Сімейний лікар. Інструкція з експлуатації

Залишилося зовсім небагато часу до початку кардинального реформування первинного рівня медичної допомоги: з 1 липня сімейна медицина працюватиме в нових умовах.

У Міністерстві охорони здоров'я стверджують, що гроші підуть за пацієнтом - за кожного з них лікар отримає 210 грн. Але спочатку йому доведеться зібрати пакет документів, щоб відкрити т. зв. ФОП; визначитися з тим, яку дільницю обслуговуватиме; прикинути, скільки пацієнтів до нього звертатиметься; хто допомагатиме йому в роботі і як будуть вибудовуватися відносини з банком, податковою та іншими службами. І на цьому список не закінчується.

Пацієнти зможуть обирати сімейного лікаря незалежно від місця реєстрації, виключно за своїм бажанням. Зрозуміло, перш ніж укласти договір, слід подумати - кому з лікарів ви готові довірити здоров'я своє і своєї родини. Передбачається, що поміняти сімейного лікаря, якщо той з якоїсь причини не подобається, буде зовсім нескладно - пацієнт має повне право піти на прийом до іншого.

На сайті МОЗ можна ознайомитися з основними положеннями реформи, прочитати відповіді на запитання, які найчастіше ставлять лікарі і пацієнти. Керівництво МОЗ, судячи з виступів, переконане, що реформа первинного рівня медичної допомоги до запуску готова. Дату обіцяють не змінювати.

Але чи готові лікарі до роботи в нових умовах?

Що знають пацієнти про нововведення, які торкнуться кожної сім'ї? Як і де знайти хорошого лікаря, якщо в найближчих амбулаторіях не вистачає фахівців?

Чи не доведеться платити за кожне направлення на консультацію, обстеження і лікування на вторинному рівні? Як зміняться фінансові відносини між пацієнтом і сімейним лікарем, коли лікар стане підприємцем?

Перше липня не за горами - саме час шукати відповіді на запитання, що турбують і лікарів, і пацієнтів. Для початку спробуємо розібратись у тому, як працюють сімейні лікарі сьогодні, за старими правилами, і чи готові вони до переходу на нові.

Судячи з реакції медиків, сьогодні мало хто розуміє, в яких умовах їм доведеться працювати. Це стосується не тільки амбулаторій сімейних лікарів, а й центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД), консультативно-діагностичних центрів (КДЦ), районних і міських лікарень. Нові правила фінансування та роботи з пацієнтами на "первинці", безперечно, зачеплять і інші ланки в ланцюжку медичної допомоги.

На думку експертів, Міністерство охорони здоров'я не надає значення комунікації з медпрацівниками, які повинні рухати реформи. Спілкування з лікарями замінюють презентацією, списком запитань-відповідей і посиланнями на свої ж виступи на різних засіданнях.

Нарешті дочекалися - керівництво МОЗ знайшло час, щоб обговорити з практиками прийдешню реформу. Зустріч улаштували в столичному університеті, але чомусь не в медичному, як очікували лікарі, а в червоному корпусі КНУ ім. Тараса Шевченка. Реформатори запропонували для обговорення вузьку, але актуальну тему: "Як лікар може стати приватним підприємцем?". Виявилося, це цікавить насамперед вузьких фахівців - серед зареєстрованих були переважно стоматологи і гінекологи, що й визначило формат зустрічі. Реформа "первинки" мало цікавила аудиторію, тому сімейним лікарям було складно пробитися до мікрофона, щоб поставити запитання й отримати не загальні, а конкретні відповіді.

"Усе, що нам говорять про реформу, - потрібно відкрити ФОП, підписати договори з пацієнтами - і гроші прийдуть слідом за ними. Але ніхто не хоче слухати, чому це неможливо зробити, - розповідає завідувач амбулаторії сімейної медицини Юрій Зінчук. - Я виконав вимогу МОЗ - подав документи, щоб стати приватним підприємцем.

Написав заяву, наступного дня разом із документами отримав і список на всю сторінку - що я повинен робити далі. Камінь спотикання - отримання ліцензії на приватну практику.

