В шансе на спасение… отказать

— В отдаленном районе родилась девочка, по нынешним временам можно сказать здоровая, но имеет так называемые неразвитые легкие. Привезли ее к нам, обследовали, неонатологи назначили лечение, естественно, подключили установку искусственной вентиляции легких. Специалисты считают, что примерно через два месяца она сможет дышать сама, и все будет в порядке. Но два месяца для нас — это целая вечность. Таких установок на всю область — меньше десяти. А ко мне ежедневно звонят из районных родильных домов — возьмите нашего новорожденного, потому что без искусственной вентиляции легких... мы ничем не можем помочь. Когда таких заявок три-четыре — всем хватает места «под солнцем», а когда их больше, чем этих установок? Какое решение я должен принять — отключить эту девочку и на ее место положить нового пациента? Или категорически отказать тем, кто звонит, не предоставив даже малейшего шанса на выживание новорожденному? И так почти каждый день. Это гораздо сложнее, чем один раз поставить запятую в знаменитом указе: казнить нельзя помиловать, — неожиданно разоткровенничался главный врач областной детской больницы, с которым я знакома не один год.

Детская смертность, которая во всем мире считается показателем цивилизованности, в Украине, увы, не уменьшается, а наоборот — в последнее время увеличивается. Статистика прошлого года — 9,86 случая на тысячу живорожденных. За шесть месяцев нынешнего года средний показатель вырос до десяти, а в отдельных областях еще выше: в Житомирской — 14, Черновицкой и Одесской — 13, в Донецкой — 12. Для этого есть как объективные, так и субъективные причины. Специалисты утверждают, что подобные тенденции наблюдаются и в Европе, этот факт, конечно, никого не утешает, но многое объясняет. С первого января будущего года статистика вообще будет пугать — ведь ранее отечественная медицина вела учет по старым критериям, а в новом году отчитываться будут по новым, рекомендованным ВОЗ. Они, конечно же, сильно подпортят нашу картину — ведь к числу новорожденных будут причислять и тех, кого в наших больницах до сих пор называли плодом — т.е. младенцев с весом 500 грамм и «возрастом» всего 22 недели от зачатия. Неонатологи утверждают, что самая высокая смертность детей до года случается в период новорожденности — в общей структуре она занимает 58%. В Европе же структура другая — там смертность новорожденных составляет около 80%, львиная доля, несомненно, приходится на вышеупомянутые «плоды» весом в 500 грамм.

Но если в первые недели новый человечек выстоял в борьбе за жизнь, то у него неплохие шансы дожить до совершеннолетия и дольше. Исходя из этого, несложно предугадать трагический скачок в нашей отчетности. Ведь и при старых подходах смертность малышей в возрасте от одного до 12 месяцев у нас в два раза больше , чем в Европе.

Именно различными подходами и объясняется такое несоответствие — в нашей статистике уровень детской смертности зарегистрирован на уровне десяти случаев на тысячу живорожденных, а по данным ВОЗ — 20. К таким выводам эксперты, видимо, пришли, проанализировав основные показатели здоровья населения, обнародованные Минздравом, и в первую очередь тот раздел, который касается женских консультаций, родильных домов и т.д. Конечно, эти данные тоже неполные, и вряд ли отражают истинную картину, но тенденцию, наверное, определяют. Это хорошо понимают в Министерстве здравоохранения, а потому к противоречиям в статистике относятся спокойно. Специалистов беспокоит другое — как в наших условиях спасать новорожденных, если все меньше родов можно отнести к нормальным, физиологическим, в последние годы этот показатель колеблется между 32 и 43%. А ведь там, где осложненные или преждевременные роды, — под угрозой не только здоровье матери, но и малыша. Невынашивание беременности беспокоит не только акушеров и гинекологов, но и неонатологов. Новые подходы к учету и статистике в первую очередь касаются именно этой службы. По словам главного неонатолога Министерства здравоохранения Украины Елизаветы ШУНЬКО, это нововведение было необходимым:

