Врачи объединяются. Для чего?

Несмотря на бодрые отчеты о победоносном шествии реформы, люди нарекают, что медицина не стала качественнее и доступнее: больные не в состоянии платить за полноценное обследование и лечение, во многих медицинских учреждениях не хватает врачей. На всю страну прозвучал тревожный звоночек из Донецкой области, где за прошлый год детская смертность возросла на 14,2%. Несмотря на колоссальные финансовые ресурсы, которые получила область для реализации пилотного проекта, этот показатель - один из наихудших в Украине. Очевидно, не все решают миллионы, вложенные в перинатальные центры и дорогостоящее оборудование. К сожалению, пациенты и врачи остаются вне поля зрения и авторов реформы, и руководства отрасли. По данным Министерства здравоохранения, почти 8 тыс. врачей не прошли переаттестацию, а это означает, что они не имеют права работать. Руководство министерства неоднократно критиковало систему аттестации врачей, даже обещало передать ее ассоциациям врачей. Но готовы ли они взвалить на себя такую ответственность? Какие права и обязанности у ассоциаций врачей в системе здравоохранения?

На эти и другие вопросы мы попросили ответить участников круглого стола (заочного). Тему обсуждали: ректор Одесского национального медицинского университета, вице-президент НАМНУ, президент Украинской ассоциации эндоскопической неинвазивной и лазерной хирургии Валерий ЗАПОРОЖАН; профессор Тернопольского государственного медицинского университета им. Горбачевского, член-корреспондент НАМНУ, президент Ассоциации инфекционистов Украины Михаил АНДРЕЙЧИН; профессор, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности "терапия", президент Ассоциации врачей-интернистов Украины Василий НЕТЯЖЕНКО; президент Всеукраинского врачебного общества, вице-президент Всемирной федерации украинских врачебных обществ, председатель общественного совета при МЗ Украины Олег МУСИЙ.

- Каковы, по вашему мнению, роль и задачи ассоциаций врачей в современных условиях?

В.Запорожан. -Первые объединения врачей появились в Европе лет двести назад - как научные медицинские общества. Со временем круг интересов расширился, они начали заниматься насущными проблемами врачей. В прошлом веке Европа пошла по пути слияния медицинских организаций в национальные врачебные ассоциации. Сейчас врачебное самоуправление - норма жизни медицинской отрасли во всех развитых странах.

Деятельность ассоциации направлена на формирование персональной ответственности врача за свою деятельность перед профессиональной организацией, которая, в свою очередь, отвечает за него перед пациентами и государством. Именно такая "ассоциативная" цепочка способна одновременно удовлетворить нужды пациента и защитить права медицинских работников, актуальные для Украины.

Ассоциации врачей в нашей стране развиваются лишь в количественной плоскости, не имеют еще таких рычагов влияния, как за рубежом.

М.Андрейчин. -Среди основных задач:

- разработка и представление на рассмотрение органам законодательной и исполнительной власти предложений по усовершенствованию системы здравоохранения и медпомощи населению;

- решение профессиональных, социальных, правовых вопросов деятельности членов ассоциаций;

- проведение аттестации на утверждение врачебной категории;

- обобщение передового опыта работы практикующих врачей и новаторов в борьбе с болезнями;

- содействие разработке учебных планов и программ преподавания медицинских дисциплин в высших учебных заведениях I-
IV уровней аккредитации.

Необходимо принять закон об ассоциациях врачей, который утвердит их права, обязанности, возможность влиять на распределение бюджетных средств, обяжет госчиновников рассматривать и выполнять решения ассоциаций и т.п.

В.Нетяженко. - Главнейшей задачей является образовательная деятельность с целью ознакомления широкого круга украинских врачей с последними достижениями современной медицины путем проведения научно-практических конференций.

Еще одно направление работы ассоциаций врачей - организация конференций в содружестве с международными обществами и организациями. Это дает возможность украинским врачам услыхать новейшую информацию "из первых уст". Традиционным для нас стало проведение ежегодной зимней школы врача-интерниста. Участие в работе таких мероприятий будет способствовать дальнейшему профессиональному росту врачей и послужит улучшению здравоохранения в Украине.

О.Мусий. - Ассоциации врачей, собственно, делятся на три группы. Первая - узкопрофессиональные организации, объединяющие врачей определенной специальности, таких в Украине свыше 80.

