Медична реформа по-українському: якщо немає грошей — матимемо зиск

Нещодавно в одній з дискусій у Фейсбуку хтось з волонтерів, які активно співпрацюють з 3, повідомив, що 80% свого часу міністерство витрачає на "адвокацію реформ".

Схоже, це справді так, тільки з одним уточненням. В інформаційному потоці, який продукують у будівлі в Маріїнському парку, переважає "чорний піар" щодо нинішньої системи охорони здоров'я - напіврозваленої, неефективної, яка потребує невідкладних змін. Однак у тому, що так далі жити й лікуватися не можна, країну переконувати вже не потрібно. Вона давно живе в нетерплячому очікуванні, коли нова команда МОЗ почне реалізовувати свій реформаторський запал. Законопроект "Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг і лікарських засобів" мав цей процес започаткувати.

Перше, що при знайомстві з документом впадає в око, - відсутність у ньому давно вже очікуваної в Україні страхової медицини. Хоча саме слово "страхування" згадується на 16 сторінках документа разів сто. "Ми пропонуємо "британську" модель, яку часто називають "бюджетною", хоча її в науці вважають одним з видів солідарного страхування", - заявив заступник міністра охорони здоров'я Павло Ковтонюк. Його логіка зводиться до того, що, збираючи кошти в бюджет з загальних податків і спрямовуючи їх на лікування своїх громадян через NHS (National Health Service), англійська влада "застрахувала їх не гірше, ніж страхова медицина німців чи американців". Та тільки є обставина, яка цю логіку розбиває. Частка держави в охороні здоров'я Великої Британії сягає 90% і становить 9,4% ВВП. Якщо розділити на всіх англійців, вийде понад 3,5 тис. дол. на людину. В Україні ж держава покриває лише половину (48,5%) усіх витрат на медицину, що становить 3,3% від ВВП. Це менш ніж 100 дол. на людину.

Отже, залучення додаткових коштів у галузь через механізм обов'язкового медичного страхування реформатори не передбачили. То яким же чином планується покрити велетенську фінансову діру, яка, за великим рахунком, і спричинила колапс нинішньої системи охорони здоров'я України? У фінансово-економічному обґрунтуванні документа чіткої відповіді на це запитання немає. Натомість перелічуються нові механізми фінансування галузі, запропоновані законопроектом:

- перехід на закупівлю медичних послуг через єдиного національного замовника;

- запровадження з 2018 р. можливості офіційної спільної оплати послуг вторинної (спеціалізованої) і третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги;

- запровадження державного гарантованого пакета медичних послуг і лікарських засобів.

По суті, до цих трьох новацій і зводиться вся реформа. Що ж такого революційного вони несуть?

Передбачене законопроектом створення центрального органу виконавчої влади, який "реалізує державну політику у сфері надання медпослуг і лікарських засобів", викликало дуже гостру критику опонентів МОЗ. За Національною службою здоров'я, як поки що неформально називають цей орган, пропонується закріпити чималі повноваження. Крім виконання ролі страховика, вона аналізуватиме й прогнозуватиме потреби населення в медпослугах і лікарських засобах; виконуватиме функції їх єдиного національного замовника; моніторитиме умови, результати й строки надання медпослуг; укладатиме, змінюватиме і припинятиме договори про медичне обслуговування населення і про реімбурсацію.

Крім того, службу хочуть наділити вагомими контрольними функціями, доручивши їй стежити за цільовим і ефективним використанням коштів у рамках бюджетних програм, а також за дотриманням лікарями й медзакладами договорів про медичне обслуговування населення. Якщо до цього всього додати можливість одержання й опрацювання інформації про застрахованих осіб (у тому числі про стан здоров'я, діагноз, результати медобстеження), то виникає ймовірність створення такого собі фінансово-бюрократичного монстра з практично необмеженими можливостями. До того ж важко відскіпатися від запитання: а чим же тоді займатиметься Міністерство охорони здоров'я?

"Я не бачу, чим він у принципі відрізнятиметься від Міністерства охорони здоров'я. Точно такий самий орган влади, такі самі чиновники. Ми тільки несемо додаткові витрати на забезпечення його кадрами, приміщенням, автомобілями і т.п.", - переконаний експерт Інституту соціально-економічних досліджень Ігор Яковенко. На його думку, для виконання функцій страховика і розпорядника коштів, які йтимуть на медобслуговування, досить створити підрозділ у складі міністерства. Можливо, й з особливим статусом. Сумнівається в доцільності створення такого органу й Головне науково-експертне управління Верховної Ради України. Вказавши на хибність практики, коли в законі визначаються повноваження неіснуючого органу виконавчої влади, парламентські юристи констатували відсутність правових передумов для його формування.

