Виктор Чумак: «Качество медпомощи можно улучшить и без государственных целевых программ»

Даже тот, кто никогда не слышал о государственных программах в сфере здравоохранения, невольно заинтересовался этим вопросом - ведь информация о тендерах, дефиците лекарств и вакцин не сходит с телеэкранов и полос газет. Сложилось мнение, что именно госпрограммы стали испытательным тестом для каждого, кто садится в министерское кресло. В этом смысле Украина, вероятно, попадет в Книгу рекордов Гиннесcа - с начала нынешнего года у нас уже третий министр здравоохранения. А ведь еще не вечер! Боюсь, что нынешний главный врач страны тоже не «долгожитель» на этой должности - если не «оторвут голову» за проволочки с тендерами (о чем услышала вся страна), то уволят за срыв графиков поставок лекарств и вакцин. Спасти министра сможет разве что машина времени - без нее никоим образом не удастся выполнить годовое задание за три месяца, оставшиеся до конца года.

Сейчас мало кто помнит, что аритмия началась еще прошлым летом - далеко не во всех больницах делали плановые прививки - не хватало вакцин. Били в набат и общественные организации, отстаивающие права пациентов, - хронические больные страдали от перебоев в обеспечении лекарствами. Но взрыв произошел почти через год. Почему так долго терпели? Не потому ли, что государственные программы, по большому счету, не решают проблем тех категорий больных, ради которых их утверждают? Госпрограммы за все годы ни разу не выполнялись на все сто процентов - даже когда их было мало, а тем более, когда их количество перевалило за 20.

Если уж в обществе возник интерес к государственным целевым программам, это отличный повод проанализировать их всесторонне. Не зацикливаться только на тендерах и сроках поставок, а попробовать понять, что и кому в действительности гарантируют госпрограммы, на которые тратятся миллиарды бюджетных средств. Что получают от их реализации пациенты? Государство? Производители лекарственных препаратов? Сейчас известно только о тех, кто выиграл или проиграл тендеры. Какие оперативные вмешательства нужно осуществить, чтобы государственные программы стали действительно эффективными?

Позиция правительства хорошо известна, заявления пациентских организаций у всех на слуху, жалобы участников тендеров - в соответствующих инстанциях. И только производители лекарств почему-то остались без внимания. Это очень странно, если принять во внимание намерения правительства реализовать в ближайшее время программу импортозамещения. Сложившуюся ситуацию мы решили обсудить с Виктором Чумаком, который много лет возглавлял Фармцентр Министерства здравоохранения, а ныне является вице-президентом Объединения работодателей медицинской и микробиологической промышленности Украины.

- Как известно, эксперты Всемирного банка пришли к выводу, что одним из самых неэффективных путей использования бюджетных средств в Украине является программно-целевое финансирование государственных программ. К этому приводит весьма низкое качество их подготовки - не учитывается фактический масштаб проблем и наличие государственных ресурсов, не хватает действенных механизмов их выполнения. С каждым годом увеличивается количество программ - для полной их реализации не хватит и нескольких государственных бюджетов страны. Если же программа финансируется не на 100%, то и выполнить все ее положения невозможно. К тому же в таком случае сложно контролировать целевое использование средств. Все проблемы и просчеты авторы и исполнители программ спишут на недостаточное финансирование. Но главное - за счет программ и местных бюджетов закупается всего 15% лекарств от общего их потребления.

- Когда в рамках программы закупают всех лекарств по горстке, никто не знает, кому именно они достанутся. Конечно, это приводит к злоупотреблениям. Чтобы хватало денег, надо или увеличить финансирование гос­программ, или значительно сократить их количество. Какой вариант нравится больше?

- Тот, который принимается после всестороннего анализа. Недавно были опубликованы ужасающие, на мой взгляд, результаты исследований компании STADA CIS. В контексте смертности, инвалидности и распространенности заболеваний среди нашего населения был составлен своеобразный рейтинг, в который вошли 26 болезней. Вместе с тем на фармпрепараты для лечения этих патологий население вместе с государством тратит только 20% средств от объема рынка лекарств. Из 20 млрд. грн., которые наши граждане в течение года оставляют в аптеках, только 4 млрд. направляется на лечение наиболее распространенных в Украине болезней. А на что тратятся остальные 16 млрд. грн.? Вот вам пример «рационального» использования ресурсов населения. Думаете, в бюджетной сфере положение дел лучше?!

- А почему это беспокоит фармпроизводителей? Простой им не угрожает - спрос такой, что только успевай подвозить со склада в аптеки.