Вторая - объединения, построенные по организационной принадлежности, например, ассоциация главных врачей, частнопрактикующих стоматологов и др.

И, наконец, - общеврачебная организация, в которую входят специалисты как носители профессии врача, независимо от специальности или подчинения. Примером может служить Врачебное общество. Кстати, подобные общественные организации действуют практически во всех странах мира.

Безусловно, каждая из организаций имеет функции, присущие только ей. Так, вопрос развития науки по каждой из специальностей, участие в составлении и утверждении протоколов оказания медпомощи по конкретным нозологиям, беспрерывное профессиональное образование, участие в аттестации специалистов - это прерогатива врачебных ассоциаций. Вторая группа в основном сосредоточена на социальных и организационных вопросах деятельности своих объединений. Главной задачей Врачебного общества является участие в управлении системой здравоохранения наравне с уполномоченным государственным органом - МЗ и управлениями здравоохранения в регионах.

Роль общественных организаций врачей (независимо от названия) должна быть одной из ведущих в функционировании и развитии системы здравоохранения Украины.

- Почему специалисты некоторых специальностей образовали не одну, а несколько ассоциаций? Как они делят между собой полномочия и влияние на сообщество?

В.З. -В процессе развития науки углубляются знания специалистов медицины. Поскольку компетентное решение вопросов нуждается в глубоких узкоспециализированных знаниях в разнообразных отраслях медицины, возникла необходимость создать несколько ассоциаций в одной специальности медицины.

Например, Ассоциация акушеров-гинекологов Украины объединяет несколько организаций, в частности, ассоциации репродуктологов, перинатологов, онкогинекологов и акушерских анестезиологов.

Все они тесно сотрудничают между собой. Но решение спорных вопросов в каждой узкоспециализированной сфере рассматривается в пределах компетенции специалистов соответствующего профиля.

М.А. -Создание нескольких ассоциаций - это распыление сил, что никоим образом не будет способствовать выполнению стратегических задач, стоящих перед организацией. Люди, инициирующие это, руководствуются, прежде всего, честолюбивыми намерениями. Для решения отдельных вопросов, требующих привлечения узких специалистов разных отраслей медицины, обычно создаются общие научные группы, секции, комиссии, в состав которых входят представители разных ассоциаций.

В.Н. -В Украине зарегистрировано несколько общественных организаций аналогичного профиля: Ассоциация врачей-психиатров Украины, Ассоциация врачей-психотерапевтов Украины, Киевская ассоциация практикующих психологов, Киевская ассоциация практикующих психологов и психотерапевтов, Ассоциация бихевиоральных и когнитивных терапевтов Украины. Примером взаимодействия этих организаций является проведение общих всеукраинских и международных конференций, где специалисты разных направлений деятельности обмениваются новейшей информацией о диагностике и лечении, а также разрабатывают стандарты психиатрической и психотерапевтической практики.

К тому же члены ассоциаций врачей-специалистов (гастроэнтерологов, кардиологов, неврологов и т.п.) имеют возможность в пределах сателитных форумов и симпозиумов обмениваться опытом, развивать профессиональные, информационные и другие связи.

О.М. -Наличие нескольких ассоциаций в одной специальности - это одно из проявлений традиционного "гетьманства". Такие организации, как правило, создаются под конкретную персону, ради ее интересов или для реализации какого-то разового проекта.

Вместе с тем, большинством узкопрофильных ассоциаций десятки лет руководят одни и те же "выдающиеся деятели". Они, как правило, совмещают общественную деятельность с работой руководителя научного учреждения или главного внештатного специалиста МЗ, председательством в комиссиях, научных журналах, секциях и т.п. Это приводит к застою в жизни общественной организации. Активная молодежь, которая приходит в специальность, не хочет мириться с такой ситуацией и пытается ее изменить. Это еще одна причина образования альтернативных ассоциаций.

Громкие заявления некоторых руководителей узкопрофильных ассоциаций о намерениях построить врачебное самоуправление в пределах отдельно взятой специальности - это банальное невежество, за которым кроется желание сохранить насиженное место, чтобы "царствовать вечно".

- Кто должен проводить аттестацию врачей и присваивать категорию: МЗ или профильные ассоциации?

