Раби лікарні

Скільки потрібно вчитися, щоб стати кваліфікованим лікарем? Максималісти вважають, що все життя. А для того, хто не ставить перед собою високих планок, достатньо навчання в медичному університеті та інтернатури. Вже через 2 роки випускники вишу самостійно вестимуть пацієнтів як лікарі загальної практики або терапевти, а для оперування доведеться відпрацювати в інтернатурі на рік більше. Що, на думку експертів, абсолютно не відповідає європейським стандартам.

Про це давно знають у медичних колах і, зокрема, в Міністерстві охорони здоров'я, однак нічого не змінюють. Бували поодинокі спроби внести не кардинальні, а хоча б часткові зміни у систему післядипломної освіти, але вони наражалися на шалений спротив системи. Однак, якщо Україна й справді має намір рухатися у європейському напрямку, систему охорони здоров'я доведеться реформувати не на словах, а на ділі, і починати - з медичної освіти.

Міністерство охорони здоров'я це усвідомлює: з ініціативи департаменту кадрів, освіти та науки, робота у цьому напрямі ведеться, - медичні університети не лише вивчають зарубіжний досвід післядипломної освіти, а й готують пропозиції щодо використання кращих практик у наших умовах. Серед тих, хто активно працює на цьому напрямі, - Тернопільський медичний університет ім. Горбачевського, викладачі якого побували у багатьох країнах, де ознайомилися з досвідом своїх колег.

"За 40 років моєї діяльності в системі медицини майже нічого не змінилося, - змушений констатувати ректор університету Леонід Ковальчук.- Якщо не хочемо й далі тупцювати на місці, то мусимо вивчати міжнародний досвід і застосовувати його в Україні.

Наші фахівці детально вивчали систему післядипломної освіти в Польщі, Австрії, Чехії, Словаччині, Німеччині, Канаді та в Грузії, яка донедавна жила за тими ж правилами, що й Україна.

Як відбувається становлення лікаря як освіченої самодостатньої особистості в нашій системі охорони здоров'я?

Є два ключових моменти, котрі, на наш погляд, перешкоджають цьому процесові.

Студенти, які навчатимуться за державним замовленням, укладають угоду з університетом, зобов'язуючись відпрацювати не менше трьох років там, куди їх розподілять. Майже 90% їх отримають направлення як лікарі загальної практики - сімейної медицини. Хтось із них хотів бути кардіологом, ендокринологом, хірургом чи нефрологом, але він не має змоги обрати спеціальність, яка йому більше до душі, заради якої він ішов у медицину. Перекваліфікуватися можна буде аж через 3 роки, але хтозна чи це вдасться, бо на той час з'являються інші обставини - сімейні, фінансові і т.д.

Що б там не казали, однак у всьому світі медицина має престижні спеціальності й не дуже. Так само і в нас.

-Прибуткові і не дуже?

-Відверто кажучи -так. Ці питання нескладно врегулювати з допомогою економічних важелів, коли працює страхова медицина. В наших умовах, на жаль, усе вирішується інакше.

Всі знають, що студенти, які навчаються за контрактом, не пройшли на бюджетну форму, бо при вступі до університету показали недостатній рівень знань - про що свідчать результати ЗНО. Під час навчання вони складають іспити значно гірше, ніж бюджетники, результати вирівнюються приблизно на п'ятому курсі.

Бюджетники вчаться набагато старанніше, вони беруть активну участь у наукових конференціях, у громадському житті вишу. А під час розподілу їх направляють на первинну ланку, кудись у глибинку, тоді як ті, хто гірше навчався і в школі, і в університеті, мають змогу вибирати престижні спеціальності.

-Яким чином?

-Домовляються з головними лікарями і проходять за обраною спеціальністю в інтернатуру."

Це та несправедливість, на яку найбільше нарікають і студенти, і їхні батьки. Чи варто було напружено вчитися цілих 6 років, щоби потім поїхати у віддалений район, де немає ні перспектив кар'єрного зростання, ні умов для комфортного життя та культурного відпочинку? З яким настроєм працюватимуть лікарями загальної практики вчорашні відмінники, які мріяли про спеціальність кардіохірурга, офтальмолога або неонатолога? Чи багато їх зможуть через 3 роки повернутися до обласного центру, аби досягти свого?

У медичних колах знають, скільки коштує "домовитися" з головним лікарем, щоб той знайшов місце для вузького спеціаліста, якого ще треба навчати. Та й навіщо йому цей клопіт із бюджетниками, коли в лікарню щороку просяться випускники-контрактники, які готові платити за своє місце під сонцем. Ідеться не лише про "подяку".

"Так само, як за навчання в університеті, контрактники платять і за інтернатуру, - розкриває таємниці головний лікар Тернопільської університетської клінічної лікарні Василь БЛІХАР.- Коли до нас приходить випускник, ми укладаємо угоду, після чого він стає інтерном.

