Здоровый образ

Пакет законопроектов, предполагающих реформирование отечественной медицины, Верховная Рада к рассмотрению не приняла.

А комитетские слушания по вопросу формирования госпитальных округов превратились в жесткую обструкцию Министерства здравоохранения. Это и тот факт, что главным комитетом парламента для рассмотрения медицинских законопроектов был назначен комитет по вопросам социальной политики, а не охраны здоровья, подтвердили фактическое отсутствие диалога между министерством и профильным комитетом. Некоторые журналисты и политики поспешили заявить о конфликте между молодой прогрессивной командой Ульяны Супрун и реакционерами в Раде, мешающими осуществлять нужные стране изменения. Однако не все так очевидно.

Реформа здравоохранения, согласно социологическим исследованиям, является первой в перечне проблем, волнующих граждан Украины. Между тем профессиональное обсуждение этой темы практически редко выходило за пределы профессиональной среды. Можно понять некоторую закрытость или даже кастовость медицинского сообщества. Это и серьезная подготовка, которую, к счастью, несмотря на тотальную коммерциализацию высшего образования, еще не перевели в форму заочного обучения, это и особенность объекта применения знаний медиков - организм человека, являющийся наиболее ценным в общественном сознании, и потому посвященные в таинство его исцеления нередко приравниваются к волшебникам. Именно поэтому вопрос реформирования отечественной медицины политики всегда отдавали на откуп самим медикам. Однако здесь принцип "врач, исцели сам себя" почти нигде в мире не срабатывал. Что и не удивительно, ведь реформа здравоохранения касается изменения не столько методик лечения, сколько подходов к организации управления отраслью. А этот вопрос по силам скорее профессиональным менеджерам, экономистам. В конце концов, как и в других сферах, инженерный подход к решению проблем организации предоставления медицинских услуг тоже имеет право на рассмотрение и применение.

Основы организации эффективной власти предполагают три компонента: полномочия, ресурсы, контроль. Полномочия должны быть четко регламентированы, иначе контроль над их корректным выполнением теряет смысл. Ресурсы должны отвечать объему полномочий. Контроль должен быть внешним, четко формализованным и профессиональным. Это аксиомы. Посмотрим, как их можно применить в медицине. Регламентацию деятельности врачей должны определять документы, среди которых основной - медицинский протокол лечения. Многие медики без большого энтузиазма воспринимают обязательность соблюдать протокол. Ведь тогда исчезает ореол сакральности деятельности врача, - его деятельность моделируется по ремонту механизма, например автомобиля. Просто объект более сложный. И все процедуры должны быть нормированы, обеспечены персоналом, оборудованием, затратными материалами. Кроме того, необходимо обеспечить нормативную загруженность персонала и оборудования.

Легко ли это сделать? Энтузиасты-реформаторы считают, что легко. Достаточно внедрить страховую медицину, и она, как заведено в условиях свободного рынка, урегулирует все. Будет это так. В Украине вводится единственный заказчик услуг - компания, которая проплачивает стоимость услуг по счетам, выставленным теми, кто предоставляет услуги, т.е. медицинскими учреждениями. Как это происходит в странах со страховой медициной. Лишь маленькое украинское ноу-хау: никаких отдельных страховых фондов - финансироваться такой оператор должен из бюджета. Так легче - не надо беспокоиться о наполнении фонда, ведь зарплату платят в "конвертах", страховаться добровольно мало кто хочет, а лечить надо всех, - клятва Гиппократа обязывает. А перед теми, кто сопротивляется, можно потрясти ст. 45 Конституции, где медицина у нас провозглашена бесплатной. Красиво и просто. Остаются маленькие детали, которые можно доработать уже на этапе внедрения. Хотя у общественности возникают некоторые опасения относительно передачи на откуп частному оператору более 70 млрд грн. В насквозь коррумпированной стране. Где сила фармацевтической монополии серьезно угрожает безопасности страны. Во времена Януковича за право управлять таким "пулом" не одна авантюрная голова полетела бы. Недоверие к предлагаемым изменениям усиливает то, что МЗ так и не подготовило пакет подзаконных документов, которые бы регламентировали деятельность учреждений здравоохранения. Однако форсирует вопрос их централизованного финансирования.