Я пішов на зустріч до університету заради того, щоб з'ясувати - як нам діяти далі? Дочекався моменту, коли вдалося звернутися до заступника міністра Павла Ковтонюка, який відповідає за реформу. Сказав, що відкрив ФОП, і передав йому список. Заступник міністра надовго "завис", вивчаючи завдання для сімейного лікаря, який повинен вписатись у реформу. Судячи з його реакції - це було повною несподіванкою.

Розмови не вийшло - надто різна аудиторія. Не можна порівнювати умови, в яких працюють стоматологи, гінекологи та інші вузькі фахівці, котрі практикують приватно, з тим, що пропонують сімейним лікарям. У нас абсолютно різні обставини. Я підрахував: щоб отримати можливість працювати як ФОП, я мушу витратити приблизно півтора року і 15–20 тис. грн на оформлення всіляких довідок і дозволів. У мене вимагають ліцензію. Щоб її отримати, потрібно надати договір оренди відповідного приміщення. Але оренди не оформиш, поки немає ліцензії. І хоч який пункт візьми - то все по колу.

Для приватної практики потрібно придбати інструментарій, витратні матеріали, деззасоби, підключити інтернет, принести свій комп'ютер і зробити ще мільйон різних справ. А гроші перекажуть на рахунок, коли будуть підписані договори з пацієнтами. Може, й перекажуть. Але ніхто не знає - коли і скільки.

Останньою краплею стало рішення про "сплячі ФОПи". До нинішнього року, якщо я відкрив його без ліцензії і якийсь час не отримував доходу, то мав право не сплачувати податок. Два квартали так і було. Але тепер правила змінилися. Незалежно від того, отримав ти прибуток чи ні, 2 100 грн за квартал - заплати. Це призвело до того, що близько 200 тис. ФОПів уже закрилися. Я теж закрив. І поки буде така чехарда із законодавчою базою - відкривати не бачу сенсу.

- Як ви стали сімейним лікарем?

- Працюю в охороні здоров'я понад тридцять років, був педіатром, але реформа первинної медицини зробила земським лікарем - мене відправили на село. Лікарів бракувало, дали дільницю - вісім населених пунктів, де три тисячі населення. Через воєнні дії довелося з Донецької області виїхати - тепер працюю в київській амбулаторії.

- Що найскладніше в роботі на "первинці"?

- Колосальні навантаження. У всіх лікарів є норматив - на кожного пацієнта виділяється 12 хвилин. Вузький фахівець веде прийом три години, відповідно до нього можуть записатися 15 осіб. Більше талончиків не видадуть. А сімейний лікар повинен приймати, як кажуть, до останнього пацієнта. У мене була ставка завідувача амбулаторії і півставки сімейного лікаря. На прийом відводиться півтори години на день. Згідно з нормативом, я повинен прийняти вісім осіб, а доводиться і по 30, і по 40. Був випадок, коли прийняв 116 осіб.

Коли працював у сільській місцевості, був один у багатьох особах - і терапевт, і отоларинголог, і окуліст, і т. д. Маю великий досвід роботи, можу комплексно оцінити здоров'я дитини або дорослого. Але як можна вимагати від лікаря якісно і відповідально працювати, коли в нього такий конвеєр? Тільки не питайте, як це впливає на зарплату.

- Може, ситуація зміниться, коли гроші підуть за пацієнтом?

- Не знаю, як у МОЗ рахували, але заступник міністра сказав, що лікар отримуватиме приблизно 11 тис. грн. Сюди включають і основний заробіток, і мотивацію. Грошей на стимулювання людей, на розвиток "первинки" - немає. Знову ставку роблять на голий ентузіазм. Передбачається, що, отримавши 17 грн 50 коп. за пацієнта на місяць, - сімейний лікар працюватиме без відпустки, без перерви на вихідні й свята. Нам так і сказали - ви повинні бути на посту цілодобово..."