Жартують, що інтерни виходять із лікарні раз на півроку - бо мають багато роботи і нескінченні чергування. Це недалеко від істини.

-Якщо випускник-контрактник платить за свою післядипломну освіту, він може обрати спеціальність, яка йому до вподоби, - чи лікарня наполягатиме на своєму варіанті?

-Звісно, він робить свій вибір.

-Підписана угода гарантує працевлаштування чи після закінчення інтернатури йому можуть сказати, що в лікарні немає такої вакансії?

-За 2 роки все може статися."

Людям, далеким від охорони здоров'я, важко уявити, що спеціалізація в медицині починається після закінчення навчання. Кажуть, раніше студенти заздалегідь обирали собі кафедру, яка найбільше їх цікавила, ходили на заняття гуртка, готували реферати, брали участь у конференціях, і все заради того, аби здобути омріяну спеціальність. Колись на шостому курсі була так звана субординатура, яку згодом скасували, і тепер усі студенти всі роки вивчають однакові дисципліни. Ідеться про лікувальні факультети.

Виходить, усі майбутні спеціалісти - уролог, пульмонолог, інфекціоніст, нейрохірург, онколог тощо - вчать одне й те саме. А як же поглиблене вивчення профільних дисциплін? Терапевту чи сімейному лікарю, мабуть, достатньо теоретичних знань, а як бути з хірургами, які, своєю чергою, мають десятки спеціальностей? Вчитимуться відразу на пацієнтах?

"Спеціалізація починається в період післядипломної освіти, - пояснює Леонід Ковальчук. - І в Європі, і в Україні вона проходить у два етапи. Спочатку вивчаються базові хірургічні дисципліни, - тобто випускник стає загальним хірургом.

А якщо він хоче стати, приміром, судинним, торакальним чи кардіохірургом, то повинен пройти ще й спеціалізацію.

Медична освіта має три рівні: додипломна, яка забезпечує широкі базові знання, післядипломна - дає базові знання за обраним фахом, і завершальний її етап - вузька спеціалізація. Саме вона, на жаль, недоступна для багатьох випускників-бюджетників.

Це перша несправедливість, яка стоїть на шляху до професії. Друга - коли заявляють, що студент, який навчався на бюджеті, мусить повернути борг - відпрацювати там, куди його пошле держава.

Це -не демократично. Абітурієнта зарахували на навчання за кошти бюджету передусім тому, що він показав кращі знання. За які його потім покарають: скажуть, забудь про свої плани, збирайся і їдь із міста, де вчився й мріяв продовжити освіту.

Як це робиться у цивілізованому світі? Ми вивчили досвід семи країн і побачили, що найближчий до наших реалій - польський.

Там студенти, так само, як і в нас, упродовж шести років вивчають загальні дисципліни. Після отримання диплому вони складають державний лікарський іспит. Це відбувається у місті Лодзь, де міститься єдиний на всю Польщу Центр державних іспитів.

Майбутня кар'єра випускника вишу залежить виключно від того, які знання він показав і скільки балів набрав. Якщо бал високий - випускник має право вибрати престижну спеціальність, ту, яку хоче. У Польщі теж навчаються як за бюджетні кошти, так і за контрактом. У післядипломний період - усі мають однакові права.

А в нас правила, за якими студент навчався в медуніверситеті, автоматично переносяться на післядипломну освіту. Хоча про це в жодній угоді не написано! Якщо контрактник старанно вчився і показав високий рівень знань, чому він повинен платити ще й за навчання в інтернатурі? Тим часом серед бюджетників - не секрет - є такі, котрі раді трійкам на іспиті, але вони мають право іти в інтернатуру на безоплатній основі. Чому так? Студент закінчив навчання, отримав диплом, а на новому етапі - мають бути нові правила.

У Польщі все це вирішується просто: складають іспит, отримують результат і дивляться, на що можна розраховувати. Кожна спеціальність має свій рейтинг. Хочеш бути кардіохірургом - будь ласка, але для цього потрібно набрати, наприклад, не менше 1000 балів. Усі, хто подав заяву на цю спеціальність, беруть участь у своєрідному конкурсі - перемагає той, хто набирає найбільше балів.

- Максимальна кількість балів - зрозуміло. А якщо - мінімальна?

- Той, хто набрав менше 56% правильних відповідей, сходить із дистанції. Ми цікавилися в колег, що такий випускник робитиме далі. Відповідь приголомшлива: "До склєпу! Тобто хай іде в лавку (польською - склєп) торгувати, якщо нічого не навчився в медуніверситеті. Через півроку він знову може складати іспит, якщо невдало - спробу може повторювати скільки завгодно".