- Во-первых, фармацевтические компании реализуют лекарство не непосредственно людям, которым они нужны, а оптовым компаниям. Те же обслуживают аптеки, и берут только раскрученные препараты, хорошо продающиеся в Украине. Таким образом производителям навязывается ассортимент, который они вынуждены выпускать, хотя и понимают, что в мировой практике эти препараты не применяются в таких количествах в лечебном процессе.

Во-вторых, у нас рыночная экономика. Чем рискует чиновник, сотрудник системы здравоохранения, когда принимает необдуманное, ошибочное решение? Скорее всего - клятвой Гиппократа, которую он нарушает. Какую ответственность несет фармацевтическая компания за продукцию, оказавшуюся ненужной? Люди рискуют не только деньгами, но и собственным имуществом, будущим своей семьи. Согласитесь, это не симметричная ответственность.

Почему такое большое внимание мы уделяем вопросам качества медпомощи? Потому что это касается перспектив фармацевтических компаний, которые намерены инвестировать в производство лекарственных препаратов. Производителям необходимо знать, какие лекарства будут нужны не только сегодня, но и завтра, чтобы реализовать их в Украине и предлагать для экспорта, без чего невозможно развиваться, быть конкурентоспособными. К сожалению, сегодня фармацевтическая отрасль полностью дезориентирована многочисленными списками «жизненно необходимых» и «основных» (для кого?!) лекарств, которые закупаются за бюджетные средства, и т.п. В мире есть только один перечень - государственный формуляр, где четко указано, какие препараты при каких заболеваниях применяются. Там это настольная книга для любого врача, а в Украине - просто книжечка, которую почти никто не читает, и тем более не придерживается изложенных в ней рекомендаций. В то же время именно от этого зависит качество и доступность медпомощи. Наличие многочисленных перечней, безусловно, свидетельствует о том, что они составлялись с разной целью, хотя в медицине должна быть одна - предоставление качественной и доступной медпомощи в виде рационального назначения лекарственных препаратов.

- Наши врачи даже критикуют своих зарубежных коллег за то, что те соблюдают требования протоколов и формуляров, - дескать, это доводит действия медиков до автоматизма, ограничивает творческие возможности. У нас если пациент в поисках эффективного лечения не поленится обратиться к нескольким врачам, то получит разные назначения, потому что каждый действует по своему усмотрению. Как здесь можно определить перспективу для фармацевтов? Выпускать все, на что существует сегодня спрос, или все же ориентироваться на мировую практику и изучать протоколы и формуляры?

- Если взять такую важную составляющую здоровья человека, как питание, разумеется, каждый самостоятельно выбирает себе меню с учетом вкуса и собственного дохода. Реалии жизни таковы, что большинство населения не соблюдает требований здорового питания, потребляет не сбалансированную пищу, тем более не черную икру и красную рыбу, а картофель и сало. Финансы диктуют рацион. А в здравоохранении все наоборот - несмотря на дефицит материальных ресурсов, людям навязывается именно «черная икра» и «красная рыба» в виде очень дорогих лекарств. Пусть это очень эффективные препараты, но каждый ли больной может их приобрести? Разве это не влияет на доступность медпомощи и ее качество?

В рамках государственных программ как раз и рекомендуется закупка дорогих лекарств. Поскольку денег не хватает, заявки удовлетворяются в лучшем случае на 20-30%, а иногда и на 1-2%. Спасет ли это людей, которые нуждаются в продолжительном лечении, но не имеют собственных средств? Изменить же такую систему закупок лекарств за государственный счет в рамках действующего законодательства невозможно.

- Но ведь с чего-то необходимо начинать. Наша система здравоохранения уже вошла в ту стадию, когда качественная медпомощь стала недоступной для большинства населения - собственных средств на лечение не хватает, а государственные программы - не солнце, всех не обогреют.

- Чтобы добиться изменений, надо сделать очень многое. Прежде всего прекратить спекуляции и распространение мифов, которые подогревает комитет здравоохранения Верховной Рады относительно качества лекарств, масштабов фальсификации и неэффективности недорогих препаратов - все это не соответствует действительности. В Украине, вопреки дефициту ресурсов, рекомендуют дорогие бренды, в то время как в странах, где ВВП значительно выше, чем у нас, довольно широко применяются генерики, и это четко регламентировано. Так, на фармрынке США и Канады удельный вес генериков составляет 30%, в Великобритании, Германии, Дании и Голландии - почти 50%, в Украине - 35%. В развитых странах исповедуют гуманный принцип: лучше предоставить каждому пациенту действенные препараты, хотя и не последнего поколения, чем оставить половину населения без лекарств из-за их высокой стоимости.

