Поддержать
Сердце и система. От миниинвазивных операций до советов для здорового сердца
Уже неделю врачебное сообщество лихорадит после известия Нацполиции о 70 обысках в медицинских учреждениях по всей Украине, 18 подозреваемых и предварительно установленных убытках на сумму больше 100 миллионов гривен из-за манипуляций с Программой медицинских гарантий (ПМГ). Хотя полной картины сейчас нет, в сообщении речь идет о завышении количества пациентов, выдуманных сложных случаях, внесении в электронную систему здравоохранения (ЭСОЗ) данных о лечении, которого не было (оверкодинг), декларировании фактически отсутствующих персонала и оборудования, а также требовании денег с пациентов за услуги, уже оплаченные государством. Среди целей схем — присвоение средств за неоказанные или оказанные частично услуги, в частности в таких чувствительных направлениях, как паллиатив, реабилитация и неонатология.
Проблема не новая. Но если раньше обычно обходилось проверками и перерасчетами НСЗУ, то теперь масштабная полицейская операция, которая охватила почти все области, привела к изъятию компьютерной техники, серверов, носителей информации с доступом к медицинским информационным системам, а также финансово-хозяйственной документации, печатей, банковских карточек, а иногда и наличных денег. Санкции по инкриминированным статьям предусматривают до 12 лет лишения свободы с конфискацией имущества.
Больницы по всей стране получили четкий сигнал: правила игры меняются, государство усиливает контроль и наказание за злоупотребления.
Фигурантов операции официально не называют, но в соцсетях появляются комментарии врачей из медучреждений, где проводили обыски. Пишут об «унижении медицинских работников», изъятии личных телефонов, блокировании работы больниц и судебных решениях, где в кучу свалены ошибки кодирования и реальное мошенничество.
ВАС ЗАИНТЕРЕСУЕТ
«Из врачей сделали воров. Теперь никакая больница не застрахована от того, что завтра туда придут с обысками», — делают вывод во врачебном сообществе, со страхом, злостью и грустью констатируя, что работа в государственной больнице приобретает сомнительный смысл.
Заместитель министра здравоохранения Евгений Гончар на странице в Facebook пишет, что не знает подробностей этих уголовных дел, но может описать типичные схемы, о которых, вероятно, речь идет. Он акцентирует: «Важно не смешивать три разные вещи: ошибки в документации, нарушение условий договора и мошенничество». Последним он считает системный ввод ложных данных о пациентах и услуги в ЭСОЗ.
Официальных комментариев министра здравоохранения Виктора Ляшко об обысках нет. Ответственность за экспертные оценки фактически переведена на НСЗУ. Ее глава Наталия Гусак отмечает: злоупотребления — реальность, которую игнорировать невозможно; цель НСЗУ — обеспечить пациента бесплатной качественной помощью; а обыски в больницах — следствие взаимодействия НСЗУ, Минздрава и правоохранительных органов.
Но если нарушения массовые — это проблема не врачей, а настроек системы (о чем ZN.UA уже неоднократно писало). Приведут ли карательные методы к желаемым результатам? Вылечат ли систему? Или наоборот — заставят ее адаптироваться, придумывая более сложные способы обходить правила? И пойдет ли пациенту на пользу, если врач будет думать не о нем, а о том, как не стать фигурантом дела и избежать сложных решений и оправданных в профессии рисков?
Попробуем разобраться, что не срабатывает в методах НСЗУ, где есть системные сбои и в чем на самом деле причины массового оверкодинга и требования денег с пациентов за «оплаченные» государством услуги.
Невыполнение условий договоров с НСЗУ и требование оплаты с пациентов
Бывший заместитель руководителя Минздрава Павел Ковтонюк еще год назад в интервью ZN.UA отметил, что НСЗУ не смогла стратегически и избирательно заключать договора — она заключает их со всеми больницами, изъявившими желание, включая те, которые в принципе не могут их качественно выполнять.