В.З. -Вопрос резонный. Каждые пять лет врач должен проходить переаттестацию. Как это происходит? После окончания курсов повышения квалификации он получает свидетельство и подает документы в областное управление здравоохранения. Поскольку в состав аттестационной комиссии не могут входить представители всех специальностей, решение принимают чиновники управления - так что вся аттестация сводится к формальному просмотру документов. При такой системе никто не отвечает ни за качество переподготовки врача, ни за то, соответствует ли его профессиональный уровень присужденной категории.

Я убежден: эту функцию давно следует передать профессиональным ассоциациям, имеющим возможность аттестовать врача не формально, не только на основании представленных документов, но и профессионально. К тому же они будут нести ответственность за качество и уровень переподготовки коллеги по цеху.

Сделать это несложно - достаточно приказа МЗ Украины.

М.А. - Безусловно, это должна делать независимая от материальных, административных, политических и других факторов комиссия. В ее состав следует включить авторитетных членов ассоциации, представителей МЗ или областных управлений здравоохранения. Кто лучше коллег может знать квалификацию врача, его теоретическую подготовку и практические умения, отношение к больным, сотрудникам и т.п.?

Мы неоднократно предлагали передать Ассоциации инфекционистов Украины право проводить аттестацию врачей-инфекционистов. К сожалению, этого не произошло. В Украине создана Федерация врачебных ассоциаций и обществ, однако и она не добилась такого права.

В.Н. -Аттестация врачей-специалистов проводится согласно приказу МЗ Украины (№359 от 19.12.1997), который в последующие годы был дополнен многочисленными изменениями.

Аттестация на присвоение (подтверждение) квалификационных категорий проводится комиссиями, которые создаются при МЗ Украины (Центральная аттестационная комиссия), а также МЗ АР Крым, управлениях здравоохранения областных, Киевской и Севастопольской городских госадминистраций, санитарно-эпидемиологических станциях АР Крым, областей, городов Киева и Севастополя, центральных СЭС на водном и железнодорожном транспорте. В состав аттестационной комиссии входят: руководители, главные специалисты МЗ, областных управлений здравоохранения, представители профсоюзных органов, ассоциаций врачей, руководители учреждений здравоохранения и т.п.

О.М. -Такое понятие, как "врачебная категория", характерно лишь для тех стран, где системой здравоохранения управляет исключительно государство. При таких условиях врач - его наемный работник, в наших реалиях - бюджетник.

В развитых странах врач - это свободная профессия. Работодатель или учреждение здравоохранения подписывает с ним индивидуальный контракт. Размер вознаграждения зависит исключительно от профессиональных достижений врача и стажа работы по специальности.

Я бы предложил МЗ, не дожидаясь принятия закона о врачебном самоуправлении, обеспечить представителям ассоциаций, Врачебного общества и управлений здравоохранения паритетное участие в аттестационных комиссиях. Понятно, что ни один чиновник министерства или областного управления не знает лучше коллег по цеху, кто из врачей является лучшим по своей специальности.

- Как это решать, если ассоциаций одного профиля несколько?

В.З. -Несложно, учитывая, что каждая из однопрофильных ассоциаций, во-первых, имеет свою сферу узкоспециализированных знаний. Во-вторых, все они подчиняются главной ассоциации этой специальности.

М.А. -Я убежден, что не может быть несколько ассоциаций одного профиля. Это недопустимо, поэтому следует провести перерегистрацию и признать легитимность лишь одной.

О.М. -Во избежание возможных конфликтов между ассоциациями нужен общественный арбитр, например, Врачебное общество. Ведь невозможно объективно определить, какая из ассоциаций лучше, когда в одной из них председательствует директор академического института или главный внештатный специалист МЗ, поскольку заведомо известно, кто победит в "перетягивании каната". Здесь ключевую роль должен сыграть Этический кодекс врача Украины (2009), соблюдение положений которого обеспечит паритетное участие профессионалов из разных организаций и поможет избежать "конфликта интересов".

Проект закона Украины "О врачебном самоуправлении" уже трижды подавался в Верховную Раду, но его рассмотрение "успешно" заблокировали представители некоторых узкопрофильных ассоциаций, абсолютно не понимающих значения важности свободы профессии врача. Принятие закона позволит обеспечить участие настоящих, а не "карманных" ассоциаций в проведении не только аттестации и присвоении категории, но и всего беспрерывного последипломного образования.

