Медицинская реформа за 210 гривен

Министерство здравоохранения, прокладывая путь масштабным реформам, сделало несколько новых шагов в этом направлении.

Пакет законопроектов, принятых правительством, передали в парламент, а также сделали достоянием гласности расчеты, касающиеся первичного звена и обещанных 210 грн за пациента. Кроме того, Минздрав предупредил: если до 16 мая парламент не проголосует за поданные законопроекты, то напрасно ожидать реформы в ближайшее время - их, скорее всего, отложат до 2022 г.

Как известно, народные депутаты разъехались на каникулы: по их словам, будут работать в округах вплоть до середины мая. В МЗ говорят, что подали пакет законопроектов 10 апреля, надеясь, что голосование состоится уже 13 апреля. Одни источники сообщают, что была такая договоренность - недаром же руководство министерства встречалось с фракцией БПП и членами комитетов, имеющим отношение к упомянутым законопроектам. Имеется в виду комитет социальной политики и бюджетный.

В профильном комитете считают, что в МЗ игнорируют их мнение, поэтому законопроекты подготовили так, чтобы передать их в другие комитеты, где главное внимание уделяют финансам, социальным услугам, а не медицинским проблемам.

Другие наши собеседники утверждают, что никто и не рассчитывал на такое стремительное развитие событий, в то время как множество законопроектов ожидают своей очереди месяцами. Это был запланированный фальстарт - дескать, мы все подготовили, а парламент отказался рассматривать.

В экспертной среде тоже предполагали такое развитие событий - ведь реформаторы законопроекты подали, но никаких расчетов публично не представили. Это касается всех аспектов - экономических, социальных, региональных, кадровых, медицинских и др. На все вопросы один ответ: сначала принимаете законы, а потом получаете расчеты.

Сегодня уже всем понятно, что до 16 мая это не произойдет. А как же ультиматум МЗ? Нет закона - невозможно в этом году начинать реформу первичного звена? В сложной ситуации оказались десятки тысяч медиков, работающие в ФАПах, амбулаториях, центрах первичной медико-санитарной помощи. Их ориентировали, что с 1 июля система будет действовать в новых условиях. Пациенты тоже замерли - искать себе семейного врача или нет?

До старта остается два месяца. И миллион вопросов, половина которых возникла после того, как на сайте Минздрава появились расчеты по первичке. Здесь нужно начать с нового термина - "медицинская практика". МЗ предлагает так называть тандем "врач - медицинская сестра", которые обслуживают участок на первичном звене. Эксперты нарекают, что раньше в медицинской сфере донимала русификация, а теперь многие термины и понятия предлагают заменить кальками с английского или словосочетаниями, которые выдает автоматизированный переводчик. Из-за этого появляется путаница, когда речь идет об амбулаториях, а особенно ФАПах и медпунктах, остающихся островками медицины в десятках тысяч сел.

В Минздраве утверждают, что т.н. медицинская практика - врач и медсестра, которые возьмутся обслуживать 2000 пациентов, ежемесячно будут иметь доход 35 тыс. грн. Это указано в сопроводительных документах к законопроекту "О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лечебных средств" - ключевому в пакете реформ.

Конкретика, на отсутствие которой так часто нарекали эксперты, врачи и профильные ассоциации, наконец-то появилась. Заинтересованные лица схватились за калькуляторы. Может, несмотря на все сложности, есть смысл открывать ФЛП? Все ж таки МЗ обещает солидный ежемесячный доход - 35 тыс. грн! Это вам не минимальные 3200, которые платит центр ПМСП, "забывая" о надбавках за стаж и напряженную работу на участке, который значительно больше нормативного.

В таблице легко найти вариант, устраивающий больше всего, - количество пациентов можно набирать от минимальных 500 до 2500. От этого будут зависеть как доходы, так и расходы. В МЗ подсчитали, что обязательные затраты на диагностические тесты, медпрепараты, амортизацию оснащения и пр. составят около 9 тыс. грн в месяц. Остальные деньги можно использовать на заработную плату и другие потребности.

