.

Це та той факт, що головним комітетом парламенту для розгляду медичних законопроектів було призначено комітет з питань соціальної політики, а не охорони здоров'я, підтвердили фактичну відсутність діалогу між міністерством і профільним комітетом. Деякі журналісти й політики поспішили заявити про конфлікт між молодою прогресивною командою Уляни Супрун і реакціонерами в Раді, які заважають здійснювати потрібні країні зміни. Однак не все так очевидно.

Реформа охорони здоров'я, згідно з соціологічними дослідженнями, є першою в переліку проблем, що хвилюють громадян України. Тим часом фахове обговорення цієї теми, практично, рідко виходило за межі професійного середовища. Можна зрозуміти певну закритість чи навіть кастовість медичного товариства. Це і серйозний вишкіл, який, на щастя, попри тотальну комерціалізацію вищої освіти, ще не перевели у форму заочного навчання, це й особливість об'єкта застосування знань медиків - організм людини, що є найбільш цінним у суспільній свідомості, і тому посвячені в таїнства його зцілення нерідко прирівнюються до чарівників. Саме тому питання реформування вітчизняної медицини політиками завжди віддавалося на відкуп самим медикам. Однак тут принцип "лікарю, зціли сам себе" майже ніде у світі не спрацьовував. Що й не дивно, адже реформа охорони здоров'я стосується зміни не так методик лікування, як підходів до організації управління галуззю. А це питання під силу, швидше, професійним менеджерам, економістам. Зрештою, як і в інших сферах, інженерний підхід до розв'язання проблем організації надання медичних послуг теж має право на розгляд і застосування.

Підвалини організації ефективної влади передбачають три компоненти: повноваження, ресурси, контроль. Повноваження мають бути чітко регламентовані, інакше контроль за їх коректним виконанням втрачає сенс. Ресурси мають відповідати обсягові повноважень. Контроль повинен бути зовнішнім, чітко формалізованим і професійним. Це аксіоми. Поглянемо, як їх можна застосувати в медицині. Регламентація діяльності лікарів має визначатися документами, серед яких основні - медичні протоколи лікування. Чимало медиків без великого ентузіазму сприймають обов'язковість дотримання протоколів. Адже тоді зникає ореол сакральності діяльності лікаря, - його діяльність моделюється за ремонтом механізму, наприклад автомобіля. Просто об'єкт складніший. І всі процедури мають бути пронормовані, забезпечені персоналом, обладнанням, витратними матеріалами. Крім того, потрібно забезпечити нормативну завантаженість персоналу та обладнання.

Чи легко це зробити? Ентузіасти-реформатори вважають, що легко. Досить впровадити страхову медицину, і вона, як заведено в умовах вільного ринку, врегулює все. Буде це так. В Україні запроваджується єдиний замовник послуг - компанія, що проплачує вартість послуг за рахунками, виставленими надавачами послуг - медичними закладами. Як це є в країнах зі страховою медициною. Лише маленьке українське ноу-хау: ніяких окремих страхових фондів, - фінансуватися такий оператор має з бюджету. Так легше - не треба дбати про наповнення фонду, адже зарплата платиться в "конвертах", страхуватися добровільно мало хто хоче, а лікувати треба всіх, - клятва Гіппократа зобов'язує. А перед тими, хто опирається, можна потрясти 45 статтею Конституції, де медицина в нас проголошена безплатною. Красиво й просто. Залишаються маленькі деталі, які можна доопрацювати вже на етапі впровадження. Хоча у громадськості виникають певні побоювання щодо передачі на відкуп приватному операторові понад 70 млрд грн. У наскрізь корумпованій країні. Де сила фармацевтичної монополії серйозно загрожує безпеці країни. В часи Януковича за право управляти таким "пулом" не одна авантюрна голова полягла б. Недовіру до з пропонованих змін посилює те, що МОЗ так і не підготував пакет підзаконних документів, які б регламентували діяльність установ охорони здоров'я. Однак форсує питання їх централізованого фінансування.

