Ефект ноцебо

Нібито безплатна медична допомога, на яку держава витрачає близько 3% ВВП щороку, каменем лежить на плечах пацієнтів, що оплачують з власної кишені все - від бинтів і йоду до дорогих операцій.

Недофінансування сфери лякає. З численних медичних держпрограм на 100% наступного року буде профінансовано тільки дитячу онкологію та дуже рідкісні захворювання, усім іншим пощастить, якщо під кінець року профінансують бодай щось. Медична держсубвенція традиційно покриває лише комуналку і зарплати персоналу. При цьому медик - одна з найнижче оплачуваних професій у країні. Бюджет майбутнього року перекладає оплату комунальних послуг і енергоносіїв на місцеві бюджети - близько 13% від обсягу медсубвенції в 46,8 млрд грн. Тим самим місцевим бюджетам передають на утримання майже 30 установ, що перебувають у сфері управління МОЗ, включно з санаторіями для хворих на туберкульоз. Вивільнені кошти підуть на 25-відсоткове підвищення зарплат медперсоналу, завдяки чому вони досягнуть середнього по країні рівня в п'ять з невеликим тисяч гривень. Але гроші, на жаль, не головний дефіцит у системі охорони здоров'я. І навіть якщо їх буде більше, медицина не стане кращою.

Бездонний колодязь

В експертному середовищі активно обговорюється питання збільшення фінансування медицини за рахунок акцизів на тютюн і алкоголь. Справді, у багатьох країнах податки "на гріх" фінансують охорону здоров'я, адже на якомусь етапі любителі цього самого "гріха" потребують більшої лікарської участі, ніж інші жителі. Зрештою, держава ж створює Дорожній фонд, який фінансуватиметься за рахунок паливного збору, то чому б не створити Медичного фонду, фінансованого акцизами на тютюн і алкоголь? Тим більше, що надходження ці стабільні і щороку зростають - на кінець 2015-го вони перевищили 24 млрд грн, за вісім місяців 2016-го становили майже 35 млрд, а від підвищення акцизів наступного року очікується їхній приріст ще на 5,2 млрд грн. Тобто за обсягами вони цілком можуть зрівнятися з медичною субвенцією. Але сам Мінфін не поспішає прив'язувати цю статтю доходів до видатків на охорону здоров'я. І в чомусь він правий. Сфера медицини не реформувалася роками, недофінансування там колосальне, система без сумнівів "освоїть" і 50, і 100, і 150 мільярдів, от тільки якість послуг для населення не підвищиться, захворюваність не знизиться, а профілактика не розпочнеться. Вливати будь-які суми в нинішню систему медицини - гасити пожежу бензином. При цьому від головних цілей - покращення здоров'я населення й доступності медичних послуг для всіх і кожного - ми тільки віддалимося.

"Сфера охорони здоров'я традиційно недофінансована. Це "історична проблема", навіть у радянський час на ці потреби виділялося не більш як 3% від ВВП. Але більшість пострадянських країн проводили тією чи іншою мірою реформи, і цей показник у них досягнув середньоєвропейського рівня у 6–8% від ВВП.

Україна за чверть століття залишилася на тому самому рівні за обсягами фінансування медицини, тобто на все тих самих 3%. Але відсутність реформ позначилася не лише на фінансуванні медицини державою, а й на витратах громадян, адже все, на що не вистачило бюджетних грошей, оплачується хворими. Витрати людей на медицину на сьогодні також становлять близько 3–3,5% від ВВП. Торік, за непрямими оцінками експертів, 50% медичних послуг і медикаментів оплачували люди", - зазначає заступник міністра охорони здоров'я Павло Ковтонюк.

Справедливо уточнити, що оплачені державою 3% ВВП на медицину зібрано через податки з тих самих людей, які ще 3% ВВП відносять в аптеки й лікарні. І платячи за медицину двічі, українці живуть менше, хворіють більше, а "безплатне" медичне обслуговування у них гірше, ніж у більшості сусідів. І для оцінки якості цього обслуговування в переважній більшості випадків складно підшукати вислови, окрім нецензурних.

Причому три чверті коштів, витрачених на медицину "з гаманця", за словами заступника міністра, йдуть виключно на ліки й часто далеко не на препарати першої необхідності. Не даремно ж найбільша питома вага (близько 70%) від загальних витрат маркетингових програм фармвиробників припадає саме на "просування препаратів серед лікарів".

Медики, що одержують у цій країні одні з найнижчих зарплат, вимушено йдуть "на другу зарплату" дистриб'юторами фармакологічних компаній, виписуючи хворим не те, що допоможе, а те, що "порадить" виробник. Не випадково ж за обсягами продажів в українських аптеках (підсумки 2015-го) лідирують "Актовегін" (заборонений у США, Канаді й країнах Західної Європи, ефективність якого клінічно не доведена), "Но-Шпа", "Нурофен" і "Німесил". Препарати від серцево-судинних захворювань у рейтингу вище десятої позиції не з'являються, хоча саме ці хвороби є основною причиною смертності в Україні.

