Медицинская реформа и ультиматум Минздрава

Сто раз обещанная реформа на ниве здравоохранения, похоже, получила шанс обрести законодательную опору. Минздрав, продолжая развивать идеи Национальной стратегии, а также Концепции реформирования, утвержденной Кабмином в ноябре прошлого года, представил свой законопроект. По мнению чиновников, именно закон "О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств" станет ключевым в процессе реформирования системы здравоохранения.

Законопроект, несомненно, очень важный - он касается почти каждой семьи. И содержит много нововведений, с которыми мы можем столкнуться уже в ближайшее время. Если, конечно, законопроект станет законом.

По словам и.о. министра У.Супрун, "полтора года эта модель финансирования, а затем закон дорабатывались вместе со Всемирной организацией здравоохранения совместно с украинскими специалистами специально для Украины. И важно понимать, что для нашего общества альтернатив ей нет. Сейчас мы можем развернуть эту модель финансирования здравоохранения в Украине, а международные доноры готовы помочь с вложениями в инфраструктуру".

В этом документе, что ни раздел - то новшество, какого до сих пор не было в нашей медицине. Или же, как утверждают эксперты, это называлось по-другому. Авторы законопроекта предлагают внедрить принцип "деньги ходят за пациентом"; взаимоотношения между пациентом и медучреждением будут определяться тремя списками - красным, синим и зеленым. Будет создана Национальная служба здоровья, которая (невзирая на ее схожесть с Минздравом), должна обеспечить совсем иное качество медицинских услуг населению - более доступное, квалифицированное и т.д.

У.Супрун уверена, что "система, которую мы построим, должна пережить и нас, и наших детей, и наших внуков. Поэтому нужна национальная дискуссия, к которой просим присоединиться всех".

Но законопроекты, как известно, читают далеко не все. (Впрочем, и пишут тоже.) Обнародование долгожданного документа прошло до обидного незаметно - особого резонанса не вызвало ни в экспертной среде, ни в медицинских кругах. Областное и районное начальство новость от Минздрава проглотило молча, а о рядовых медиках и говорить нечего - в больницах столько обид и мороки с выплатой повышенной "минималки", что им не до проектов.

Чтобы привлечь внимание к своему "детищу", руководство Минздрава ,как всегда, прибегло к пиару. Заместителю министра вновь поручили показывать презентации, которые эксперты любовно называют комиксами. Для и.о. министра подготовили текст, который, судя по расставленным акцентам, должен потрясти всех одновременно - медицинское сообщество, пациентские организации, экспертов. И даже депутатов - ибо если они не утвердят законопроект в указанные сроки - реформы не будет.

Дедлайн, как для принятия государственного акта, имеющего отношение к большинству населения страны, поставили жестко: законопроект появился 15 марта, а утвердить его Минздрав требует до 16 мая. " Если будет решено, что закон правильный, но не успеем его принять до 16 мая, то в следующий раз сможем попытаться внедрить реформу медицины примерно в 2021-2022 годах", - предупреждает У.Супрун.

На чем зиждется позиция Минздрава? Почему на передний план выдвигают именно финансирование, а не другие вопросы?

"Больше не будет никаких "ведомственных больниц" или врачей-попрошаек с назначениями в здравотделе. Будет пациент, врач и Национальная служба здоровья, которая всегда заплатит за лечение, - гарантирует и.о.министра. - Да, модель финансирования здравоохранения, которую мы предлагаем, - это профессиональная сложная модель, она требует расчетов и мощного IT. Мы сделаем это за год, хотя обычно на это уходит около трех лет. Национальная служба здоровья покупает для граждан здоровье за их же налоги".

Обсуждая проблемы и перспективы развития системы здравоохранения, чиновники, как правило, акцентируют внимание на том, как много денег "государство выделяет на медицину". И обязательно добавляют: бесплатной медицины нет нигде в мире. Команда У.Супрун, пожалуй, первая и единственная среди реформаторов, которая связывает финансирование здравоохранения с налогами, которые платят граждане. Заболев, они имеют право на доступную медицинскую помощь уже потому, что заплатили за нее через систему налогов и сборов. Осталось найти ответ на главный вопрос - как получить качественную диагностику и лечение при условии, что финансирование отрасли гораздо ниже потребности, а денег на всех пациентов не хватает.

Ответ Минздрава, по мнению многих экспертов, правильный: нужно вводить страхование. Но предлагаемый метод вызывает жаркие дискуссии. Он выглядит, мягко говоря, оригинально: средства, выделяемые на медицину из бюджета, просят считать страховкой. Чаще всего чиновники это объясняют на примере семейной медицины: сейчас деньги на оказание медпомощи на первичке направляются в поликлиники или Центры ПМСП, где их расходуют на "стены" и зарплату. А после реформы деньги будут ходить за пациентами - за каждого из них семейный врач получит 210 грн на год.