Для примера можем взять «Государственную программу предотвращения и лечения сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний». Как известно, именно эти патологии стоят на первом месте среди причин смертности населения Украины, на них приходится почти 62% случаев.

В 2011 году в рамках программы МЗ рекомендовано закупить целый ряд жизненно необходимых препаратов. Во-первых, тромболитики. В них нуждаются 15088 больных, но обеспечить смогут далеко не всех. Стрепто­киназы планируется закупить 33% от потребности, альтеплазы - 5,7% , а тенектеплазы - всего 1,4%. Рекомендованный к закупке препарат альтеплаза будет стоить 10188 грн. на одного пациента. (Это в 21 раз больше, чем стоимость отечественного аналога - стрептокиназы.) На два препарата, которые обеспечат лечение всего 7,1% больных, будет израсходовано 10,15 млн. грн., что составляет 80% от суммы, предусмотренной для закупки всех тромболитиков.

Во-вторых, антикоагулянты. 50,3 тыс. больных должны получать сопутствующую адъювантную терапию. Но государство опять же сможет обеспечить не всех: эноксапарина закупят только 25,5% от потребности, а фондапаринукса только 4,1%.

- Очевидно, даже не рядовые, а главные врачи будут решать, кому выдать препараты бесплатно, а кого отправить в аптеки. Не секрет, что лекарства, поставляемые в рамках госпрограмм, довольно часто продаются в аптечных киосках на территории больниц. Когда есть дефицит, на этом всегда кто-то нагреет руки.

- Получается, что пациенты не будут обеспечены ни одним препаратом хотя бы на 90%. Это, безусловно, приведет к потере контроля за рациональным и бесплатным предоставлением соответствующей медпомощи - большинство больных будет вынуждено платить за фармакотерапию из собственного кармана. Дорогих современных препаратов, закупленных за госсредства, хватит только для 1-4% пациентов, а главное, врачи на местах будут вынуждены рекомендовать населению покупать именно эти дорогие лекарства.

В свое время пытались бороться с тем, чтобы препараты не перепродавали. Еще 16.06.2010 года после совещания у премьер-министра было дано протокольное поручение, чтобы упаковки лекарств, закупленных в рамках государственных программ, маркировались специальным штампом - «не для продажи». Но ни этот пункт, ни поручение в целом так и не выполнили.

- Какая польза гражданам, налогоплательщикам от того, что у нас увеличивается количество государственных целевых программ, если они обслуживают только избранных?

- По нашему мнению, эту проблему можно кардинально решить, если полностью обеспечить потребности больных за счет доступных препаратов, значительно сократить их ассортимент и как можно скорее внедрить формулярную систему. Например, если закупить препарат стрептокиназа отечественного производства, стоимость которого в 11-21 (в зависимости от импортного аналога) раз меньше, можно не только обеспечить 100% больных, которым его рекомендовали, но и сэкономить свыше 3 млн. грн. - их можно направить на закупку других препаратов. Тогда действительно эффект от государственных закупок будет существенным.

Подобное произошло и с препаратом эноксапарин натрия, который принадлежит к группе жизненно необходимых. В 2009-2010 годах закупали отечественный эноксапарин, а в 2011-м МЗ рекомендовало перейти на импортный. Одна доза отечественного препарата стоит 64,75 грн., а импортного - 198. Сколько больных лишились возможности получить лечение за счет государственной программы?!

Интересная ситуация и с препаратом фондапаринукс, который Министерству здравоохранения рекомендован рабочей группой. (Она определяет, чего и сколько закупать в рамках целевой программы.) Дело не только в том, что он значительно дороже отечественного аналога. Этот препарат, в соответствии с приказом МЗ Украины (от 03.07.2006 г. №436), вообще не входит в перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента лечебной программы предоставления медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

В этом контексте также стоит обратить внимание на фармако­экономические расчеты стоимости предоставления медицинской помощи с использованием рентгено-контрастных йодосодержащих средств. Проанали­зировав среднерыночные цены на импортные и отечественные препараты, можно уверенно сказать, что закупка оте­чественных аналогов даст возможность сэкономить свыше 40% бюджетных средств.

Соответствующие предложения были направлены в Министерство здравоохранения, но существующий механизм государственных закупок не позволяет изменить систему неэффективного использования бюджетных средств. Ее, конечно, когда-то можно будет изменить, но на это требуется время.