- А де він працюватиме? Візьмуть яким-небудь помічником лікаря? Все ж таки диплом отримав.

- Жодних компромісів, коли йдеться про здоров'я людей. Тільки "до склєпу"! Якщо ж нарешті він складе іспит, набравши мінімальну кількість балів, може піти лікарем загальної практики. Обрати престижнішу професію з такими знаннями він не має шансів.

Той, хто успішно склав іспит, іде в резидентуру, в цей час держава платить йому зарплату. Є ще волонтеріат - навчання за власні кошти. Це можливість для тих, хто хоче отримати другу спеціальність.

- Скільки триває резидентура?

- У Європі термін дуже різниться. В Польщі, в Австрії - близько 6 років. У Німеччині найдовше - після 6 років навчання в університеті ще плюс 12 років резидентури, залежно від спеціальності.

- Щоб стати лікарем, потрібно вчитися 18 років?!

- Такі правила.

У нас добре поставлена додипломна освіта - не гірше, ніж у Європі. Я твердо в цьому переконаний. Але зовсім погано організована післядипломна, тому що інтернатура (чи резидентура) не може тривати менше 6 років. Тоді й формується особистість лікаря, який отримав базові знання в університеті, а практичні - повинен здобути в резидентурі. Але на це потрібен час.

Доки ми цього не зрозуміємо і не змінимо систему, з нашими лікарями ніхто у світі не рахуватиметься. В українських медуніверситетах навчається багато іноземців, однак післядипломну освіту вони здобувають в інших країнах.

У нас післядипломну освіту можна отримати в академіях, що розміщуються в Києві, Харкові та Запоріжжі. А в Польщі є один-єдиний центр післядипломної освіти - у Варшаві. Ми там теж були, ознайомлювалися з його діяльністю.

У Польщі післядипломна освіта складається з кількох етапів, що їх майбутні фахівці відпрацьовують у різних лікувальних закладах. Там кожна лікарня акредитована на проходженнях певних циклів, резиденти проходять навчання по всій країні, - їх намагаються направляти туди, де справу поставлено найкраще.

В нас уся інтернатура може пройти на базі однієї лікарні. На жаль, це не обов'язково буде найкращий медичний заклад.

- Чому в Україні не можна організувати післядипломну освіту за тими ж правилами, що в Європі?

- На всі запитання одна відповідь - немає коштів. Насправді ж причина відома - дуже важко відмовитися від корупційних схем.

Під корупцією слід розуміти не лише хабарі, вона має багато різних проявів. Як сприйматиме запровадження європейських норм високопоставлений чиновник, чия дитина закінчує медуніверситет? Сьогодні у нього все домовлено, заплановано на роки наперед. А за новими правилами може статися так, що його дитина не зуміє показати високий рівень знань. Що як їй скажуть "до склєпу!". А як же престижна спеціальність і місце в лікарні, про яке вже домовилися?!.

Тому не роками, а десятиліттями у нас правила не змінюються. А Грузія змінила і, доки ми топчемося на місці, впевнено йде вперед. Ми, звісно, чули, що в цій країні вдалося подолати корупцію, однак побачене нас вразило. Кажуть, там легко все робити, бо країна маленька, населення всього
4 млн. Але ж і ресурси Грузія має значно менші, ніж Україна.

У Грузії криза сягнула дна - охорона здоров'я повністю розвалилася, кажуть, ніде було зробити операцію з видалення апендикса. Медичні заклади закривали, приміщення продавали, навіть Тбіліський університет постраждав - приватизували його гуртожиток. І як вони вийшли з кризи? Запровадили страхову медицину. Держава страхує гарантований мінімум надання медичної допомоги всім громадянам без винятку.

- Це можна порівняти з невідкладною допомогою?

- Так. Наприклад, що стосується хірургічного профілю - це апендицит, защемлена грижа, кишкова непрохідність, травми, переломи тощо. Терапевтичні патології - інфаркт міокарда, інсульт і т.д. Коли людина в такому стані потрапляє в лікарню, вона буде забезпечена усім необхідним у рамках визначеного мінімуму. Якщо пацієнт хоче провести планові обстеження і лікування, то повинен придбати додатковий поліс за власні кошти або за рахунок працедавця.

Держава взяла на себе виконання цільових програм - це передусім туберкульоз, ВІЛ/СНІД, онкологія, психіатрія і т.д. Їх окремо фінансують із бюджету, це не має стосунку до страхової медицини.

У нас знаходять мільйон причин, чому не можна запроваджувати страхову медицину. А в Грузії це зробили. І в системі охорони здоров'я запрацював ринковий механізм. Лікар отримує зарплатню, що має еквівалент 400-500 дол. У лікарнях, де працює страхова медицина, директор може встановити своєму лікарю будь-яку, правильну на його думку, зарплату - хоч тисячу, хоч 3 тис. дол.