Доход т. н. практики будет составлять от 2 тыс. до 34 тыс. грн ежемесячно - в зависимости от количества пациентов, за которыми придут деньги. Откуда взялись 35 тыс. грн, о которых неутомимо рассказывают чиновники? На самом деле разница между тем, что пишут в пиар-текстах, и реальными доходами, которые врач ФЛП со своей командой сможет заработать в амбулатории, будет еще больше, поскольку в таблице указаны далеко не все расходы.

Медики считают, что, готовя реформу первичной помощи, министерство обязано проанализировать материалы, касающиеся предыдущих реформ. В частности, речь идет о пилотном проекте, реализуемом на протяжении двух лет в Киеве, Днепропетровской, Винницкой и Донецкой областях. Семейную медицину тогда взялись внедрять и в других регионах. Немало было ошибок и просчетов, которые нужно учесть, чтобы не повторять в будущем. Центры ПМСП, амбулатории семейной медицины, с 2012 г. работающие в новых условиях, готовы поделиться своим опытом, рассказать о своем видении развития этой системы.

Много острых вопросов недавно обсуждали на заседании круглого стола в киевской мэрии, где присутствовали эксперты, представители страховых, юридических компаний, общественных организаций, а также медицинских учреждений - как муниципальных, так и частных. Врачи первичного звена считают, что нововведения, предлагаемые МЗ, нужно внедрять не везде и сразу, а отработать как пилотный проект. Различия между областями, между городами и селами у нас очень большие, поэтому нужно предложить не один, а несколько вариантов, которые помогут на местах выбирать оптимальный.

Павел Ковтонюк

Николай Тис / ZIK

С этим не согласился заместитель министра Павел Ковтонюк, который считает: "У нас не должно быть разных подходов к селу и городу, поскольку все жители должны иметь равный доступ к медицинским услугам.

Что касается подведения итогов - мы нарочно не делали это публично. Мы изучили опыт трех районов - Золочевского (Харьковская обл.) Попельнянского (Житомирская) и г. Вознесенска (Николаевская). Это были проекты начала 2000-х годов. А также пилотный проект 2012-2014 гг. Почему не делали это публично? Потому что надежных данных о результатах нет. Мы ездили, смотрели, встречались с экспертами и составили свое представление об этих пилотах. И пришли к выводу: новый пилот нам не нужен. Я езжу по селам, знаю, что там есть преимущества - врач гарантированно получит все население, подпишет договора. А в городах будет конкуренция, часть врачей может остаться без пациентов".

Врачи пытались узнать, на что хватит тех 210 грн, которые "придут за пациентом". Ведь согласно новым должностным инструкциям семейный врач должен не только консультировать, но и делать анализы, проводить большое количество обследований, заниматься скринингом, вести беременных и даже больных с психическими проблемами.

"Сегодня де-факто семейные врачи имеют большую нагрузку, чем записано в наших документах, - ответил П.Ковтонюк.- У меня встречный вопрос: а как же справляются врачи, у кого 4-5 тыс. пациентов? Мы устанавливаем нормативы, ориентируемся на 2 тыс., хотя в европейских странах показатель значительно выше - 3-3,5 тыс. пациентов".

Едва не самой большой проблемой наших реформаторов эксперты считают то, что каждая команда начинает все с чистого листа, отбрасывая предыдущий опыт и наработки. Действительно, если бы мы учились так, как надо, то не изобретали бы очередной велосипед, которому все равно, где ездить - по городскому асфальту, сельскому бездорожью или по горным тропам.

В Тернопольской области пилотных проектов не запускали, участковые врачи работали как могли. Со временем из-за дефицита кадров многие села вообще остались без медпомощи. Тернопольский государственный медицинский университет им. Горбачевского не остался в стороне от этой проблемы - здесь многие годы исследуют систему семейной медицины. Изучив опыт соседних стран, университет за свой счет построил и оборудовал пять амбулаторий семейной медицины в отдаленных селах. Это современные здания, где на первом этаже предоставляют медпомощь, а на втором устроено комфортное жилье для медиков. Амбулатории университет использует как учебно-практическую базу. Тогдашний ректор университета Леонид Якимович Ковальчук (который был еще и депутатом областной рады, возглавлял профильную комиссию) предложил ввести такую модель семейной медицины, когда врач оформляет ФЛП и получает в селе амбулаторию, за аренду которой платит 1 грн в год. В университете рассмотрели несколько вариантов, провели расчеты, нашли заинтересованных руководителей в районах и селах.