Но поверим, что гидра коррупции вскоре будет побеждена. Тогда еще есть сугубо экономический вопрос - как оценить стоимость этих услуг? Иначе баланс услуг и платы за них установить не удастся, и бюджет закончится в течение первого квартала. Ответ якобы есть - все услуги должны быть стандартизированы по т.н. группам сходных пациентов, и их стоимость может быть просчитана. Вот только команда, которая работает над этим уже два года в рамках проекта Всемирного банка, так и не вышла на конечный результат. Другой вопрос, сколько услуг может быть предоставлено. Статистика тут очень сомнительная, ведь сеть учреждений крайне не оптимальна. Согласно законодательству, каждая центральная районная больница должна предоставлять весь спектр услуг, определенных законодательством по вторичному уровню. Вот только фактически она этого сделать не может. И вопрос не только в дефиците средств. Для нормативной нагрузки, например, отделений хирургии просто не хватает... пациентов. Ведь количество жителей в среднестатистическом районе - около 30 тыс. Поэтому, с учетом частоты страхового случая (а именно так толкуется заболевание), количество хирургических процедур - одна–две в неделю. А для нормального функционирования бригады врачей, которые проводят операцию, их нужно делать две–три в день. Иначе медики потеряют квалификацию. Очевидно, что пациенты не доверяют свою жизнь врачу без достаточной практики и едут в большой город, как правило, областной центр. А то и в Киев, в специализированную клинику, где профессора выполняют операции уровня, который по силам врачу средней квалификации. С соответствующей оплатой, которую пациенты уже давно не рассматривают как форму взятки. Ведь официальные зарплаты низкие, а на кону - здоровье или даже жизнь. Здесь любые деньги заплатишь. Вот только до уникальных операций в клиниках руки не доходят. Поэтому и посылают пациента за границу, где такие операции уже стали повседневной практикой.

Практически уничтожена система профилактического мониторинга, да и первичная медицина в жалком состоянии. Апологеты "единого медицинского пространства" рассматривают его (пространство) как право пациента обращаться за помощью в учреждение любого уровня и где бы то ни было. Однако лечение пациента в амбулаторных условиях стоит в пять раз дешевле, чем в стационаре на вторичном уровне. А если больной сразу обратился в областную больницу, то услуги будут стоить еще в два–пять раз дороже. Причем как для бюджета, так и для кармана пациента. Но если медицина бесплатная, пациент пойдет туда, где одна и та же услуга дороже. И чтобы облегчить ему выбор в рамках политики "единого пространства", финансирование и "первички", и "вторички" свели к одному бюджету - районному или города областного значения. Намеревались вывести все на областной уровень, и эксперимент такой даже был в трех областях несколько лет назад, однако результаты его - далеко не однозначны, что, в конце концов, и ожидалось еще на этапе внедрения (см. "Медицинская реформа: эксперимент с запланированным провалом?", ZN.UA от 22 июня 2011 г.). Да и городской голова Винницы тогда пошел на открытый конфликт с правительством, не позволив "пилотировать" в своем городе после того, как не получил ответ на вопрос, почему область будет заботиться о городской больнице лучше, чем городской голова. Теперь Гройсману уже в роли премьера придется распутывать сложный кубок проблем в медицине.

Попытки оптимизировать или, скорее, специализировать учреждения наталкиваются на неистовое сопротивление медицинской среды и жителей, которым это преподносят как закрытие больниц. А масс-медиа в погоне за негативом услужливо рисуют картинку местного апокалипсиса. Ничего лучшего, чем требование механически сократить количество коек, МЗ не предложило. Вроде и логично - их у нас втрое больше, чем в Европе, где платят за пролеченного пациента, а не за содержание помещений. Вот только не учли социальный фактор: многие больницы у нас служат скорее хосписом, а не учреждением, главная задача которого - как можно быстрее вернуть человека к здоровой жизни.

Кстати, подобные процессы сопротивления касаются и среднего образования, когда сельские головы призывают селян бунтовать против перепрофилирования малокомплектных школ, - так легче мобилизовать электорат. И при этом они ничем не рискуют, ведь среднее образование финансируется не из сельского, а из районного бюджета. Но как только создается объединенная территориальная громада, акценты смещаются: на передний план выходит качество образования, которое объективно лучше в больших школах. И решение быстро находится - ремонт дороги, подвоз учащихся старших классов.

Но вернемся к медицине. Последние два года ее реформирования, как и другие секторальные реформы, начали рассматривать в контексте децентрализации. МЗ встретило такое вторжение на "суверенную территорию" без энтузиазма. Децентрализация - хорошо, но в не медицине. "Единое пространство", понимаете, "деньги идут за пациентом". В конце концов, если уж хотите децентрализацию, пусть города содержат помещения медицинских учреждений, находящихся в коммунальной собственности. А вот финансирование - нет. Распылят, украдут, бросят на другие нужды. Хотя на самом деле медицина для любого руководителя города является если и не первой, то второй (после образования) по важности сферой деятельности. Избиратели все-таки.