- Лікарня - приватна?

- Це може бути і в державній лікарні. Не має значення, адже кошти в медичний заклад надходять за рахунок страхової медицини. За хорошим лікарем підуть і пацієнти, а разом із ними - гроші від страхової медицини.

- Як у Грузії організована післядипломна освіта?

- В них було дуже багато медичних навчальних закладів - казали, близько 80. Тепер їх удесятеро менше. Післядипломну освіту підвели під європейські стандарти, проводять державний іспит, за результатами якого і вибирається спеціальність. Оскільки державі бракує коштів, уся післядипломна освіта проводиться за рахунок того, хто навчається. Держава не може це фінансувати.

-Скільки триває процес?

- Шість років.

- Леоніде Якимовичу, а ви не боїтеся, що після того, як запропонуєте перевести післядипломну освіту на європейські стандарти, вас звинуватять у всіх гріхах, нагадавши про економічну кризу, війну на Донбасі, інфляцію і т.д.?

-А хіба колись було таке, щоб грошей на освіту й медицину вистачало? Навіть тоді, коли економіка перебувала на підйомі і на Донбасі було мирне життя.

- Не зрадіють нововведенням і батьки. Вони 6 років забезпечували своїй дитині навчання в університеті, сподівалися, що незабаром студент почне сам заробляти, аж тут новина - ще 6 років доведеться годувати.

- А якої думки про це хворі? В кого вони хочуть лікуватися - у висококваліфікованого спеціаліста чи згодні на експерименти з учорашніми студентами?

У нас де-факто і де-юре інтернатура є - і бюджетна, і контрактна. Але вона потребує змін. Її можна назвати резидентурою - як у Європі, а головне - організувати післядипломну освіту по-новому.

І бюджетна, і контрактна інтернатура має розпочинатися з іспиту, який випускники складатимуть після отримання університетського диплома. Для цього нам навіть не потрібно створювати нову структуру, все у нас є. Система "Крок-2" - абсолютно для цього підходить.

Щороку в Україні випускається близько 7 тис. бюджетників і контрактників. Необхідно створити державний реєстр вакансій і напередодні випуску визначитися, котрі з них слід заповнити найближчим часом, а що почекає.

Сьогодні охороні здоров'я вкрай потрібні не лише лікарі загальної практики, де є постійний дефіцит кадрів, а й військові лікарі, фахівці екстреної медицини тощо. Хто з випускників краще склав іспит - обирає престижніші спеціальності, хто не показав хороших знань - іде на первинний рівень медичної допомоги. При цьому кожен має право добиватися свого - через певний період може перескласти іспит і перейти на ту спеціальність, про яку мріє.

А куди потрапить резидент: на бюджет чи на контракт? Склав відмінно - йдеш на бюджет, маєш гірший результат - на контракт. Щоб заповнити вакансії сімейних лікарів, варто заохочувати випускників, приміром збільшити кількість бюджетних місць в інтернатурі.

Важливо й те, що резидент обирає своє майбутнє сам, -ніхто його не примушує йти на ту чи іншу спеціальність.

Він може обрати не тільки спеціальність, а й регіон, лікувальний заклад, який йому більше подобається. Умова єдина - все на конкурсній основі. Виграє той, хто має міцні знання.

- Чи можна буде приїхати, скажімо, з Харкова або Донецька до Тернополя, де є свій медуніверситет і свої випускники?

- А чому ні? Якщо реєстр вакансій загальнодержавний, хай вибирає, подає документи і бере участь у конкурсі. Навіть якщо на те місце у тій лікарні, що його цікавить, подало документи 20 випускників, усе одно варто пробувати - переможе той, хто краще складе іспити. Коли ж результати середні чи низькі - подавай документи на іншу вакансію.

- У керівника резидентури є 3-4 підопічних, а на роботу він може взяти лише одного.

-Це одна з найболючіших проблем. Якщо місце вакантне сьогодні, це зовсім не означає, що воно таким буде тоді, коли інтерн закінчить навчання. Поляки пішли на те, щоб після резидентури фахівець сам шукав собі робоче місце.

Нам необхідно запроваджувати страхову медицину - на ній зав'язані всі реформи - і в післядипломній освіті, і в практичній медицині."

Ті, хто бодай краєм ока дивився телесеріал про інтернів і добре знає систему зсередини, кажуть, що сценарій писано з натури. Керівник для інтерна - і цар, і бог, і воєначальник. Недарма ж у медичних колах інтернів називають рабами лікарні. Історичний досвід свідчить, що раби не здатні на продуктивну працю. Можливо, реформи, які назрівають у післядипломній освіті, нарешті скасують рабство в медицині.