Интересно сравнить таблицы - предлагаемую Минздравом и университетскую, которую подготовили в 2013 г., взяв во внимание стандарты первичной помощи и местные условия. Амбулатория с. Илавче Теребовлянского района должна обслуживать 2300 пациентов из окружающих сел. Врач, который оформит ФЛП, согласно нормативам должен взять на работу трех медицинских сестер, санитарку на 0,5 ставки и дворника на 0,25 ставки. Одна медицинская сестра на 2500 пациентов, как предлагает МЗ, - это нарушение нормативов, которое повлечет за собой большие нагрузки и проблемы с оказанием медицинской помощи. Ведь медицинские сестры выполняют много процедур не только в амбулатории, но и на дому в селах.

На чем основываются расчеты? В 2013 г. для предоставления медпомощи на первичном и вторичном уровнях, а также экстренной помощи выделяли 650 грн на душу населения. Согласно нормам законодательства, на первичку направляется 30%, то есть 195 грн на одного жителя города или села. Сумма не слишком отличается от 210 грн, предлагаемых нам сейчас. Разница в другом - уровень цен и тарифов тогда был значительно ниже, а курс доллара - 8 грн.

На медицинское обслуживание этого участка государство должно было выделить 448,5 тыс. грн в год. На какую заработную плату могли рассчитывать медики? Врач - 10 тыс. грн, медицинская сестра - 2,5 тыс., санитарка - 639. Остальные средства - на обязательные платежи и расходы. Это - начисления на заработную плату, налоги, коммунальные затраты (газ, электричество, телефон, Интернет), затраты на автомобиль и горючее. На медикаменты и расходные материалы - 2 тыс. грн в месяц. Скромно, но можно уложиться. Тем более, когда аренда обходится в 1 гривну.

Разница между таблицей университета (2013) и МЗ (2017) не такая уж и разительная. Хотя тогда за 10 тыс. грн (1250 долл.) врачу значительно легче было обеспечить свою семью, чем за деньги, которые сейчас обещает МЗ. И дело не только в разнице валютного курса, но и в том, что от дохода 35 тыс. грн на "медицинскую практику" еще нужно отсчитать много обязательных платежей, о которых почему-то не вспомнили.

Когда в МЗ только начинали говорить о реформе первички и о 210 грн, которые будут ходить за пациентом, обещали, что зарплата врача будет составлять от 19 до 50 тыс. грн. Позже сумму уменьшили. Однако и 35 тыс. вызывают сомнения. Откуда они возьмутся, если за четыре года подушное планирование увеличилось всего на 15 грн?..

Тернопольский медуниверситет постоянно занимается проблемами семейной медицины, поскольку это напрямую связано с трудоустройством его выпускников. Для того чтобы они остались работать в амбулаториях и центрах ПМСП, нужно менять систему - как в селах, так и в городах. К слову, столичная медицина тоже ощущает острый дефицит кадров - выпускники Национального медуниверситета им. Богомольца, получающие направление в центры ПМСП, знают способы, как избавиться от этой повинности. Говорят, на первичном звене остается менее 10% молодых специалистов. Кто будет двигать медицинскую реформу, одобренную правительством? Во время встречи с и.о. министра здравоохранения Ульяной Супрун, я поинтересовалась статистикой - сколько семейных врачей у нас есть, и сколько еще нужно подготовить?

Ульяна Супрун

112.ua

"В наличии есть 25 тысяч семейных врачей, - заверила Ульяна Супрун. - Медуниверситеты ежегодно выпускают пять тысяч.

- В селах врачей не хватает, там в основном работают ФАПы, которых насчитывается около 15 тысяч. Как реформа повлияет на работу фельдшеров и медицинских сестер, которые не смогут оформить ФЛП и получать больший доход?

- Они вписываются в реформу. К тому же и медицинская сестра, и фельдшер не работают отдельно - они прикреплены к врачу.

- На что будут тратиться 210 грн, которые будут ходить за пациентом? Как их делить, когда и врачи, и пациенты считают эти деньги своими?