Але повіримо, що гідру корупції невдовзі буде подолано. Тоді ще є суто економічне запитання - як оцінити вартість цих послуг? Інакше баланс послуг і оплат за них встановити не вдасться, і бюджет закінчиться впродовж першого кварталу. Відповідь нібито є - всі послуги мають бути стандартизовані за т.з. групами споріднених пацієнтів, і їх вартість може бути прорахована. Ось тільки команда, яка працює над цим уже два роки в рамках проекту Світового банку, так і не вийшла на кінцевий результат. Інше питання - а скільки послуг може бути надано. Статистика тут дуже сумнівна, адже мережа закладів вкрай не оптимальна. Відповідно до законодавства, кожна центральна районна лікарня має надавати весь спектр послуг, визначених законодавством за вторинним рівнем. Ось тільки фактично вона цього зробити не може. І питання не лише в дефіциті коштів. Для нормативного навантаження, наприклад, відділень хірургії просто не вистачає ... пацієнтів. Адже кількість жителів у середньостатистичному районі - близько 30 тис. Тому, з урахуванням частоти страхового випадку (а саме так трактується захворювання), кількість хірургічних процедур - 1-2 на тиждень. А для нормального функціонування бригади лікарів, котрі проводять операцію, їх потрібно робити 2-3 на день. Інакше медики втратять кваліфікацію. Очевидно, що пацієнти не довіряють своє життя лікареві без достатньої практики і їдуть у велике місто, як правило - обласний центр. А то й до Києва, у спеціалізовану клініку, де професори виконують операції рівня, що під силу лікарю середньої кваліфікації. З відповідною оплатою, яку пацієнти вже давно не розглядають як форму хабара. Адже офіційні зарплати низькі, а на кону здоров'я чи навіть життя. Тут будь-які гроші заплатиш. Ось тільки до унікальних операцій у клініках руки не доходять. Тому й посилають пацієнта за кордон, де такі операції вже стали повсякденною практикою.

Практично, знищена система профілактичного моніторингу, та й первинна медицина - в жалюгідному стані. Апологети "єдиного медичного простору" розглядають його (простір) як право пацієнта звертатися по допомогу до закладу будь-якого рівня і будь-де. Проте лікування пацієнта в амбулаторних умовах коштує вп'ятеро дешевше, ніж у стаціонарі на вторинному рівні. А якщо хворий одразу звернувся до обласної лікарні, то послуги коштуватимуть ще удвічі-вп'ятеро дорожче. Причому як для бюджету, так і для кишені пацієнта. Та якщо медицина безплатна, пацієнт піде туди, де одна й та сама послуга - дорожча. І, щоб полегшити йому вибір у рамках політики "єдиного простору", фінансування і "первинки", і "вторинки" звели до одного бюджету - районного чи міста обласного значення. Намірялися вивести все на обласний рівень, і експеримент такий навіть був у трьох областях кілька років тому, проте результати його - далеко не однозначні, що, зрештою, й очікувалося ще на етапі впровадження (див "Дзеркало тижня" від 22 червня 2011 р. "Медична реформа: експеримент із запланованим провалом?") Та й мер Вінниці тоді пішов на відкритий конфлікт із урядом, не дозволивши "пілотувати" у своєму місті після того, як не отримав відповіді на запитання "Чому область дбатиме за міську лікарню краще за міського голову?" Тепер Гройсману вже в ролі прем'єра доведеться розплутувати складний кубок проблем у медицині.

Спроби оптимізації, чи, швидше, спеціалізації закладів наштовхуються на шалений опір медичного середовища і жителів, яким це підносять як закриття лікарень. А мас-медіа в гонитві за негативом послужливо малює картинку місцевого апокаліпсису. Нічого кращого від вимоги механічного скорочення ліжок МОЗ не запропонував. Ніби й логічно - їх у нас втричі більше, ніж у Європі, де платять за пролікованого пацієнта, а не за утримання приміщень. Ось тільки не врахований соціальний чинник: багато лікарень у нас слугують, радше, хоспісом, а не закладом, головне завдання якого - якнайшвидше повернути людину до здорового життя.

До речі, схожі процеси спротиву стосуються і середньої освіти, коли сільські голови закликають селян до бунту проти перепрофілювання малокомплектних шкіл, - так легше мобілізувати електорат. І при цьому вони нічим не ризикують, адже середня освіта фінансується не з сільського, а з районного бюджету. Але щойно створюється об'єднана територіальна громада - акценти зміщуються: на передній план виходить питання якості освіти, що об'єктивно краща у великих школах. І рішення швидко знаходиться - ремонт дороги, підвезення учнів старших класів.

Але повернімося до медицини. Останні два роки її реформування, як і інші секторальні реформи, почали розглядати в контексті децентралізації. МОЗ зустрів таке втручання на "суверену територію" без ентузіазму. Децентралізація - добре, але в не медицині. "Єдиний простір", розумієте, "гроші йдуть за пацієнтом". Зрештою, коли вже хочете децентралізації - хай міста утримують приміщення медичних закладів, які перебувають у комунальній власності. А ось фінансування - ні. Розпорошать, вкрадуть, кинуть на інші потреби. Хоча насправді медицина для будь-якого керівника міста є якщо й не першою, то другою (після освіти) за важливістю сферою діяльності. Виборці все-таки.