Требования НСЗУ или нечеткие, или предусматривают большие моральные компромиссы: пациенту обещают бесплатную услугу, но в реальности ее нет. И это понимают как в больницах, так и в НСЗУ еще на этапе заключения договора.
С одной стороны, количество пакетов постоянно растет, хотя бюджет ПМГ и так размазан тонким слоем. С другой — тарифы в направлениях вроде хирургии или терапии фактически остаются неизменными, хотя структура случаев существенно изменилась (например увеличился объем травм). Корректировать это стараются весовыми коэффициентами, что искривляет систему, потому что не соответствует реальной сложности и объему случаев.
Дополнительную проблему создает то, что врач даже при желании не может корректно передать в НСЗУ всю необходимую информацию, потому что даже текстовые описания в масштабе системы невозможно автоматизировать.
«Заведения объединяются в кластерные/надкластерные, но реально больница даже не может показать, что ее врач мобилизован или в декрете, — говорит экс-директор департамента мониторинга НСЗУ Оксана Сухорукова. — Формально он остается в штате, а фактически рабочей единицы нет, но НСЗУ зачисляет его как соответствие условиям пакетов. С этого и начинается очевидный обман, о котором все знают. Полноценного классификатора оборудования в системе тоже нет, поэтому НСЗУ не может реально оценить, имеет ли учреждение технику, которую декларирует».
Итак, имеем слишком низкие тарифы, отсутствие адаптации к реальной структуре заболеваний и травм, контрактование всех учреждений (потому что «не ко времени»), отсутствие четкой стратегии развития системы здравоохранения (в частности неизвестно, что ожидает «маломощные» больницы — закрытие или переформатирование). Тем временем НСЗУ и дальше делает вид, что контрактует больницы, которые отвечают требованиям. Фактического контроля над выполнением договоров нет. Результат — множество историй о том, как пациенту в больнице не предоставляют лекарства или услуги, формально уже оплаченные государством.
Как НСЗУ превратилась в адаптер к оверкодингу
Оксана Сухорукова очерчивает несколько базовых проблем.
Во-первых, правил внесения электронных медицинских записей в ЭСОЗ официально нет — Минздрав их не установил. Вместо этого НСЗУ пишет письма-рекомендации, какими электронными медицинскими записями какие события отображать (потому что одна запись может иметь разное наполнение и суть в разных пакетах). По этим неформальным правилам врачи вносят данные в системы.
Дальше НСЗУ по своим внутренним критериям формирует отчеты об оказанных медицинских услугах и предлагает учреждениям: мы заплатим столько-то, согласны? Учреждение может подписать отчет или отклонить. Если отклонит, то не получит денег по этому пакету вместе с другими. Если же подписывает, то через какое-то время НСЗУ решает, что ее «обманули», и возникает парадокс: ведь именно служба формировала отчеты об оказанных услугах…
Во-вторых, если воспринимать НСЗУ как национальную страховую компанию, то она должна была бы оплачивать только услуги, которые соответствуют диагнозу, и вмешательство согласно стандартам. Однако стандарты не оцифрованы, национальные классификаторы не введены. В такой ситуации единственный «логичный» выход системы — платить за все, что учреждения заявляют, а потом искать какие-то аномалии, фрод.
ЭСОЗ, которую задумывали как медицинскую систему, фактически превратилась в исключительно финансовый инструмент. И к тому же — в двойную нагрузку для врача: вести электронные записи и бумажную документацию, которую НСЗУ тоже будет проверять на выездных мониторингах. О защите пациента речь не идет.
В Великобритании например, где это сначала было построено как отчет страховой компании, больницы ведут бумажную или электронную документацию, которую кодировщики потом перекодируют для получения выплат от Национальной службы здравоохранения; последняя же проверяет эти отчеты и оплачивает.