У МОЗ обґрунтовують необхідність створення цього органу зі спеціальним статусом тим, що в задуманій моделі фінансування охорони здоров'я не обійтися без національного агентства-замовника. За словами Павла Ковтонюка, фактично воно виконуватиме функцію оператора і, на відміну від приватних страхових компаній або страхового фонду, "не триматиме в руках грошей". "Такий собі медичний процесинг. На відміну від приватних страховиків, у нього немає фінансового стимулу відмовляти людям. На відміну від фонду, він набагато більше підконтрольний і підзвітний", - вважає заступник міністра.

Однак у цієї точки зору чимало опонентів, упевнених у тому, що білінг (систему розрахунків з клієнтами за надані послуги та продані товари) і контроль над ним не можна поєднувати в одній функціональній одиниці. Це великий ризик, у бізнесі такі системи нежиттєспроможні. Якщо плата за медпослуги і препарати йтиме з казначейського рахунка, то навіщо тоді потрібен оператор? Казначейство, яке оплачує рахунки, виставлені в рамках закону, не потребує посередників. Щоправда, ініціатори цієї законотворчої знахідки тут теж посилаються на британську модель медицини з її NHS. Але там це аж ніяк не страхова компанія, а швидше консолідатор і синхронізатор чотирьох державних медичних систем - Англії, Північної Ірландії, Шотландії та Вельсу. Не віриться, що ті, хто просуває ідею створення нового спецоргану у вітчизняній системі охорони здоров'я, розглядають його як точку доступу до великих фінансових потоків. Тим часом колосальні корупційні ризики, які спричиняє втілення цієї ідеї, не здатна побачити лише безнадійно наївна людина.

Другою новелою у механізмі фінансування системи охорони здоров'я є т.зв. спільна оплата. Передбачається, що держава повністю бере на себе фінансування послуг і лікарських засобів на первинному рівні (на рівні сімейного лікаря, терапевта і педіатра), екстрену й паліативну допомогу. Усе інше - послуги на вторинному й третинному рівнях медобслуговування - оплачують спільно пацієнт і держава. У яких пропорціях - у законопроекті не зазначено. Але у своїх коментарях МОЗ переконує, що хворий доплачуватиме набагато менше від тих сум, з якими йому доводиться розставатися зараз і які йдуть у кишеню лікаря повз касу. Згідно з розрахунками авторів законопроекту, частина офіційної спільної оплати до 2021 р. досягне 13,3% від загального обсягу витрат у сфері охорони здоров'я. Цим вони вирішили обмежитися і не стали забивати людям голови зайвими цифрами й формулами. Навіщо воно їм? Повірять на слово!

Ну й третій стовп, на який спирається реформа, - це державний гарантований пакет медпослуг і препаратів, оплата яких повністю або частково здійснюється з бюджету. Цю новацію також описано в законопроекті тільки в загальних рисах. Сказано лише, що перелік конкретних видів медпослуг і лікарських засобів, оплату яких держава гарантує повністю або частково, визначається в деталізованому описі. Його щороку повинен розробляти той самий орган зі спеціальним статусом, створення якого передбачено законопроектом, і затверджувати Кабінет міністрів. Теж щороку. Багато експертів стверджують, що з формування цього переліку, за ідеєю, має розпочинатися реформування медицини. Рекомендують з цього починати реформи в країнах з низьким і середнім рівнем доходів і представники Світового банку. Можливо, автори української моделі медреформи під переліком гарантованих державою медпослуг мають на увазі щось інше, але в усьому світі для розрахунків фактичних витрат на лікування хворого використовують систему класифікації пацієнтів DRG. Її впровадження - найбільш реальний шлях до вирішення завдання оперативно мобілізувати ресурси в умовах обмеженого бюджету і максимально ефективно їх розподілити. Але цьому мають передувати ґрунтовні розрахунки, побудовані на детальній фінансово-економічній інформації, науково обґрунтованих нормативах, безлічі статистичних даних, моделюванні, прогнозуванні.

З усім цим, вочевидь, у нинішньої МОЗівської команди складається не дуже. Фінансово-економічне обґрунтування законопроекту дає досить умовне розуміння того, яким чином досягатимуться поставлені цілі - "підвищення якості й доступності медичної допомоги, а також посилення фінансової захищеності громадян у випадку хвороби за рахунок зменшення частини неформальних приватних платежів за медичні послуги". У документі спрогнозовано поступове збільшення загальних витрат на охорону здоров'я зі 180 млрд 269 тис. грн у 2017 р. до 334 млрд 185 тис. грн у 2021-му. Однією з ключових "фішок" у своїх прогнозах реформатори вважають скорочення в цих витратах тієї частини, яку становлять неформальні платежі, тобто не враховані державою "благодійні внески", "подяки" і просто хабарі. Очікується, що до 2021 р. їхній рівень знизиться з нинішніх 51,2% до 26,2.