"У системі охорони здоров'я три учасники процесу - громадяни, держава й медики. Ситуація не влаштовує всіх. Люди змушені оплачувати ліки та послуги із власної кишені. Лікарі, по суті, стоять перед вибором - бути "жебраками", що просять милостиню, або "рекетирами", що вимагають гроші. Держава щороку втрачає як людей, так і кошти, що йдуть на функціонування неефективної системи, - вважає експерт групи РПР "Медична реформа" Олександр Ябчанка. - В ідеалі, держава повинна була б задекларувати гарантований пакет медичних послуг і закуповувати його в тих, хто їх надає. Громадянин же, у свою чергу, має визначати тих, у кого саме ці послуги треба закуповувати, за принципом "гроші ходять за пацієнтом". Нічого складного в цій схемі немає, вона функціонує в усьому світі, і на рівні міністерства та уряду декларується саме цей принцип".

Ключ на старт?

Реформи в МОЗ дійсно якщо не розпочаті, то озвучені. Зміни обіцяють глобальні. Що показово, реформу починають не з глибокого аналізу ситуації та прогнозів її наслідків, а одразу з практичних пропозицій.

Наприклад, уже з наступного року почнеться перехід системи охорони здоров'я на страхову модель. Уже з 2020-го страхова медицина має запрацювати повсюдно. Стартує реформа із запуску сімейної медицини "європейського зразка" на базі первинного рівня системи - поліклінік, амбулаторій і центрів медико-санітарної допомоги (ЦМСД). За словами реформаторів, українці зможуть вільно вибирати сімейного лікаря й педіатра для своїх дітей і підписувати з ним прямі угоди із чітко прописаним обсягом послуг, гарантованих і оплачених державою. У випадку, якщо пацієнта не задовольняє сімейний лікар, він зможе його поміняти, тому що прив'язку до місця проживання скасують.

Сімейні лікарі будуть забезпечувати первинну діагностику, за необхідності направляти на додаткові дослідження й до вузьких фахівців, а крім іншого, видавати довідки в дитячий садок, школу, басейн. Лікарі первинної ланки зможуть вибрати будь-яку організаційну форму роботи - ФОПи, поліклініки, амбулаторії і ЦМСД. Якщо сімейний лікар вирішить почати приватну практику, оплата надходитиме на його рахунок прямо, минаючи посередників. Технічним оператором перерахування бюджетних коштів стане спеціальне страхове агентство. Процедура ліцензування медичних практик буде прискорена, будівельні норми й санітарні правила (ДБН і СанПіН) для відкриття медичних практик будуть спрощені й гармонізовані з європейським законодавством. Буде скасована паперова звітність для лікарів первинної ланки. Їхня праця оплачуватиметься за нормативом (див. рис.) залежно від кількості укладених лікарем угод і дотримання медичних протоколів лікування й діагностики.

рис

Однак, за словами експертів, зараз реалізувати цю схему на практиці як мінімум складно, адже для того, щоб порахувати гарантований пакет медичних послуг, ми маємо розуміти, скільки система за рік на них витрачає зараз і що саме надає населенню. Але ми не маємо реальної статистики про кількість надаваних системою охорони здоров'я послуг. Ті дані, якими ми можемо зараз оперувати, складалися з урахуванням того, що держава оплачує лікарні ліжко-дні. І лікарні, щоб фінансування не скорочувалося, ці ліжко-дні штучно завищували. Поліклініки ж при складанні звітності з тих же "фінансових" міркувань намагалися "виконати план з консультацій". Звісно, маючи суму й не розуміючи, скільки за цю суму за фактом можемо надати медичних послуг, ми не можемо визначити ні вартості однієї послуги, ні їх загальної кількості. А головне, що це мають бути за послуги?

Адже, з одного боку, хоч скільки вливай у медицину, без профілактики ці видатки ефективними не будуть, а з іншого - потреби хворих, залежних від медикаментів людей в Україні настільки величезні, що поки що не до профілактики (див. табл.).

Початок реформи з первинної медицини, відповідальної за профілактику й ранню діагностику, - крок правильний. Ні для кого не секрет, що запобігти хворобі дешевше, ніж потім її лікувати, як, утім, і почати лікування на ранній стадії дешевше, ніж при запущеній формі. Наприклад, вартість курсу лікування хворого з легкою формою туберкульозу становить 870 грн, а вартість курсу лікування хворого з мультирезистентною формою, що проявляється при відсутності лікування або його перериванні, - майже 40 тис. грн.

Але реформа на первинному рівні як мінімум потребує чималих видатків на супровід, адже йдеться про структурні зміни на місцях, де найчастіше не вистачає навіть найнеобхіднішого. Крім того, ефективність будь-якого пакета медичних послуг буде сумнівною, якщо в нього не буде включено реімбурсацію (відшкодування вартості медикаментів) або вона "не злетить".

Кровожерлива "фарма"

Міністерство охорони здоров'я планує запустити реімбурсацію теж з 1 січня 2017-го. Буде створений перелік основних лікарських засобів (з урахуванням рекомендацій ВООЗ), який міститиме лікарські засоби, що мають обґрунтовану доказову базу своєї ефективності та включені в міжнародні протоколи лікування пацієнтів. На ці ліки буде впроваджено референтні ціни, і їхня вартість буде реімбурсована, тобто відшкодована.