А у нас НСЗУ самостоятельно формирует отчеты об оказанных медицинских услугах, становясь по сути адаптером к оверкодингу. ЭСОЗ не развивается, четкой политики реформы учреждений нет, Минздрав мало что утверждает.
Паллиатив — на бумаге, реабилитация — по 14 дней
Оксана Сухорукова приводит болезненный пример с паллиативной помощью: «Одно учреждение честно показывает все случаи, не оверкодит и получает тариф за каждого пациента, которому реально оказывает услуги. Другое фактически лечит одного пациента, а еще двоих придумывает, получая таким способом три ставки за одного пациента. В конце года НСЗУ делает перерасчет и вводит понижающий коэффициент, например 0,5. Все учреждения (честные и нечестные) получают по 50% от заявленной суммы. То есть честный за одного пациента — фактически полставки, а нечестный — полторы. Такой «игровой эффект» делает нечестное поведение потенциально выгодным. Какой руководитель больницы, имея опыт и зная, что в конце года может получить понижающий коэффициент, не воспользуется оверкодингом, чтобы быть платежеспособным — выплачивать медперсоналу зарплаты, покупать пациенту лекарства и обеспечивать его питанием?».
Что касается реабилитации, то ситуация тоже интересная, отмечает Оксана Сухорукова. По ПМГ, полноценный цикл стационарной реабилитации по одному направлению в 2025 году должен продолжаться не меньше чем 14 дней — это минимальная стоимостная единица, которую НСЗУ оплачивает. На 15-й день больница часто выписывает пациента, которого потом забирает другое учреждение. То есть пациента с уже составленным реабилитационным планом, целью восстановления функций отправляют в учреждение, где процедура снова начинается практически «с нуля». Это разрушает непрерывность, последовательность и эффективность реабилитации, особенно для состояний, которые требуют стабильного длительного сопровождения.
Есть учреждения, которые мошенничают в огромных масштабах, и директора ставят себе космические зарплаты. Есть учреждения, которые держат средства на депозите вместо того, чтобы купить лекарственные средства. Бывает по-разному. Но проблема оверкодинга не исчезнет от того, что туда запустят правоохранительные органы, потому что система построена так: чтобы быть на плаву, ты фактически вынужден мошенничать.
Влияние обысков на доступ к медпомощи
По словам Наталии Гусак, «для пациентов негативного сценария не будет. Это ответственность руководителей учреждений, администраторов и отдельных врачей». Но что происходит на практике?
Если изымают всю технику и медицинскую документацию, то работа учреждения фактически заблокирована на недели. Даже если учреждение просто штрафуют, это тоже может ударить по пациентам.
«В моем опыте была такая история, — рассказывает Оксана Сухорукова. — Мы сделали перерасчет больнице за то, что помощь оказывали не в полном объеме по медицинским стандартам. На это директор больницы мне сказал: «Пересчитывайте, но за ваши штрафы заплатит пациент». Ведь пакет не забрали, услуги по нему оказывают, но средства в бюджет нужно отдать. То есть у больницы не будет денег отремонтировать КТ, купить лекарства, расходные материалы, выплатить зарплаты (около 80 процентов затрат в некоторых больницах, причем невыплата зарплат является уголовной ответственностью для руководителя). Что она тогда будет делать?»
Что ждет медучреждения?
Как утверждает Евгений Гончар, риски оверкодинга и мошенничества возрастают в маломощных учреждениях, где нет достаточного потока пациентов, и в учреждениях со слабым менеджментом, с которого и начинаются неправомерные практики.
Но какова политика Минздрав в отношении больниц? Известно ли, сколько их на самом деле надо, чтобы обеспечить нужды населения, какие услуги они должны оказывать и сколько реальных врачей (не мобилизованных и не в декрете) осталось в системе?
Такой системной информации нет. А без этого невозможно вести речь о плановом развитии сети или же реальном паллиативе, реабилитации или длительном уходе, о котором сейчас заговорили.