- И политическая воля. Ведь не секрет, что при разработке и утверждении целевых программ об интересах пациентов думают в последнюю очередь.

- Один из путей решения проблем государственных закупок - передача средств в регионы. МЗ, ориентируясь на протоколы и формуляры лечения соответствующих заболеваний, должно учитывать количество больных в каждой области, и на основании фармакоэкономических расчетов рекомендовать, что, для кого и сколько закупать, а главное - осуществлять мониторинг использования бюджетных средств.

- Главные специалисты обл­управлений здравоохранения постоянно жалуются на то, что их заявки никто не учитывает, - МЗ все заказывает на свое усмотрение. Ваш вариант позволил бы приблизить планирование по гос­программам к нуждам конкретных людей. Имею в виду не тех, кто на этом зарабатывает, а больных, нуждающихся в государственной поддержке.

- Результаты исследований компании STADA CIS доказывают, что в Украине есть возможность достичь удовлетворительного уровня обеспечения населения лекарственными препаратами за счет имеющихся ресурсов при условии рационального назначения лекарств. Для этого нужны не заоблачные суммы, а организационные изменения в системе здравоохранения относительно стандартизации медицинских услуг.

Министров здравоохранения у нас меняют уже дважды в год, а все остается по-прежнему. Не свидетельствует ли это о том, что от министра действительно мало что зависит?! Если внимательно прочитать положение о МЗ и о государственных программах в частности, становится понятно, что министерство практически отстранено от процессов обеспечения качества медпомощи, равно как и от реформирования отрасли. Основными исполнителями являются местные органы власти и Национальная академия медицинских наук, которые не подчинены МЗ. Могут ли они полноценно влиять на стратегию и тактику развития медицинской отрасли? И главное - отвечать за результаты? Что же касается НАМНУ, то ее главная цель - разработка и внедрение новых медицинских технологий, нацеленных на развитие третьего и четвертого уровней медпомощи. А к чьей компетенции относятся проблемы организации и обеспечения медпомощи первого и второго уровней?

В соответствии с законодательством, медпомощь первого уровня осуществляется исключительно в виде назначения лекарств. Две трети медпомощи на втором уровне тоже базируются на фармакотерапии. А медицинские технологии - это прерогатива третьего и четвертого уровней. Известно, что в развитых странах на первичное звено приходится около 70% всех визитов пациентов к врачу. Поэтому основная часть населения должна получать медпомощь в виде назначения лекарственных препаратов. То, каким образом это происходит, и определяет качество и доступность медпомощи. В мировой практике назначения лекарств для медпомощи первого и второго уровней жестко стандартизированы. Это - дело государственной важности.

Хорошо известно, на что у нас ориентируются, утверждая перечень препаратов для государственных закупок. А кто его составляет? Что и в каких количествах необходимо приобрести, определяют главные внештатные специалисты МЗ, сотрудники НАМНУ, которые довольно часто действуют вопреки нормативным документам. Имею в виду государственный формуляр и протоколы лечения. В сущности, они отстаивают интересы бизнес-структур, которые из года в год выигрывают тендеры. Таким образом, МЗ является всего лишь исполнителем планов, утвержденных специалистами, которые не работают в министерстве и не несут за это никакой ответственности. А камни летят в огород министра, поскольку он должен обеспечить выполнение программ, хоть их утвердили задолго до его назначения.

- Получается, что государственные программы вообще мало влияют на качество медпомощи?

- Министрам навязывают определенные правила игры. Кстати, уже не один из них пытался изменить взаимоотношения с академией, но никому это не удалось. Очень метко высказался на эту тему один из академиков: «Связываться с наукой - все равно, что пытаться постричь свинью: шерсти никакой, визга много, все думают, что ее режут. И никто не поверит, что от нее всего лишь хотели настричь клок шерсти».

Ни для кого не секрет, что качество медпомощи можно существенным образом повысить даже в рамках действующего законодательства и имеющихся ресурсов путем регламентации всех звеньев. Многие эксперты сходятся на том, что медицине лучше работать без государственных программ, забирающих у специалистов так много времени, - они готовят целые тома бюрократических циркуляров, хотя вся деятельность направлена на то, чтобы определить (и главное - не ошибиться!), кто будет осваивать бюджетные средства, которые в итоге так и не доходят до тех, кому они предназначались. Обеспечить качественную медпомощь можно только при условии, если МЗ не будет исполнителем чужих решений, а действительно станет штабом отрасли и будет профессионально вести самостоятельную политику.