Як стверджують у Міністерстві охорони здоров'я, реформування медицини відбуватиметься у кілька етапів і розтягнеться на кілька років. Перший і, мабуть, найважливіший, почнеться вже цього року. Чому найважливіший? Тому що стосується кожної сім'ї, величезної кількості пацієнтів - і дорослих, і маленьких.

На думку фахівців, первинний рівень - наріжний камінь усієї системи медичної допомоги: тут починається і лікування, і профілактика. Від того, як виведуть цей рівень, залежить стійкість і ефективність усієї споруди.

"Сімейна медицина - одна з небагатьох спеціальностей, що має доказову базу, - коментує ситуацію завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Шупика професор Лариса Матюха. - Багато років у нас приділялася велика увага підготовці вузьких фахівців - уже налічується понад 120 спеціальностей, ніде в світі їх стільки немає. А як це співвідноситься з системою надання медичної допомоги? Результати досліджень показують, що протягом року хворіють
750 осіб з тисячі. Хтось з них лікується вдома, хтось переносить недугу на ногах, а 250 пацієнтів звертаються до лікарів на первинний рівень. П'ятеро з них потребують консультацій вузьких фахівців, дев'ять - стаціонарного лікування, і тільки одному хворому потрібна високоспеціалізована допомога на третьому рівні. Решта 235 дорослих і дітей отримують медичну допомогу на "первинці".

Так працює медицина в розвинених країнах. У нас, на жаль, склалося так, що хворий ходить по медичному закладу - шукає собі діагноз. Я працювала на первинному рівні, знаю систему зсередини. Якось у коридорі зустріла бабусю - сидить і плаче. Запросила до свого кабінету, питаю: "Чого ви плачете? Чим я можу вам допомогти?" Бабуся скаржиться: "Ніхто мені не допоможе. Була в терапевта, сказав - не його, у ревматолога - теж не його, пішла до травматолога - і там зайва. Ноги болять, ходжу з паличкою, а як лікувати - ніхто не каже".

Картина типова, правда? Ми з тією хворою в усьому розібралися, тепер вона знає, чим і як їй лікувати суглоби. Вона багато років була моєю пацієнткою, а коли я звільнилася - то телефонувала, консультувалася. Хоч який зайнятий сімейний лікар, але він повинен знайти підхід до хворого і так вибудувати комунікацію, щоб пацієнт йому довіряв, радився, а не займався самолікуванням. Це має величезне значення".

Розвиток сімейної медицини активізувався, коли було запущено пілотний проект, в який включили кілька регіонів - Донецьку, Дніпропетровську та Вінницьку області, а також Київ. Та реформа мала як плюси, так і мінуси. Розвивалася вона комплексно - готували фахівців для первинної ланки, проводили роз'яснювальну роботу, підключали медуніверситети, вносили зміни до законодавства. До речі, правильна назва спеціальності, як наполягають у медуніверситетах, - лікар загальної практики - сімейний лікар. Але прижилися скорочені варіанти - сімейна медицина і сімейний лікар.

Пілотним регіонам виділили додаткове фінансування - там відкривали нові амбулаторії, купували якесь обладнання, інструментарій. На місці поліклінік з'явилися ЦПМСД і КДЦ. Пацієнти отримали право вибирати собі лікаря.

Багато що робилось у наказовому порядку, незважаючи на протести медиків і пацієнтів. Терапевтів, педіатрів та інших фахівців поліклінік ламали через коліно - відправляли на курси, де в пожежному режимі готували сімейних лікарів. Згодом гостроту кадрової проблеми вдалося якось згладити - медуніверситети випускають сімейних лікарів, учорашні терапевти і невропатологи пристосувалися до нових умов. Педіатри частково вціліли - їм дозволили вести дітей, здається, до шести років.

Пілотний проект закінчився. Продовжувати його не стали - почалася війна, змінилося кілька міністрів охорони здоров'я. Тему тихо закрили - ніхто не підбивав підсумків пілотного проекту, не обговорював його досягнень, а головне - помилок, які слід було б виправити і рухатися далі. Нова команда МОЗ, на думку лікарів-практиків, не враховує попереднього досвіду, усе починає з чистого аркуша. І реформу сімейної медицини в тому числі.

