Від стін до якості: початок довгого шляху

Українцю, народженому 24 серпня 1991 року, статистична наука прогнозувала прожити щасливі 69,3 року. Нашому співвітчизнику, який народиться 24 серпня 2020-го, прогнозують близько 72 років життя. За майже 30 років нашої незалежності ми відвоювали у природи та інших обставин три роки життя. 

Звісно, середня тривалість життя — суха статистика, в якої часто мало спільного з реальним життям. Однак це зручний показник, що застосовується для порівняння з іншими країнами.

Так, Росія, де очікувана тривалість життя 1991 року була нижчою від української (68,5 років), у 2020-му нас наздогнала і тепер її показник — 72 роки. У Білорусі — 70 і 74 роки відповідно, у Польщі — 70,5 і 78, у Великій Британії — 76 та 81 рік відповідно. 

Коли ми зійшли з орбіти комунізму, практично у всіх країн Варшавського договору ситуація з тривалістю життя була приблизно однаковою. Тільки хтось спромігся рушити вперед, а інші (особливо пострадянські) країни продовжували тупцювати внизу турнірної таблиці. Відтак, у середньому, житель Польщі проживе на шість років більше. А британець — взагалі, майже на десять років більше, ніж ми.

На показник середньої тривалості життя дуже впливає дитяча смертність. Це ще один показник, який широко застосовують для оцінки роботи системи охорони здоров’я в різних країнах.

У 1991 році на тисячу новонароджених українців припадало 13,9 випадку смерті дітей віком до п’яти років. На 2017 рік таких випадків було близько восьми на тисячу новонароджених. Ми навчилися рятувати на шість новонароджених більше, ніж робили це в 1990-х. Ситуація в інших країнах примушує нас задуматися. У Польщі на тисячу живонароджених помирає в середньому 4,4 дитини, в Росії — 6,8, а в Японії, наприклад, — тільки дві. Судячи з цих результатів, нашій медицині є куди рухатись. 

Від чого ми помираємо?

Станом на 1991 рік, близько 52% смертей були спричинені серцево-судинними захворюваннями. На другому та третьому місцях розташувалися онкологічні захворювання та нещасні випадки (включно з травмами) — 15,7 та 9,1% відповідно. На 2018 рік ситуація трохи змінилася: серцево-судинні захворювання спричиняли вже 67% усіх смертей. Ще 13% смертей спричиняли онкологічні захворювання. Третє місце також залишилося незмінним: нещасні випадки, або ж «зовнішні причини смерті», — близько 5%. 

Вражаюче, але за всі роки незалежності структура основних причин смерті не змінилася. У Великій Британії за цей самий період, наприклад, на друге місце серед причин смерті вийшли деменція та хвороба Альцгеймера, яку з усіх причин смерті можна вважати найбільш наближеною до поняття «смерть від старості». Що важливо, в жінок ця причина стала викликати найбільше смертей з-поміж інших. «Зовнішні причини смерті» у топ-5 Великої Британії не значаться, як у чоловіків, так і в жінок. Чи зможуть українці, народжені у 2020 році, померти від старості у 81?

На дані статистики причин смерті варто подивитися прискіпливіше. Найгірші цифри у статистиці померлих — це ті, що обліковують смерті, яких можна було уникнути. Щороку в Україні тоне понад 1500 людей: ця цифра співмірна з населенням середньостатистичного села в Україні. У 2018 році загинули 800 пішоходів. Ще близько 2000 людей загинули в ДТП. Внаслідок пожеж цього року загинуло 1200 осіб, від випадкового отруєння та дії алкоголю — 3000. 6000 людей наклали на себе руки. 1500 було вбито. До речі, внаслідок воєнних дій у 2018 році Україна втратила 144 своїх захисники.

Більшості цих смертей можна було уникнути. В часи, коли передові європейські міста оголошують стратегію нульової смертності на дорогах, у нас щороку гине невелике місто. Чи може цьому зарадити медицина? Навряд. Але цьому може зарадити держава, яка вкладає понад 100 млрд грн у «дороги — злітні смуги» без відбійників та «кишень», не піклуючись про безпеку руху цими дорогами. А ще — цьому можуть зарадити самі люди, просто цінуючи й поважаючи своє життя та життя інших людей. Чи здатен українець, народжений у 2020-му, навчитися поважати своє життя та життя інших?

Де ми лікуємося?

Суть радянської системи охорони здоров’я добре пояснюється семантикою слова «лікарня». Російською «больница» вказує на місце, де перебувають хворі, а українською «лікарня» — місце, де лікують. У спадок ми отримали саме «больницы» — гігантських розмірів систему охорони здоров’я імені Семашка. Свого часу (у 1950-х) вона вирішувала питання доступу до медичної допомоги. Варто сказати, що з цим завданням система впоралася: в кожному райцентрі, а інколи навіть у селах та селищах з’явилися лікарні. Та чи спроможна ця система надати допомогу у XXI столітті?