Чиновников не смущает то обстоятельство, что после таких обещаний доктор считает эту сумму "своей" и планирует распоряжаться ею по своему усмотрению - тут зарплата и его, и медсестры, расходы на содержание кабинета, автомобиля, и т.д. А пациенты уверены, что за эти деньги они смогут получать консультации, обследования и лечение на первичном уровне.

"Наши реформаторы пытаются придумать какое-то бюджетное медицинское страхование за счет налогов с населения, - анализирует инициативы МЗ научный консультант Института общественно-экономических исследований кандидат экономических наук Игорь Яковенко. - Напомню, что обязательное страхование не подменяет и не отменяет бюджетного финансирования. Оба источника дополняют друг друга, поскольку бюджетного финансирования, как правило, недостаточно. Поэтому и задействуют другие источники, главные из которых - страхование и оплата услуг.

При этом деньги, в отличие от бюджетного финансирования, не направляются в виде бюджетных ассигнований медицинским учреждениям, оплата идет только по наступлению страховых случаев. Тем самым именно медицинское страхование позволяет решить проблему, которую поставили во главу угла авторы проекта: оплата не за койки, здания и штат, а за конкретно оказанные услуги.

Система бюджетного финансирования работает на основе планового ежегодного распределения бюджетных средств - сколько денег нужно выделить той или иной больнице, поликлинике, диспансеру. Такое распределение должно опираться и учитывать существующую медицинскую базу, имеющуюся в наличии - койки, палаты, медперсонал и т.п. Тем самым создается фундамент базовых гарантий функционирования медицинской системы - всегда есть больница с операционной, реанимацией, палатами и медперсоналом, получающим зарплату за счет бюджета, куда может обратиться больной со своими проблемами.

Прежде чем принимать закон, необходимо четко расставить акценты. Нельзя подменять обязательное медицинское страхование какими-то эфемерными прожектами о страховании за счет средств, предусмотренных в госбюджете. Бюджетное финансирование должно выполнять свои функции (естественно, с большим уровнем совершенствования), а страхование - свои. Его давно уже пора вводить в действие. Только в таком случае мы сможем приблизить уровень финансирования к имеющимся потребностям.

В мировой практике страховые тарифы устанавливаются на лечение заболеваний на вторичном и третичном уровнях: это касается операций, интенсивной терапии, химиотерапии и т.д., стационарного лечения по различным нозологиям. На заболевания, с которыми справляются на первичном уровне, цены не устанавливаются. Невозможно да и нерационально считать стоимость каждого из недугов, с которым обращаются люди в амбулатории и поликлиники, слишком широк диапазон - от насморка и поноса невирусного характера до скачка давления при смене погоды.

Поэтому обязательное медицинское страхование надо начинать со сложных, высокозатратных болезней, в первую очередь там, где требуются оперативные вмешательства, а не пытаться все привязать к семейному врачу".

На финансирование системы здравоохранения наше государство выделяет около 3% ВВП. Что значительно меньше от потребности. Есть, конечно, исключения - ведомственные медучреждения, пресловутая больница в Феофании и др. Но даже получив право выбирать себе семейного врача и больницу, рядовой налогоплательщик не сможет получать там медицинскую помощь. По крайней мере - сегодня. После старта реформы, как обещает Минздрав, все пациенты, независимо от материального статуса, будут получать одинаковый пакет медуслуг, и все больницы будут работать по одинаковым правилам.

Хватит ли средств в бюджете на все, что обещает Минздрав?

"Мы тратим на здравоохранение очень большие средства, - уверяет и.о. министра У.Супрун. - В нынешнем году бюджет составляет более 77 млрд грн. Это - 4580 грн "страхового взноса" на каждое домохозяйство. По самым скромным подсчетам, этого хватит на страховое покрытие в размере около 100 тыс. грн на семью. Более того - нам хватит денег на уровень покрытия значительно выше, чем имеем сейчас".

В законопроекте трудно найти ответ на вопрос: а кто же будет тратить деньги на содержание медицинской инфраструктуры, обновление и ремонт аппаратуры, зарплату медиков, техперсонала и т.д.? Думаете, это возьмут на себя резко разбогатевшие местные бюджеты?

По данным Профсоюза работников здравоохранения, уже сегодня дефицит средств фонда заработной платы медицинских учреждений, финансируемых из местных бюджетов, достигает почти 4 млрд грн. Отстаивая права медиков, профсоюз обратился в парламент с просьбой увеличить медсубвенцию путем внесения изменений в бюджет-2017. Здесь нарекают на отсутствие эффективного диалога с руководством МЗ, считают, что реформы готовятся с нарушением норм действующего законодательства. Ознакомившись с законопроектами, подготовленными МЗ, отраслевой профсоюз решил обратиться к депутатам с просьбой не голосовать за такие реформы.