Що про неї відомо сьогодні? Реформа триматиметься на трьох китах.

Перший, найбільш розпіарений. За пацієнтом підуть гроші - 210 грн. Це не медстраховка і не благодійні внески - гроші виділено з держбюджету.

Другий. Сімейний лікар повинен сам знайти собі пацієнтів, підписати з ними договори і домогтися виконання їхніх умов.

Третій. Відкрити ФОП. Відкрити банківський рахунок, отримати 420 тис. грн і цілий рік за ці гроші надавати медичну допомогу 2 тисячам пацієнтів, які проживають не тільки на його дільниці, а й у будь-якому іншому населеному пункті країни.

Час минає, але отримати відповіді на запитання, які не дають спокійно спати сімейним лікарям, - досі не вдалося. Лікарі-практики бачать ризики, приховані за красивими обіцянками. А реформатори - ні. Або роблять вигляд, що не бачать.

Більшість сімейних лікарів, з якими довелося спілкуватися і в селах, і в містах, налаштовані на реформу. І навіть бачать позитив. Але ризики, на їхню думку, такі, що можуть потопити все, що з такими труднощами вдається утримувати на плаву.

"Тішить уже те, що звернули увагу на первинний рівень медичної допомоги, хочуть зрушити справу з мертвої точки, - вважає член правління Української асоціації сімейної медицини Віктор Брунарський. - Боюся, на цьому позитив закінчується. Нині багато моїх колег займаються тим, щоб відкрити ФОП. Ходять по колу. Заступник міністра охорони здоров'я був вельми здивований кількістю проблем, які доведеться вирішувати сімейному лікарю, щоб працювати в нових умовах. На багато запитань ми від нього чули - "не знаю". А хто знає?!

Реформу писали сидячи в кабінетах, не прив'язуючись до реального життя. У МОЗ думають: якщо вони веліли відкрити ФОП - інші інстанції і відомства теж кинуться виконувати наказ. Асоціації сімейних лікарів працюють по всій Україні, але нас ніхто не залучав ні до розробки нових правил, ні до обговорення.

Я працюю в Київській області. Як укладати договори в маленьких містечках і селах? Сімейний лікар набрав собі дві тисячі пацієнтів. Але тут живуть і ті, хто не підписав договору: не встиг, або на його дільниці немає лікаря. Що робити, коли "нічийні пацієнти" приходять на прийом? Укладати з ним договір? Так дільниця може розростися до трьох–чотирьох тисяч, як тоді працювати? До того ж набирати пацієнтів більше норми - невигідно, бо тоді вже я буду винен державі.

Від МОЗ ми почули, що сімейний лікар повинен забезпечувати медичну допомогу своїм пацієнтам 24 години на добу і
7 днів на тиждень. Хто в такому випадку повинен обслуговувати мою дільницю в нічний час або у вихідні, з урахуванням того, що за законом ми маємо 8-годинний робочий день?

Зрозуміло, що сімейний лікар, який оформив ФОП, повинен буде працювати цілодобово. Щоб не було повного вигоряння - потрібен відпочинок. Я запитав заступника міністра: хто буде обслуговувати моїх пацієнтів, коли піду у відпустку? Дохід ФОП, як нам обіцяють, буде вищим за зарплатню сімейного лікаря. Чи зможу я собі дозволити відпочинок у Маямі?

Ситуації бувають різні. Сімейні лікарі теж хворіють, їздять на курси, щоб підвищити свою кваліфікацію, йдуть у декрет, беруть кілька днів відпустки за свій рахунок. У поліклініці або в центрі ПМСД якось можна знайти заміну. А що робити, коли ти ФОП і до того ж один на три села?

Мені відповіли, що це дрібниці, завжди можна з кимось домовитися.

- Що нового ви дізналися на зустрічі з авторами реформи?

- Стало ясно, що нікому нічого не ясно.