- Кто может лишить врача права на практику, если он неоднократно допускал ошибки в работе, проявлял неуважение к пациентам, пренебрегал правилами деонтологии?

В.З. -Актуальный и сложный вопрос. Когда врач дает клятву Гиппократа, он берет на себя обязательство использовать все свои знания для того, чтобы грамотно оказать пациенту медпомощь, практиковать с полной ответственностью за свои действия. Вместе с тем, если общество возложит всю ответственность за результат лечения только на врача, то кто же будет спасать больных? Какой хирург отважится оперировать, не будучи уверенным в стопроцентном успехе, если во время операции за его спиной будет стоять прокурор? А любая операция - это всегда риск.

Следует различать, когда причинение вреда здоровью пациента, или даже его смерть, были следствием врачебной ошибки, а когда это произошло из-за ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей, непредоставления своевременной медпомощи больному или даже злого умысла.

С полной ответственностью могу сказать, что в мире нет ни одного государства, где врачи не допускали бы ошибок. Независимо от тяжести последствий, врачебная ошибка является не уголовно-правовой проблемой, а сугубо медицинской. Что же касается правил деонтологии, к сожалению, Этический кодекс врача Украины имеет лишь рекомендательный характер. В законодательстве нет норм, предусматривающих лишение права заниматься врачебной практикой за неэтичное поведение. Считаю, что аттестационные комиссии должны учитывать эти вопросы во время присвоения врачу следующей категории.

М.А. -Лишить врача права заниматься профессиональной деятельностью, если он неоднократно допускал ошибки в работе, проявлял неуважение к пациентам, пренебрегал нормами деонтологии, по моему мнению, имеет право соответствующая комиссия при МЗ, в состав которой обязательно должны входить представители профильной ассоциации.

Ассоциация может определить уровень некомпетентности врача, рекомендовать ему повысить квалификацию на предаттестационных курсах или другим путем, исправить (если это возможно) допущенные ошибки. Если же он проигнорирует эти рекомендации, ассоциация может подать ходатайство о лишении врача права на практику.

В.Н. -Уголовный кодекс содержит более 15 статей, согласно которым медицинский работник может быть привлечен к ответственности. Это касается: ненадлежащего выполнения обязанностей (в том числе случаи, которые привели к заражению пациента ВИЧ) и полного их невыполнения, несоблюдения конфиденциальности информации, незаконной врачебной деятельности (включая незаконное проведение абортов), нарушения прав и свобод пациентов, а также незаконного обращения наркотических средств.

Гражданско-правовая ответственность наступает в связи с причинением вреда здоровью пациента. Ответственность прежде всего лежит на лечебно-профилактическом учреждении, где работает врач.

Случаи уголовного преследования врачей довольно редки, а количество гражданских исков стремительно увеличивается, при этом причиненный ущерб может достигать десятков тысяч гривен. Уже зафиксированы случаи сутяжничества, когда пациент специально обращается за медпомощью (чаще всего - стоматологической), чтобы потом в суде требовать возмещения ущерба.

Основной способ превентивной защиты врача - добросовестное выполнение обязанностей, а также тщательное документирование всех своих действий, назначений и контактов с пациентом. Чтобы оценить, правильно ли действовал врач в том или ином случае, необходимо иметь, во-первых, стандарт для сравнения. Но в Украине нет медицинских стандартов, обязательных для выполнения. Во-вторых, нужен независимый экспертный орган. К сожалению, судебно-медицинская экспертиза не всегда отвечает этому требованию. Поэтому на практике случается, что, даже если врач поступил правильно, его могут признать виновным. Или же оправдать даже тогда, когда он допустил серьезную ошибку.

Проблемы некачественной медпомощи, обвинения в нарушении профессиональных обязанностей будут накапливаться, поскольку сегодня врачи не имеют того уровня профессионального самосознания и гордости, который бы формировал принципиальное отношение к случайным людям в медицине и побуждал к бескомпромиссному освобождению от них.

О.М. - Сегодня это в компетенции МЗ и судебных органов.