Первый звоночек прозвучал в начале 2016-го, когда новообразованные объединенные территориальные громады (ОТГ) пытались решить вопрос управления и финансирования первичной медпомощи. Которая, согласно нормативным документам МЗ, должна обеспечиваться через центры первичной медико-санитарной помощи. Для ОТГ такая громоздкая, отягощенная лишней бюрократией структура оказалась непонятной и неприемлемой. Экс-министр Сандро Квиташвили довольно быстро отреагировал, поручив подготовить изменения в соответствующий приказ, которые бы позволяли определять амбулатории как базовые единицы, что могло бы обеспечить вышеупомянутую триаду организации эффективной власти на уровне громады, но проект приказа повис где-то между МЗ и Минюстом. Теперь решение данной локальной проблемы подвязали в пакете к другим предложениям МЗ, а это фактически означает, что его отложили до лучших времен.

Тяжелее с вторичной медициной. Прошлогодняя попытка силовым порядком перевести ее на областной уровень через закон о государственном бюджете не принесла успеха. Оставлять же ее на уровне района, города областного значения или ОТГ тоже нерационально. Должен быть промежуточный уровень - между областным и районными. И он уже предусмотрен ст. 35 Закона "Основы законодательства Украины о здравоохранении", которой определяется, что для организации предоставления вторичной медпомощи формируются госпитальные округи (ГО) в порядке, определенном Кабинетом министров Украины. В ноябре 2016 г. вышло соответствующее правительственное постановление, а через два месяца - приказ министерства о порядке функционирования госпитальных округов. Сейчас решение о формировании госпитальных округов принято относительно 13 областей.

Идея ГО состоит в выполнении трех требований:

- в совокупности учреждений, принадлежащих к вторичной медицине, должен предоставляться полный набор услуг, предусмотренных медицинскими протоколами для вторичного уровня;

- количество жителей ГО должно обеспечивать достаточную нагрузку на персонал и оборудование;

- основные маршруты пациентов должны быть в рамках округа.

Первое условие требует четкого размежевания между первичным и вторичным звеньями, определение момента, когда врач общей практики решает, лечить пациента самому или передать его специалистам в больнице. То есть постановки первичного диагноза, который невозможен без общего анализа крови, мочи, ЭКГ. В развитых странах к первичному звену относят и более сложные анализы - МРТ, маммографию, внося их в перечень процедур профилактического осмотра. Кроме того, стоит вопрос: а где начинается третичный уровень, т.е. высокоспециализированная медпомощь? Это тоже компетенция регуляторных актов. Критерий также должен быть четкий: если болезнь не вписывается в общее течение, определенное медицинскими протоколами, или если это очень редкостное заболевание, ради которого не следует создавать учреждения в рамках, ограниченных территорией ГО. Очевидно, что передача пациента в областную больницу тоже должна проходить по направлению врача. По мнению специалистов, в сущности, на этом уровне возникают элементы исследовательской деятельности, что соответствует статусу клинической больницы, составляющей университетского округа. Такой подход помог бы решить вопрос лучшего финансирования клиник как не только лечебных, но и учебных учреждений, в которых проходят практику будущие врачи.

Второе требование диктует наименьшее количество населения округа - 150 тыс. жителей. И, наконец, третье требование вытекает из необходимости эффективного финансового управления. Ведь статьей Бюджетного кодекса установлено, что если на территории админтерединицы нет или недостаточно учреждений, предоставляющих соответствующие услуги, то в соответствующих бюджетах предполагаются взаимные трансферты. Очевидно, они должны быть относительно небольшими по сравнению с общим финансированием.

Таким образом, госпитальный округ кажется пространственным образованием, привязанным к площади, а не количеству населения. Основу его составляет больница интенсивного лечения, которых в одном округе может быть и несколько. Например, только в Днепре три таких больницы, которые лечат жителей не только миллионщика, но и районов в окрестности 60 км. Указанное расстояние фигурирует в проекте Порядка формирования госпитальных округов как такое, что обеспечивает доставку пациента в больницу в течение т.н. золотого часа - критического времени предоставления жизненно необходимой помощи с момента постановки экспресс-анализа медиком неотложной медпомощи, который должен прибыть к пациенту в течение 20 мин. с момента вызова. А это возможно, если бригады скорой помощи размещены территориально в каждой объединенной территориальной громаде, сформированной согласно методике формирования состоятельных громад.