У 1991 році, на час проголошення Незалежності, в Україні було близько 3900 закладів охорони здоров’я, в яких сумарно налічувалося 700 тис. лікарняних ліжок — це близько 135 ліжок на 10 тис. населення. У 2017 році лікарень залишилося 1700 (без урахування відповідних закладів у Криму та ОРДЛО), і в них налічується 309 тис. ліжок (73 ліжка — на 10 тис. населення). 

Складається парадоксальна, на перший погляд, ситуація: кількість ліжок зменшується, а середня тривалість життя зростає. Виявляється, стіни не лікують?

Ні, стіни не лікують. У Великій Британії з населенням 66,5 мільйона людей станом на вересень 2019-го, за даними NHS, налічувалося всього близько 1250 лікарень (включно з приватними). На цю кількість лікарень припадала 141 тис. лікарняних ліжок (без приватних). Якщо цей показник унормувати на кількість населення, то на 10 тис. британців припадає 21,2 лікарняного ліжка. Проти 73 ліжок в Україні. Логічно зробити висновок — лікують не стіни та лікарні, а люди і технології.

Лікарі

За даними Держстату, 1991 року в Україні було 230 тис. лікарів і 607 тис. середнього медичного персоналу. В перерахунку на 10 тис. населення — 44,4 та 119,4 відповідно. На 2017 рік статистика фіксує 186 тис. лікарів (без урахування лікарів Криму та ОРДЛО) і 360 тис. середнього медперсоналу. Що цікаво, кількість лікарів на 10 тис. населення впродовж усього часу незалежності залишалася практично незмінною і 2017 року становила 44,1. Однак із середнім медперсоналом ситуація інакша: у 2017 році на 10 тис. населення припадало тільки 85,4 працівника середньої медичної ланки.

У Великій Британії станом на 2019 рік у державній медичній сфері, за даними NHS, працювало близько 150 тис. лікарів і 330 тис. медсестер — усього 23 лікарі на 10 тис. населення і 50 осіб середнього медперсоналу на 10 тис. британців. Можливо, річ не в кількості, а в якості?

Освіта

Стабільна кількість лікарів в Україні підтримувалася не шляхом суворого відбору та ретельної підготовки, а простою масовістю та доступністю медичної освіти для всіх. І річ тут не в платі за навчання, а в порозі прохідного бала. З 2008 року в Україні діє ЗНО для вступу в університети, відтак здавалося, що корупцію подолано.

Так, подолано. Але це тільки половина справи. Така велика система охорони здоров’я потребує кадрів, як повітря. Тому ліцензію (кількість абітурієнтів, яких вищий навчальний заклад може прийняти) на навчання медичних спеціальностей не знижували, а, навпаки, розширювали. Це призвело до того, що в один період часу можна було навчатися на платній формі навчання в медичному університеті з мінімальними балами ЗНО. Що не стимулює заклади освіти працювати ефективніше.

Стан справ змінився, нині діє обмеження на мінімальну кількість балів, які може набрати абітурієнт для вступу на лікарські спеціальності. Однак відчути його ефект ми зможемо у кращому разі через 5–7 років, після того, як майбутні лікарі закінчать університети і почнуть працювати в закладах охорони здоров’я. Якщо, звісно, батьки декого з них ще до початку навчання не привчать вирішувати проблеми хабарями.

Ситуація з самим навчанням лікарів теж потребує постійних покращень. Із матеріальною базою 80–90-х років минулого століття важко встигати за прогресом.

Відповідь на питання, яких ми лікарів готуємо, демонструє нам катастрофічну картину. Стати хірургом чи акушером-гінекологом завжди вважалося престижною й вигідною справою. Зараз ми маємо ситуацію, коли в Україні удвічі більше акушеров-гінекологів, ніж у Британії. 

Навіть після закінчення и навчання та отримання сертифікату лікаря-спеціаліста проблеми насправді тільки починаються.

Зарплата

У розмові з будь-яким медпрацівником найболючіша тема — зарплата. Прив’язка зарплати всіх медиків країни до тарифної сітки докорінно знищила будь-яку систему мотивації та зростання. Важко щось вимагати від людини, котра отримує заледве 200 доларів у перерахунку — менше, ніж касир у супермаркеті.

Але нужденність породжує шляхи виходу, якими для лікарів стали добровільні, і не тільки, «подяки» від пацієнтів, пропозиції фармацевтичних представників, від яких «неможливо відмовитися», а десь і просто відверта корупція на медичних закупівлях.