Следствием масштабных обысков не станет закрытие маломощных больниц — для этого не хватит политической воли. Да и по Конституции их нельзя просто закрыть — только объединить с другими больницами. Кроме штрафов, наказаний, возможно, даже уголовных дел для отдельных врачей и дирекций, других структурных изменений мы не увидим — улучшение для пациента останется на уровне разговоров. Фокус смещается с его лечения на использование финансов. Это, безусловно, важно. Но, к сожалению, условия для предотвращения мошенничества не созданы и честный диалог не происходит.
Задуманная как организация, которая должна действовать в интересах пациента, НСЗУ фактически превращается в карательный инспекционный орган, а не в плательщика за качественные услуги, отвечающие стандартам. Хотя проверять качество лечения должен Минздрав (о создании отдельного органа уже говорят), именно НСЗУ должна была оплачивать по реальным результатам, а не по схеме «заявил — уплатил — поискал фрод».
Если население страны существенно сократилось, да еще и количество пакетов постоянно увеличивается, средств никогда не будет достаточно. Но даже если бы их было достаточно, их еще нужно эффективно тратить (тем более сейчас, когда украинскую систему здравоохранения в большей степени финансируют международные доноры). Вряд ли под критерий «эффективно» подпадают восстановление больниц на прифронтовых территориях или скрининг 40+…
В условиях, когда каждый менеджер уже ограничен системой, где формальное соответствие кадрово-физическим требованиям превращается в бюрократический обман, а технический контроль без стандартов используется для возбуждения уголовных дел, сложно ожидать притока в больницы и профессиональных руководителей, способных мыслить стратегически. Хороший менеджер нынче на вес золота и в бизнесе, и в государственном секторе.
Призывы же к врачам отказываться выполнять приказы администрации об оверкодинге звучат крайне наивно: врачи тесно связанные с медучреждениями, в которых работают, могут делать процедуры, но не могут вести экономическую деятельность. Руководителям больниц дали полномочия, а инструменты влияния на них врачебно-сестринским коллективом — нет. Врачи тотально организационно зависимы. А сейчас тем более, потому что государственная больница их бронирует. Кстати, частные учреждения сейчас по многим показателями — в крайне невыгодной ситуации по сравнению с коммунальными.
Что дальше?
Система требует редизайна. Четких правил ведения электронных медицинских записей в ЭСОЗ; внедрения стандартов и классификаторов обследований, оборудования, персонала; планов сети учреждений с расчетами реального населения, нужд и реальных ресурсов. И это зависит не от больниц. И даже не от НСЗУ, а в первую очередь от Минздрава, который должен формировать политику.
А Минздрав молчит. Как и в прошлом году, когда руководитель одного из учреждений в Житомире, руководствуясь заявленными принципами реформы, решил закрыть отделение больницы — и в конце концов оказался в мусорном баке, куда его швырнула обозленная толпа. Не вступились за руководителя-реформатора и правоохранительные органы.
К сожалению, быстрого выхода из этой ситуации нет. Минздрав не напишет за один день приказ о ведении электронных записей, классификаторы за месяц не внедрит, а оптимизация реабилитации, паллиатива и длительного ухода требует соответствующей подготовки, обучения и финансового планирования. Все это — длительные процессы. И еще это значит, что некоторые красивые для избирателя истории стоило бы подвинуть и молчать хотя бы год, чтобы отработать механизмы внутри системы. Ни постов в Facebook, ни скрининга 40+, ни «єМалятка» и пр…
Поэтому можно только догадываться, какой была настоящая цель операции с обысками. Это сознательная политика, направленная на закрытие маломощных и несостоятельных больниц, как считают некоторые врачи? Или скорее просто следствие отсутствия политики и желание переложить ответственность на врачей и учреждения, а заодно показать — деньги в системе есть, их разворовывают, но мы работаем?
Следить в Телеграмме
Войти с помощью Facebook
Войти с помощью Twitter
Войти с помощью Google