Після виступу представника польської медицини виявилося, що наша команда дуже багато взяла з досвіду тамтешніх реформ. Скопіювали не зваживши на те, які між нами відмінності і в медицині, і в дрібному бізнесі.

Здивував радник одного з віце-прем'єрів, який заявив, що не бачить необхідності в тому, щоб сімейні лікарі отримували ліцензії. Є диплом лікаря і сертифікат - навіщо ще й ліцензія? Здається, МОЗ здивувався цій заяві більше, ніж ми.

- Ви домоглися відповіді, як працюватиме сімейний лікар, коли за пацієнтом прийдуть гроші?

- Усіх цікавить, звідки взялася сума 210 грн. Керівники МОЗ стверджують, що бюджет охорони здоров'я було визначено ще до того, як вони стали до роботи. Тому ділили ту суму, яку отримали. Чи вистачить цих грошей на рік - запитання риторичне. На місяць виходить 35 тис. грн. На всіх і на все. Лікарю, у кращому випадку, дістанеться близько 30% від цієї суми. Даремно питав про відпустку, буде не Маямі, а Гола Пристань".

Сімейні лікарі орієнтовані на відкриття ФОП. Їх переконали: якщо цього не зробити - настане кінець світу. Може, не скрізь, але на одній окремо взятій дільниці - точно. Чи варто витрачати на оформлення ФОП час, гроші і нерви - кожен вирішує сам.

"Але в масштабах країни - це безперспективно, - стверджує експерт, член правління УАСМ Костянтин Надутий. - У Литві, чий досвід нам часто наводять як приклад, на ФОП за три роки перейшли тільки 5% лікарів первинної ланки. І справа застопорилася. Потім запровадили додаткові мотивації, давали гранти, і тепер цей показник зріс до 7%.

Нині всі сперечаються - потрібна ліцензія чи ні? У світі розрізняють два види ліцензій: на лікарську і на господарську практику. Це два різні документи. Ліцензія на лікарську практику означає, що цей лікар не займається підприємницькою діяльністю, його можна найняти на роботу. Але якщо лікар вирішив працювати самостійно - він повинен узяти ліцензію на господарську діяльність.

В українському законодавстві ліцензія - це дозвіл на господарську практику. Щоб займатися лікарською практикою, потрібні тільки диплом і сертифікат, який кожен лікар отримує після закінчення інтернатури.

Досвід сусідніх країн показує, що далеко не всі лікарі готові брати на себе такі навантаження і займатися підприємництвом на первинному рівні. Це не вигідно ні лікарю, ні державі. Який сенс витрачати так багато зусиль, ресурсів і часу, займаючись сегментом, який за кілька років, можливо, досягне 5%?

Нині 70% пацієнтів отримують медичну допомогу в ЦПМСД. Якщо їх обладнати всім необхідним, збільшити фінансування - то вже найближчим часом якісна медична допомога буде доступна для більшості жителів нашої країни.

Реформування сімейної медицини йшло дуже важко - усі ініціативи і пропозиції у кінцевому підсумку блокував Мінфін. Тому багато що лишалося нереалізованим. Зараз МОЗ має величезну підтримку Мінфіну. Є реальний шанс вирішити багато проблем, які зависли під час пілотних проектів".

Оцінюючи готовність первинної ланки до реформи, експерти називають кілька моментів, від яких залежить її просування.

По-перше, жодна реформа не може бути успішною без додаткового фінансування. По-друге, впровадження ринкових відносин у бюджетну сферу так, як це пропонує МОЗ, остаточно розірве взаємозв'язок між первинним та іншими рівнями медичної допомоги. По-третє, без підтримки сімейних лікарів, без розуміння - що, як і заради чого вони повинні робити - реформа не просунеться ні на крок. Наразі запропоновані правила більше нагадують інструкцію з експлуатації медперсоналу, яка ігнорує норми законодавства, що стосуються трудових прав і соціального захисту медиків.

Права і обов'язки пацієнтів у контексті реформи сімейної медицини ми обговоримо іншим разом.