Коли людину поставлено на межу виживання, визначальною в її діях лишається тільки внутрішня система цінностей. Відсутність її в декого чудово проілюстрував випадок із черговим «світилом медицини» та «лікарем від Бога» паном Котенком, який вимагав за операцію 40 тис. дол. Космічні гроші не тільки для України, а й для більшості країн цивілізованого світу. До речі, дефіцит якості на ринку такий виражений, що наразі йому вдалося уникнути кримінальної відповідальності і він продовжує працювати хірургом, однак уже в одній із приватних клінік м. Києва.

Ще одним наслідком нужденності стала феодалізація медицини. Цілі заклади перетворилися на феодальні князівства окремих представників «медичної еліти». Коли доходи лікаря залежать не від офіційної зарплати, а від внутрішніх порядків і ставлення прямого начальства, то смішно сподіватися, що хтось вимагатиме справедливості та порядку. Не всім лікарям вистачить місця у приватних лікарнях. То, можливо, річ у грошах?

Згідно з даними офіційної статистики, середня зарплата медичного персоналу в січні 2020 року становила 7300 грн, а в червні 2020-го — 8850 грн. Пандемія справді збагатила українських медиків — аж на 1500 грн на місяць. То скільки ж ми повинні платити лікарям, щоб мати надію дочекатися якісної допомоги?

Згідно з дослідженням заробітної платні лікарів у всьому світі, в країнах із рівнем розвитку економіки, схожим на український, лікарям на рік у середньому платять еквівалент п’яти ВВП на душу населення. Отже, лікар у країні з ВВП 3–5 тис. дол. на душу населення отримує в середньому 1500 дол. на місяць. Та чи річ тільки в грошах?

Досвід наших сусідів по колишньому Варшавському блоку свідчить, що неформальні доходи лікарів продовжують зберігатися зі зростанням зарплати і нікуди не зникають. Однак із прогресом ситуації в галузі та економіці, зміною поколінь і деонтологічних підходів загалом таке явище поступово маргіналізується і з часом зникає.

То, можливо, лікують час і гроші?

Рахунок за здоров’я

Всесвітня організація охорони здоров’я моніторить витрати на охорону здоров’я, використовуючи цільове значення 5% від ВВП. У 2017 році в країнах ЄС загальні витрати на охорону здоров’я (державне фінансування, обов’язкове медичне страхування та приватні — out-of-pocket) в середньому становили 9,9% від ВВП (найбільше у Франції та Німеччині — 11,3%, найменше в Румунії — 5,2%). При цьому частка державних програм і обов’язкового медичного страхування становить 80%.

З 2017 року Україна визначила п’ятірку референтних країн для порівняння цін на лікарські засоби та медичні вироби: це Польща, Словаччина, Чехія, Латвія, Угорщина. Фінансування охорони здоров’я в цих країнах у відсотках до ВВП становить, відповідно, 6,5; 6,7; 7,2; 6,0 і 6,9%, а частка державних витрат — 70, 80, 82, 55 і 66%.

В Україні у 2019 році державне фінансування охорони здоров’я перебувало практично на рівні 1991 року: якщо 1991-го витрати на охорону здоров’я державного та місцевих бюджетів становили 3,3% ВВП, то 2019-го — 3,6%. Це нижче від референтного значення ВООЗ і втричі менше, ніж у середньому по ЄС. Правда, в окремі роки наприкінці 90-х — на початку 2000-х цей показник зростав до 6,7%, однак не був утриманий.

Загальні витрати (з урахуванням приватних витрат громадян) на охорону здоров’я в Україні порівнянні з середніми по ЄС та в референтних країнах і становлять 8,6% від ВВП. Тобто 58% усіх витрат на охорону здоров’я в Україні становлять приватні витрати домогосподарств.

За даними Світового банку, це один із найвищих показників у світі. На рівні з такими країнами, як Ірак, Єгипет, Киргизстан. Непрозора система неофіційних платежів за медичні послуги продовжує існувати в Україні впродовж усіх 29 років незалежності. За даними спільного дослідження Київської школи економіки та ВООЗ «Чи доступна охорона здоров’я в Україні», щонайменше 89% пацієнтів оплачували своє лікування (37% — у формі благодійних внесків, 25% — неформальних платежів медичному персоналу і лише 27% — за затвердженими цінами в касі лікарні).

Низька ефективність як державних, так і приватних витрат — одна з найбільших проблем української системи охорони здоров’я. Так, за даними дослідження «Ринок лікарських засобів з недостатньою доказовою базою», 2017 року 26% (або 14 млрд грн) витрат українців в аптеках пішли на лікарські засоби, які не мають належним чином доведеної ефективності. Це 15% усіх державних витрат на охорону здоров’я в Україні.