Основним пріоритетом запровадження реімбурсації в 2017 р. стане лікування хвороб, які насамперед впливають на основні показники здоров'я населення та ефективно лікуються на амбулаторному етапі: серцево-судинних захворювань, цукрового діабету другого типу, бронхіальної астми - всього 22 препарати.

Для того, щоб знизити ціну й підвищити доступність ліків, пропонується спростити доступ до закупівлі іноземної валюти імпортерами лікарських засобів і стабілізувати можливі валютні ризики (реверанс імпортному фармбізнесу). Крім того, ПДВ на лікарські засоби й медичні вироби зменшиться до 2–5% (реверанс вітчизняному фармбізнесу). Оптові й роздрібні націнки обмежаться у вигляді регресивних націнок: що більша ціна, то менша націнка.

Реімбурсація працює в такий спосіб. Припустимо, виписаний пацієнтові препарат коштує в аптеці 100 грн, його референтна ціна при цьому становить 85 грн. Пацієнт, віддаючи аптекареві рецепт, оплачує тільки 15 грн різниці у вартості, а аптекар за отриманим рецептом відшкодовує решту 85 грн з бюджету. Звісно, дистриб'ютори опираються реімбурсації як мінімум тому, що ліки вони мають віддати зараз, а гроші одержать колись потім.

Окрім того, втручання держави в ціноутворення (регулювання націнок) і поширення фармпродукції створює неминучі конкурентні перекоси на ринку. Виробників, що бажають поборотися за місця в переліку лікарських засобів, буде чимало, адже це забезпечить їм зростання продажів і збільшить частку ринку. Пілотний проект з реімбурсації у 2013 р. показав, що продажі деяких компаній, препарати яких потрапили в "список", зросли в рази. Зокрема "Астрафарм" збільшила продажі на 800%, "Київський вітамінний завод" - на 250, "Кусум-Фарм" - на 90%. Звичайно, за таке зростання бізнесу можна на багато чого піти й не завжди законними методами. Саме через корупцію й безкарність чиновників реімбурсація в Україні не запрацювала 2014-го, але чи зміниться картинка 2017-го?

З одного боку, виробники можуть продавити в список "свої" препарати, з іншого - палиці в колеса реімбурсації можуть вставляти аптеки, зацікавлені в тому, щоб одержати гроші зараз, а не потім. Враховуючи, що аптечний бізнес - мережевий, а картельні змови в ньому так само часті, як і у фарміндустрії, маніпулювати ринком і поставити на реімбурсації хрест простіше простого.

Аналізуючи підсумки пілотного проекту з реімбурсації препаратів від гіпертонії у 2013-му, можна побачити цілий букет корупційних хвороб системи. Тут вам і змова виробників, і аномальне зростання кількості виписаних рецептів у 2,3 разу (15–20 "гіпертонічних" рецептів за день на одного лікаря), з яких тільки 40% потрапляли в аптеки, і охоплення хворих, що не піддається логіці, і блокування проекту на рівні розповсюджувачів, перед якими зростала бюджетна заборгованість. Усе це призвело до того, що з 1,2 млн "офіційних" гіпертоніків 700 тис. пільгою держави в результаті так і не скористалися. Так, у підсумках проекту зазначалося, що споживання антигіпертензивних препаратів у добових дозах збільшилося на 54%. Але чи не відбулося це збільшення лише на папері? Адже з 24 млн виписаних лікарями рецептів держава частково компенсувала тільки 11 млн. При цьому всі виділені державою на реімбурсацію кошти витрачені не були, а загальна економія для пацієнтів у Київській області, наприклад, становила аж 20 грн на рік.

Однак головний виклик, який постав перед медиками під час "пілоту" з реімбурсації, - це відсутність достовірної статистики про пацієнтів, про надання їм тих або інших медичних послуг, про потреби в послугах і медикаментах. На цю ж проблему наразяться рано чи пізно й інші медичні реформи в країні.

У реформаторських починаннях Міністерства охорони здоров'я найбільше бентежить саме відсутність розуміння цих проблем і бажання почати саме з них. Не маючи об'єктивного аналізу поточної ситуації, чиновники відомства повсюдно заявляють про те, що розпочаті ними реформи не потребують ні законодавчих змін, ні додаткових коштів, мовляв, головне почати, а там і дані зберемо, і з потребами визначимося. От чому міністерство пропонує почати реформу через три місяці, але не називає конкретного переліку послуг, які будуть доступні пацієнтам на первинному рівні, їхню вартість і кількість? Іде навмання, думаючи, що потім усе якось саме владнається, чи просто створює видимість бурхливої діяльності? Чому МОЗ не пояснює суті майбутніх змін ні лікарям, ні пацієнтам, адже на сьогодні ні ті, ні інші не розуміють, як працюватиме система з нового року? І чи можна повірити в успіх цих починань, маючи сумний багаторічний досвід аналогічних реформ у медицині? Своєрідний ефект ноцебо, коли негативні очікування в підсумку продиктують результат експерименту.