- 210 грн были предусмотрены еще в 2016 г., когда формировался бюджет-2017. За основу брали бюджет на первичку - 20% от общего . Сейчас есть более точные расчеты, это уже не 210 грн, а больше. Если врач будет работать как ФЛП, эти средства будут приходить на его счет. А если останется при центре ПМСП - деньги будет получать центр. А врачу будут выделять средства за каждого пациента, с которым он подписал договор. Но в любом случае зарплата будет почти в шесть раз больше, чем сейчас".

Если ФЛП с медицинским дипломом подпишет договоры с двумя тысячами пациентов, на его счет переведут 420 тыс. грн. В год. Чиновники подчеркивают, что это значительная сумма. Эксперты не отрицают, но для наглядности предлагают сравнить. Например, с заработной платой судьи Конституционного суда. По словам народного депутата В.Пинзеника, в законопроекте о КС заложена норма, согласно которой судья будет получать более 400 тыс. грн - сюда входят надбавка за стаж, за научную степень, отпускные, оздоровительные и т.п. Плюс компенсация за аренду жилья и транспортные расходы. Маленькая деталь: государство должно выделять такие средства ежемесячно. Конечно, если законопроект станет законом. И судебная, и все другие реформы, проводимые в стране, требуют дополнительных средств. А медицинская, как и раньше, должна найти способ как самоусовершенствоваться и осовремениться в пределах 3% ВВП.

По словам и.о. министра У.Супрун, "во время визитов в области мы чувствуем большую заинтересованность. Уже не спрашивают, что за реформы, как это будет. Интересуются, когда это будет. Люди ищут свое место в этих реформах".

И находят. Но, к сожалению, не в наших лечебных учреждениях, а за рубежом. Выезд медиков увеличивается в геометрической прогрессии. В экспертных кругах говорят о нарастании дефицита кадров, особенно на первичном уровне.

"Раньше для семейных врачей планировали по 1200-1500 пациентов, - объясняет научный консультант Института общественно-экономических исследований кандидат экономических наук Игорь Яковенко. - Почему сейчас предлагают увеличить участки до 2000-2500 человек? Кадровые проблемы заставляют. Если население Украины, которое, по данным Госкомстата, составляет 42 млн 603 тыс. граждан, поделить на этот норматив, то потребность составит почти 18 тысяч семейных врачей. А по данным за 2011 г., у нас их было 8140. За прошедшее время вряд ли существенно увеличилась эта цифра, скорее наоборот, ведь врачи являются одной из самых больших групп трудовой иммиграции. Очевидно, значительная часть населения Украины так и не сможет найти себе семейного врача".

Тревогу экспертов разделяют и в организациях пациентов, и в медицинских кругах. Например, в Киеве вакантными остаются сотни врачебных должностей в центрах ПМСП и амбулаториях. Так, участковых терапевтов не хватает 138, педиатров - 158, семейных врачей - 291. Среди тех, кто работает, есть люди весьма почтенного возраста, которые переступили 75- и даже 80-летний рубеж. Всего же на первичке почти 25% врачей пенсионного и предпенсионного возраста.

Поскольку диалог с министерством не получается, Киевский городской профсоюз работников здравоохранения вынужден апеллировать к профильному комитету парламента и другим институтциям. "Предлагаемое МЗ так называемое страхование в сумме 210 грн в год на физическое лицо не подпадает под действие правового регулирования закона Украины "О страховании" и Основ законодательства Украины об обязательном государственном социальном страховании. Остается непонятным, кто и на основании чего рассчитал сумму в 210 грн в год, когда в государстве нет определения "медицинская услуга", нет единой утвержденной методики подсчета услуг и их стоимости в здравоохранении", - подчеркивает юридическая служба киевского профсоюза медиков.

Чтобы реформы стартовали, нужно многое - от реестров врачей и пациентов до утвержденных тарифов на медицинские услуги и протоколов лечения. В министерстве считают, что утверждать и внедрять международные протоколы - дело долгое и сложное, поэтому решили ограничиться просто переводом. Есть идея давать даже не сами протоколы, а ссылки на источник, где врачи их могут найти и прочитать, если, конечно, свободно владеют английским языком. Минздрав делает упор на том, что нынешняя реформа положит начало изменениям в системе на последующие 50-70 лет. Задача архисложная, учитывая, что фундамент планируют построить за 210 грн.