Перший дзвіночок пролунав на початку 2016-го, коли новостворені об'єднані територіальні громади (ОТГ) намагалися вирішити питання управління та фінансування первинної медичної допомоги. Яка, відповідно до нормативних документів МОЗ, має забезпечуватися через центри первинної медико-санітарної допомоги. Для ОТГ така громіздка, обтяжена зайвою бюрократією структура виявилася незрозумілою і неприйнятною. Екс-міністр Сандро Квіташвілі досить швидко відреагував, доручивши підготувати зміни до відповідного наказу, які б дозволяли визначати амбулаторії як базові одиниці, що могло б забезпечити вищезазначену тріаду організації ефективної влади на рівні громади, однак проект наказу завис десь між МОЗ і Мін'юстом. Тепер вирішення цієї локальної проблеми підв'язали в пакеті до інших пропозицій МОЗ, що, фактично, означає відкладення її до кращих часів.

Важче із вторинною медициною. Торішня спроба силовим порядком перевести її на обласний рівень через закон про державний бюджет не мала успіху. Залишати ж її на рівні району, міста обласного значення чи ОТГ теж нераціонально. Має бути проміжний рівень - між обласним і районними. І він уже передбачений статтею 35 Закону "Основи законодавства України про охорону здоров'я", якою визначається, що для організації надання вторинної медичної допомоги формуються госпітальні округи (ГО). У порядку, визначеному Кабінетом міністрів України. В листопаді 2016 р. вийшла відповідна урядова постанова, а через два місяці - наказ міністерства про порядок функціонування госпітальних округів. Наразі рішення про формування госпітальних округів прийнято щодо 13 областей.

Ідея ГО полягає у виконанні трьох вимог:

- у сукупності закладів, що належать до вторинної медицини, має надаватися повний набір послуг, які передбачені медичними протоколами для вторинного рівня;

- кількість жителів ГО має забезпечувати достатнє навантаження на персонал та обладнання;

- основні маршрути пацієнтів мають бути в рамках округу.

Перша умова вимагає чіткого розмежування між первинною та вторинною ланками, визначення моменту, коли лікар загальної практики вирішує, лікувати пацієнта самому чи передати його спеціалістам до лікарні. Тобто постановки первинного діагнозу, який неможливий без загального аналізу крові, сечі, ЕКГ. В розвинених країнах до первинної ланки відносять і складніші аналізи - МРТ, мамографію, вносячи їх до переліку процедур профілактичного огляду. Крім того, стоїть питання, а де починається третинний рівень, тобто високоспеціалізована медична допомога. Це теж компетенція регуляторних актів. Критерій також має бути чіткий: якщо хвороба не вписується в загальний перебіг, визначений медичними протоколами, або якщо це дуже рідкісна хвороба, заради якої не варто створювати заклади в рамках, обмежених територією ГО. Очевидно, що передача пацієнта в обласну лікарню теж має відбуватися за направленням лікаря. На думку фахівців, по суті, на цьому рівні виникають елементи дослідницької діяльності, що відповідає статусу клінічної лікарні, складової університетського округу. Такий підхід допоміг би вирішити питання кращого фінансування клінік як не тільки лікувальних, а й навчальних закладів, у яких проходять практику майбутні лікарі.

Друга вимога диктує найменшу кількість населення округу - 150 тис. жителів. І, нарешті, третя вимога випливає з необхідності ефективного фінансового управління. Адже статтею Бюджетного кодексу встановлено, що коли на території адмінтеродиниці немає чи недостатньо закладів, які надають відповідні послуги, то у відповідних бюджетах передбачаються взаємні трансферти. Очевидно, вони мають бути відносно невеликими, порівняно із загальним фінансуванням.

Таким чином, госпітальний округ видається просторовим утворенням, прив'язаним до площі, а не кількості населення. Основу його становить лікарня інтенсивного лікування, яких в одному окрузі може бути й декілька. Наприклад, тільки у Дніпрі три таких лікарні, які лікують мешканців не лише мільйонника а й районів в околі 60 км. Зазначена відстань фігурує в проекті Порядку формування госпітальних округів як така, що забезпечує доставку пацієнта до лікарні впродовж т.з. "золотої години" - критичного часу надання життєво необхідної допомоги з моменту постановки експрес-аналізу медиком невідкладної медичної допомоги, який має прибути до пацієнта протягом 20 хв. з моменту виклику. А це можливо, якщо бригади швидкої допомоги розміщені територіально в кожній об'єднаній територіальній громаді, сформованій відповідно до методики формування спроможних громад.