Тоді на що йдуть гроші платників податків?

Основна частина державних витрат іде на заробітну плату персоналу та підтримання інфраструктури лікарень. Державні витрати покривають лише 12% усього фармацевтичного ринку України. Україна має одну з найбільших і найменш ефективних мереж лікарень у Східній Європі з показниками 0,4 лікарні, 7,4 ліжка, 4,4 лікаря та 8,6 медсестри на тисячу населення.

Навіть невеликі державні витрати на лікарські засоби до 2015 року були неефективними й корумпованими. За даними Центру протидії корупції, закупівельні ціни МОЗ на лікарські засоби на окремих напрямах (наприклад, доросла та дитяча онкологія) були завищені на 30–50%. Економії вдалося досягти за рахунок організації закупівель через міжнародні організації у 2015–2018 роках і створення незалежного закупівельника ДП «Медичні закупівлі України». Хоча останнім часом ми бачимо намагання нового керівництва МОЗ повернутися до практики централізації закупівель, що суперечить концепції реформи охорони здоров’я та перетворює МОЗ з органу, який формує політику, на її безпосереднього виконавця.

Реформа охорони здоров’я

Реформа фінансування, що розпочалася 2017 року зі створенням НСЗУ, має виконати кілька завдань. Перше — спрямувати обмежену суму коштів, яку виділяє держава, на закупівлю пріоритетних послуг (що мають бути прив’язані до причин смертності), оскільки жодна країна у світі не може собі дозволити покривати всі послуги (від стоматології до оплати лікування всіх рідкісних хвороб). Друге — перерозподілити ресурси в системі так, щоб кошти спрямовувались у лікарні, в яких є можливість надавати якісну та вчасну медичну допомогу.

В основі реформи лежить принцип «гроші ходять за пацієнтом». Коли лікарі й лікарні отримуватимуть кошти за надану послугу, з’являться стимули до здорової конкуренції та підвищення якості послуг. Сьогодні вже можна бачити перші результати реформи на первинній ланці, де заробітна плата сімейного лікаря зросла з 7–8 тис. грн до 17–18 тис., а понад 30 мільйонів українців підписали декларації з сімейними лікарями. Другий, важливіший, етап реформи на госпітальному рівні розпочався лише у 2020-му, й говорити навіть про його проміжні результати поки що рано.

Попереду багато роботи — відповідь на питання, як ефективніше розподілити гроші, залишається відкритою. Оскільки держава лише частково пріоритезувала послуги, що закуповуються через запровадження гарантованого пакета медичної допомоги, адміністрованого НСЗУ. Але при цьому МОЗ, замість того, щоб виконувати функцію policy maker, займається операційною діяльністю, а саме — продовжує закуповувати лікарські засоби та виділяти кошти на медичну допомогу громадянам без будь-яких показників оцінки ефективності таких заходів і, по суті, частково дублюючи дії НСЗУ.

Аналогічно, особливо болюче стоїть питання оцінки якості медичної допомоги, оскільки в державному бюджеті на 2020 рік заплановано виділення через НСЗУ 19,1 млрд грн на покриття послуг для пацієнтів, що обслуговуються на первинній ланці надання медичної допомоги, а також 44,4 млрд — на вторинну ланку. При цьому держава не проводить оцінки ефективності таких витрат, яка має базуватися на моніторингу якісних і кількісних показників надання медичної допомоги, виконання медичних протоколів з фокусом на оцінці правильності використання лікарських засобів та медичних виробів, а також оцінці задоволення пацієнта наданими послугами.

Замість висновків

Майбутнє українця, народженого у 2020 році, — тільки в наших руках. Від того, як активно ми обстоюватимемо зміни в медицині, залежить, чи зможе він отримати якісну медичну допомогу в майбутньому. Навіть зміна нашої поведінки та ставлення до багатьох речей може врятувати його життя. Попереду — довгий шлях, але результат того вартий.

Для читачів ZN.UA наші автори простежили також шлях, пройдений країною за 29 років у:

• економіці - "Спадок і спадкоємці"(Сергій Кораблін);
• спорті - "Біг за інерцією"(Володимир Бородянський, Олександр Ларін, Ігор Левенштейн, Володимир Шумілін);
• промисловості - "Анатомія руйнування"(Юлія Самаєва);
• демографії - "Скільки нас і чому?"(Елла Лібанова);
• оборонній промисловості - "ОПК, який Україна втратила..."(Дмитро Медведєв);
• релігії - "Історія великого вибуху"(Катерина Щоткіна);
• освіті - "У режимі виживання" (Інна Совсун);
• АПК - "Україна аграрна: цифри як похідна політики" (Максим Мартинюк);
• дипломатії - "Обличчя і голос країни" (Татяна Силіна).