Не разделяют оптимизма авторов законопроекта и пациентские организации.

"В Минздраве очень любят парадоксальные высказывания и посылы. Обещая направить "конкретные деньги за конкретное лечение конкретного пациента", руководство этого ведомства не может объяснить, как это будет работать в конкретной больнице, в кабинете конкретного врача, который пытается без денег лечить конкретного пациента, - говорит президент Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор Сердюк. - И.о.министра Супрун пытается нас убедить, что государство тратит на медицину колоссальные средства. При помощи калькулятора поделили бюджет медицины на 42 млн населения. Полученный результат - 1830 грн (примерно 67 долл.) на душу, выглядит бедновато. Но если взять т.н. домохозяйство - получается в разы больше! А разве у нас страховые взносы делают домохозяйства? И страховые случаи рассчитывают одномоментно на всю семью? Если у кого-то одного случился апендицит - то вырезают у всех, дабы не портить статистику?

Такие манипуляции и лже-обещания приведут к тому, что пациентов, особенно в селах и райцентрах, будут ждать холодные больницы и сторож на входе. Медики вряд ли дождутся справедливой оплаты за каждого пролеченного больного".

Мы так долго живем в ожидании реформы медицины, что вроде бы должны радоваться тому, что появился этот законопроект. И даже определены сроки, когда начнутся нововведения.

"Если закон примут на текущей сессии Верховной Рады, мы начинаем реформу на "первичке" с 1 июля. Правки в бюджет дают возможность повысить врачам "первички" доходы уже с июля, и даже больше, чем мы рассчитывали ранее. За год - до 1 июля 2018 года - у нас будет достаточно данных, чтобы рассчитать Государственный гарантированный пакет до 15 сентября 2018 и сверстать реальный бюджет на 2019 год.

Но если до 16 мая не проголосуют за этот закон, то реформу отложат на 4-5 лет".

Как говорят в Одессе, непонятно - это Минздрав нас предупреждает или угрожает? Все дело только в парламенте? Остальное, надо полагать, уже готово. Список-то немаленький. Реестры пациентов, реестры врачей, протоколы лечения, тарифы на медицинскую помощь в разрезе основных нозологий, а также стоимость дорогостоящих обследований и высокоспециализированных операций, стоимость медпомощи на дому, визитов к паллиативным больным, реабилитации и т.д. Уже подготовлен Государственный гарантированный пакет медпомощи? Разработаны маршруты не только для больных, но и для денег, которые за ними будут ходить? Финансовые органы на местах, наверно, уже проинформированы о том, как это должно происходить - чтобы быстро, четко, без задержек.

То, что реформа на первичке начнется с 1 июля, нам обещали задолго до того, как появился законопроект. У.Супрун не раз напоминала, что каждый должен выбрать себе врача, подписать с ним контракт. И деньги - пойдут за пациентом. Многие семейные врачи поверили, рискнули открыть ФОП. Что теперь - платить налоги из семейной заначки и ждать принятия закона - или лучше сразу закрыть ФОП? Даже тот, кто не знает тонкостей превращения законопроекта в закон, понимает, как много согласований и бюрократических процедур он должен пройти. На сайте парламента легко найти график планарных заседаний. В апреле депутаты будут работать под куполом всего 2 недели, точнее - 8 дней. После длительных каникул они вернутся в сессионный зал в середине мая.

Думаете, депутаты все бросят, чтобы утвердить законопроект к дате, обозначенной и.о.министра Супрун?

"Почему бы и нет? - удивляется В.Сердюк. - Они просто обязаны это сделать - ведь Минздрав создает систему, которая переживет всех!"

Какой пиар устроили этому законопроекту! Чего стоит Национальная служба здоровья, которая всех вылечит и спасет! При этом на ее счета бросят все бюджетные деньги, и распоряжаться ими будут только из центра. Служба - монополист. Сама все решает, сама за все платит. А если кто-то пролечил пациента, но не угодил чиновнику - денег не получит. За этим фасадом, похоже, скрывается схема, которая позволит добраться до тех денег, которые раньше не могли присвоить. Защищенные статьи - зарплату и коммуналку, составляющие около 80% бюджета медицины, - сбросят в один котел. Потом, прикрываясьпринципом "деньги ходят за пациентом", смогут перевести их туда, где "хорошо" оказывают услуги, перечень и стоимость которых так и никто и не знает.

Невыясненным остается один вопрос. Кто почти два года готовил этот законопроект, если команда Супрун зашла в Минздрав полгода назад?

Не потому ли "команда пингвинов" выдвигает ультиматум, чтобы сорвать его утверждение - и умыть руки?.."

А вдруг спросят, почему не идут реформы, то все спишут на парламент - мы хотели, но депутаты не проголосовали".