Я бы уже сейчас предложил всем узкопрофильным ассоциациям и учреждениям здравоохранения публично стать подписантами Этического кодекса врача Украины, делегировать в этическую комиссию Врачебного общества своих представителей и попробовать придерживаться его положений. Это могло бы стать фундаментом для развития настоящего биоэтического здравоохранения в Украине.

- Какова роль ассоциаций в реформировании медицины? Это пассивные исполнители решений госчиновников, инициаторы нововведений или эксперты, способные проанализировать состояние дел и подсказать выход из критических ситуаций?

В.З. -МЗ привлекает врачебные ассоциации к разработке и усовершенствованию нормативной документации, стандартов, протоколов лечения. То есть их деятельность больше ориентирована на качество медицинского обслуживания, а не на организацию и развитие отрасли.

Ассоциации в состоянии выполнять функции экспертов, которые могут профессионально проанализировать состояние дел и подсказать руководителям здравоохранения, как надо действовать в той или иной ситуации.

Только при условии осознания ответственности ассоциации перед коллегами и пациентами будет процветать принцип профессиональной чести.

М.А. -Ассоциация инфекционистов Украины направила пять обращений к руководству нашего государства, однако лишь небольшая их часть была услышана и учтена.

По нашему глубокому убеждению, назрела насущная необходимость создать "Общенациональную программу борьбы с инфекционными заболеваниями", внести важные изменения и дополнения в Закон Украины "О борьбе с инфекционными заболеваниями", чтобы привести его в соответствие с требованиями современной медицины и мирового опыта. Необходимо создать Национальный центр контроля над инфекционной и паразитарной заболеваемостью, наделив его серьезными автономными полномочиями. Деятельность такого центра должна распространяться на все социально опасные заболевания, а не ограничиваться лишь борьбой с ВИЧ/СПИД и туберкулезом.

Неполная регистрация распространенных инфекционных и паразитарных заболеваний занижает реальные показатели заболеваемости, что создает иллюзию эпидемического благополучия. Не один год ассоциация просила ввести регистрацию гепатита С, но напрасно. Официальный учет начался лишь в 2003 г. - и то лишь острой его формы. Хроническую же, частота которой больше в несколько раз, не учитывали вплоть до 2010 г. Выборочные исследования в Киеве и других городах показали, что в некоторых неинфекционных стационарах почти 26% хронических больных являются носителями вирусов гепатита В или С.

Государственная программа по борьбе с вирусными гепатитами до сих пор не создана, хотя это давно нужно было сделать. Необходимо обеспечить финансирование хотя бы социально уязвимых пациентов, если государство хочет затормозить эпидемический процесс и уменьшить количество больных циррозом и первичным раком печени, вызванных вирусными гепатитами. Нуждаются в государственной поддержке и региональные программы "Антигепатит".

В большинстве городов неудовлетворительной остается материальная база инфекционных больниц - низкий показатель боксированности стационаров, имеющиеся боксы не гарантируют безопасности ни пациентам, ни медицинскому персоналу, защитные костюмы и респираторы устарели, работать в них очень трудно.

Мы назвали только некоторые проблемы, решение которых инициирует Ассоциация инфекционистов Украины.

В.Н. -Целью создания и деятельности ассоциаций является объединение усилий ее членов в содействии развитию диагностики и оказанию медпомощи в Украине.

Ассоциации распространяют информацию о специализированной медпомощи, способствуют проведению научных исследований, внедряют методы и технологии лечения в соответствии с принципами доказательной медицины. Они также заботятся о том, чтобы врачи соблюдали правила профессиональной этики.

О.М. -За годы независимости нашего государства власть неоднократно делала попытки реформировать медицину. Но это никак ей не удается, ситуация в отрасли ухудшается. Я убежден, что среди причин, тормозящих реформу, - отстранение от процесса профессионалов, работающих в отрасли, а также отсутствие действенного врачебного самоуправления.

Только изменив систему управления отраслью из существующей командно-административной на европейскую общественно-административную, мы сможем восстановить доверие к реформе не только медиков, но и общества в целом. Предоставив врачу профессиональную свободу, мы будем гарантировать лучшую систему здравоохранения, качество и безопасность медицины как для наших граждан, так и для врачей. Я убежден, что будущее нашей профессии именно за действенным врачебным самоуправлением.