Звідки ж візьмуться кошти, за рахунок яких планується не тільки компенсувати цю "втрату", а й збільшити більш ніж на 80% загальне фінансове забезпечення сфери медичних послуг? Розрахунки зроблено, сказано в документі, на основі припущення, що "фінансування охорони здоров'я з держбюджету шляхом закупівлі послуг через єдиного національного замовника буде збільшено впродовж 2018-2020 рр. з 2,4% ВВП до 3,8% ВВП". Це припущення ґрунтується у свою чергу на ще одному - у цей час, розраховують автори законопроекту, очікується стабільне зростання ВВП України в середньому на 3,27% на рік. Чи не надто слабкий фундамент для такої масивної будівлі?

Як правило, очікувана тривалість життя зростає в міру збільшення витрат на охорону здоров'я на душу населення. При показникові загальних витрат на медицину (на душу населення) 100-500 дол., середня тривалість життя становить 47-67 років. При збільшенні витрат до 1 тис. дол. - до 70-75, у проміжку 1-3 тис. дол. - 75-80. Важко сказати, який курс гривні буде у 2021 р., але 3490 грн, яким, за прогнозами реформаторів, дорівнюватиме на той час страховий внесок на одну людину, явно не виходить за рамки 200 дол. То чого прагнемо?

Відсутність якоїсь виразної математичної моделі, обґрунтувань, розрахунків і прогнозних результатів в одному з ключових реформаторських законопроектів відкрила сумну, якщо не сказати трагічну, обставину. Команда МОЗ, як і владна команда в цілому, не має системного, комплексного бачення медичної реформи. У керівництва країни повністю відсутнє розуміння того, що охорона здоров'я - настільки соціально значима й специфічна галузь, що її реформування не може бути завданням невеликої групи людей, які не мають досвіду управління складними системами хоча б регіонального рівня і професійно недостатньо компетентні. До розробки плану реформ мають бути залучені Міністерство фінансів, Міністерство економіки, Міністерство соціальної політики, Міністерство регіонального розвитку, безліч інших державних інституцій, наукових установ, професійних об'єднань і громадських організацій. Це має стати проектом загальнонаціонального масштабу.

Заволодівши монополією на єдино правильну думку про те, як треба реформувати українську медицину, команда Уляни Супрун домоглася того, що в реформи сьогодні немає опонентів. А є лікарі-хабарники, яких відривають від годівниці, журналісти й громадські діячі, які продалися медичній і фармацевтичній мафії, а також пересічні громадяни, неспроможні в силу низького інтелектуального рівня оцінити прогресивність запропонованих новацій. Основний наголос у своїй діяльності команда Мінздоров'я робить на комунікаційних схемах, звертає увагу заступник декана факультету правових наук Києво-Могилянської академії Зоряна Черненко, яка покинула нещодавно посаду головного експерта медичної групи Реанімаційного пакета реформ. "Специфіка роботи нинішнього керівництва МОЗ являє собою для фахівців з комунікацій шикарний кейс, на підставі якого можна написати кілька докторських дисертацій. Що показує соціологія? Те, що народ ось уже 25 років хоче страхову медицину. Чому? Незрозуміло. Але хоче. Чудово! Називаємо нашу модель державним страхуванням і купаємося в оплесках, - коментує те, що відбувається, З.Черненко. - Захотіли запровадити механізм договорів між медиками і пацієнтами. Я попереджала про нежиттєспроможність цієї ідеї, пацієнтів не змусиш укладати договори. Ну, тоді ми договором назвемо реєстраційну картку, знайшли вихід натхненники реформи".

Нині все виглядає так, ніби влада, відгукуючись на сподівання людей, які хочуть змін, робить реальні кроки для реформування прогнилої системи охорони здоров'я. Але якщо законопроект набере чинності в тому вигляді, в якому він існує на сьогодні, то через два роки, точно до виборів, почнуть даватися взнаки такі наслідки цього "реформаторського кроку", що про електоральні успіхи чинна влада може й не мріяти, вважає Зоряна Черненко. Навіть якщо керівництво Мінздоров'я всі 100% свого робочого часу витрачатиме на флешмоби на підтримку реформи, виготовлення інфографіки та слайдів, які роз'яснюють її суть, і розвіювання міфів навколо впроваджуваних новацій. Утім, є підозри, що на той час нинішня керівниця МОЗ буде вже за межами нашої Батьківщини. Згідно з нашим законодавством, особам, які отримали українське громадянство, дається два роки на те, щоб відмовитися від громадянства країни, з якої вони прибули. Цей строк минає для Уляни Супрун 5 липня. Чи не тому так поспішають на Банковій ухвалити закон, яким, по суті, створюється тендерна медична палата - орган, який концентрує у своїх руках значний обсяг бюджетних коштів? До цього, схоже, поки що й зводяться плани української влади з реформування вітчизняної охорони здоров'я.