Однак лікарні інтенсивного лікування - не єдині типи медичних закладів. Їх доповнюють інші, забезпечуючи повний комплект надання послуг на вторинному рівні. Це лікарні планового лікування, реабілітації, дитячі лікарні, пологові будинки, лікарні денного стаціонару, лікарні паліативної допомоги тощо. В окрузі загалом функціонують понад два десятки закладів.

Очевидно, що нинішні центральні районні лікарні мають бути реформовані в спеціалізовані. Передбачаючи політичні інсинуації, слід чітко визначити, що для пацієнта важливіше - близькість чи якість. Якщо для первинної медицини - це доступність до лікаря загальної практики, то для "вторинки" основне - якість. Пацієнт, швидше, поїде за 50 км до кваліфікованого лікаря, ніж ризикуватиме лягти під ніж дилетанта без належної практики, хоч і поблизу.

Звісно, простим визначенням мапи ГО обмежуватися не можна. Ключові питання - фінансування та адміністрування. Легітимні рівні адміністративно-територіального устрою для вирішення цих питань - область чи район, місто обласного значення, ОТГ. Визначена Бюджетним кодексом субвенція на охорону здоров'я має бути диференційована окремо для первинного, вторинного та третинного рівнів. Загальний обсяг коштів субвенції на фінансування закладів вторинної медицини визначається як добуток нормативу бюджетної забезпеченості на кількість мешканців ГО, а ось розподіл його між закладами, що входять до округу, - питання політичне, яке має вирішувати орган із відповідними повноваженнями. Для цього пропонується створити госпітальну раду з представників від адміністративно-територіальних одиниць, відповідальних, згідно з бюджетним кодексом, за фінансування вторинної медицини, тобто районних рад, рад об'єднаних територіальних громад, міст обласного значення. Представництво в госпітальній раді має відображати наявність, щонайменше, одного представника від кожної такої одиниці і залежати від кількості мешканців, які проживають у такій адміністративно-територіальній одиниці.

З політичних і фінансових міркувань, бажано, щоб рішення про фінансування закладів вторинної медичної допомоги приймалося на базовому рівні, але з урахуванням позиції госпітальної ради, яка пропонує не тільки бачення, скільки коштів рекомендується передати на кожен медичний заклад, а й обсяги міжбюджетних трансфертів. І хоча госпітальна рада є дорадчим органом, але законодавчо слід закріпити обов'язковість виконання її рішень радами, які делегували до неї своїх представників. Принаймні в частині, що стосується розподілу коштів державної субвенції. Хоча кожна місцева рада може дофінансовувати заклади, які належать до комунальної власності. Адже розмір субвенції - замалий для покриття всіх їх витрат.

До компетенції госпітальної ради слід також віднести пропозиції щодо перепрофілювання медичних закладів, кадрових питань. Вона може бути й органом, наділеним правом рекомендувати позбавляти ліцензії на лікарську практику тих ескулапів, котрі "купили диплом", помилилися з професією.

Останнє - один з елементів встановлення системи відповідальності в охороні здоров'я. І не треба думати, що перехід до страхової медицини автоматично вирішить проблему очищення медичного середовища від некомпетентних або нечистих на руку. Так, страховий експерт, аналізуючи платіжки, може зауважити, що пацієнт лікується неправильно або завищені розцінки, але прийняти рішення про наявність зловживань може тільки компетентний фаховий державний орган - госпітальна інспекція, необхідність якої в МОЗ поки що обговорюють неохоче. Однак із запровадженням медичних протоколів та лікарських формулярів знадобиться постійно діючий орган, який наглядатиме за їх дотриманням. Орган, із повноваженнями вживати санкції, аж до постановки питання про позбавлення ліцензій на ведення медичної практики не тільки лікарів, а й установ. Не кажучи вже про те, що для правоохоронних органів компетентну позицію в кримінальних справах, які стосуються лікарських помилок чи халатності, можуть формулювати тільки фахівці, котрі не мають конфлікту інтересів.

Упроваджувати страхову медицина чи вдосконалювати бюджетну - вирішувати політикам. Ряд країн, зокрема Велика Британія, залишили бюджетне фінансування. Наразі запровадження страхової медицини без розуміння необхідності дотримуватися низки балансів - фінансових, обладнання, кадрових, інфраструктурних, просторових, нарешті політичних - видається вкрай ризикованим. Доцільніше йти шляхом поступових але зрозумілих суспільству змін, дороговказ яких - децентралізація влади: якщо не універсальний, то принаймні дуже дійовий інструмент для ефективної територіальної її організації.