Но больницы интенсивного лечения - не единственные типы медицинских учреждений. Их дополняют другие, обеспечивая полный комплект предоставления услуг на вторичном уровне. Это больницы планового лечения, реабилитации, детские больницы, родильные дома, больницы дневного стационара, больницы паллиативной помощи и т.п. В округе в целом функционируют свыше двух десятков учреждений.

Очевидно, что нынешние центральные районные больницы должны быть реформированы в специализированные. Предвидя политические инсинуации, следует четко определить, что для пациента важнее - близость или качество. Если для первичной медицины - это доступность к врачу общей практики, то для "вторички" основное - качество. Пациент, скорее, поедет за 50 км к квалифицированному врачу, чем будет рисковать лечь под нож дилетанта без надлежащей практики, хотя и вблизи.

Конечно, простым определением карты ГО ограничиваться нельзя. Ключевые вопросы - финансирование и администрирование. Легитимные уровни административно-территориального устройства для решения этих вопросов - область или район, город областного значения, ОТГ. Определенная Бюджетным кодексом субвенция на здравоохранение должна быть дифференцирована отдельно для первичного, вторичного и третичного уровней. Общий объем средств субвенции на финансирование учреждений вторичной медицины определяется как произведение норматива бюджетной обеспеченности на количество жителей ГО, а вот распределение его между учреждениями, входящими в округ, - вопрос политический, который должен решать орган с соответствующими полномочиями. Для этого предлагается создать госпитальный совет из представителей от административно-территориальных единиц, ответственных (согласно бюджетному кодексу) за финансирование вторичной медицины, т.е. районных рад, рад объединенных территориальных громад, городов областного значения. Представительство в госпитальном совете должно отображать наличие, по меньшей мере, одного представителя от каждой такой единицы и зависеть от количества жителей, проживающих в такой административно-территориальной единице.

По политическим и финансовым соображениям желательно, чтобы решение о финансировании учреждений вторичной медпомощи принималось на базовом уровне, но с учетом позиции госпитального совета, который предлагает не только видение, сколько средств рекомендуется передать на каждое медицинское учреждение, но и объемы межбюджетных трансфертов. И хотя госпитальный совет является совещательным органом, однако законодательно следует закрепить обязательность выполнения его решений радами, делегировавшими в него своих представителей. По крайней мере в части, касающейся распределения средств государственной субвенции. Хотя каждая местная рада может дофинансировать учреждения, принадлежащие к коммунальной собственности. Ведь размер субвенции слишком мал для покрытия всех их затрат.

К компетенции госпитального совета следует также отнести предложения по перепрофилированию медицинских учреждений, кадровым вопросам. Он может быть и органом, наделенным правом рекомендовать лишать лицензии на врачебную практику эскулапов, которые "купили диплом", ошиблись с профессией.

Последнее - один из элементов установления системы ответственности в здравоохранении. И не надо думать, что переход к страховой медицине автоматически решит проблему очищения медицинской среды от некомпетентных или нечистых на руку. Так, страховой эксперт, анализируя платежки, может заметить, что пациент лечится неправильно, или завышены расценки, но принять решение о наличии злоупотреблений может только компетентный профессиональный государственный орган - госпитальная инспекция, необходимость которой в МЗ пока что обсуждают неохотно. Но с введением медицинских протоколов и врачебных формуляров понадобится постоянно действующий орган, который будет следить за их соблюдением. Орган с полномочиями применять санкции, вплоть до постановки вопроса о лишении лицензий на ведение медицинской практики не только врачей, но и учреждений. Не говоря уже о том, что для правоохранительных органов компетентную позицию в уголовных делах, касающихся врачебных ошибок или халатности, могут формулировать только специалисты, у которых нет конфликта интересов.

Вводить страховую медицину или совершенствовать бюджетную - решать политикам. Некоторые страны, в частности Великобритания, оставили бюджетное финансирование. Сейчас введение страховой медицины без понимания необходимости соблюдать ряд балансов - финансовых, оборудования, кадровых, инфраструктурных, пространственных, наконец политических - кажется крайне рискованным. Целесообразнее идти путем постепенных, но понятных обществу изменений, цель которых - децентрализация власти: если не универсальный, то по крайней мере очень действенный инструмент для эффективной территориальной ее организации.