— Украина перешла на единые критерии перинатального* периода, рекомендованные ВОЗ, отныне наши показатели могут быть сравнимы и с европейским, и с мировыми. Я общалась с коллегами из Прибалтики, которые давно перешли на новые критерии, они отмечают незначительный — на несколько процентов — рост младенческой смертности, в наших условиях это может быть несколько больше. Если взять новорожденного «в возрасте» 22—23 недель с весом 500 граммов — это ребенок с глубокой морфофункциональной незрелостью, причем это касается всех систем — желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, органов дыхания. Во всем мире такие дети практически не выживают — статистика-то ведется с 22 недель, но реально выживают дети, начиная хотя бы с 24 недель и весом ближе к 600 граммам. В развитых странах смертность таких «юных» новорожденных — 80—100%. Инвалидность тех, кто выжил, тоже чрезвычайно высокая — 80—100%. А вот начиная с 24—26 недель картина значительно улучшается — и по выживаемости, и по инвалидности. Это говорит о том, что усилия должны быть направлены не только на выхаживание 500-граммовых новорожденных, а прежде всего на профилактику невынашивания беременности. Сегодня это чрезвычайно острая проблема.

— Но все же на местах с опаской принимают новые критерии. Порой даже с семимесячным новорожденным не знают что делать — оснащение многих родильных домов давно устарело, поизносилось.

— Наверное, устаревшие стереотипы что-то будут тормозить. Специалистам необходимо менять свое отношение к преждевременным родам и невынашиванию, а также отказаться от стереотипа по отношению к ребенку, который родился с массой тела 1100—1200 граммов, а тем более к такому, у которого вес менее одного килограмма. По традиции, большие надежды возлагаются на выездные реанимационные бригады, но, представьте себе транспортировку такого крошечного ребенка на расстояние 200—300 километров, особенно зимой да по нашим дорогам… Согласитесь, лучшая транспортировка недоношенного ребенка — в утробе матери. Поэтому нужно четко определить возможности и обязанности: первый уровень — районные роддома, которые принимают здоровых женщин, ведут нормальные физиологические роды. Второй уровень — город, где специалисты знают, как провести преждевременные роды, как выхаживать ребенка с перинатальной патологией. А третий уровень — это областные родильные дома и центры охраны здоровья матери и ребенка, которые возьмут на себя не только выхаживание детей с минимальным весом, но прежде всего займутся программой профилактики невынашивания беременности. В случае осложнений пациентка незамедлительно должна быть направлена на третий уровень перинатальной помощи, то есть в областной роддом или центр матери и ребенка, где должно быть собрано все необходимое оборудование для ведения преждевременных родов и помощи новорожденному. И конечно же — опытный, грамотный персонал, потому что выходить новорожденного с 24 — 25 неделями — это не просто умение, это искусство.

* * *

Специалисты Минздрава утверждают, что смерть новорожденного в первые трое суток, как правило, свидетельствует о плохом репродуктивном здоровье матери. Несомненно, есть еще одна, не менее важная причина — плохое оснащение медицинских учреждений. На коллегии Минздрава, посвященной проблемам детской смертности, не раз назывались Кировоградская и Черновицкая области, где из года в год самые плохие показатели. Многих недоношенных детей не удается спасти только потому, что в реанимобиле нет установки искусственной вентиляции легких, а без нее путь из районного роддома в областную больницу для малыша будет последним. Что толку в том, что в райцентр по вызову приезжают квалифицированные специалисты? Они консультируют, рекомендуют, но практически ничем помочь не могут. И родители, потерявшие малыша, и вышестоящее начальство во всем винят, конечно же, врачей роддома. А ведь подобная ситуация, можно сказать, относится к числу парадоксов местного самоуправления. Уж сколько раз Минздрав просил руководство областей заложить в бюджет средства для приобретения этих установок. Но, видимо, на местах есть другие приоритеты. А ведь приличная установка искусственной вентиляции легких стоит не так и дорого и вполне подъемна для областного бюджета. Знающие люди говорят, что тормоз не в цене, а в правилах игры. Солидная заморская фирма, которая производит такое оборудование, дорожит своим добрым именем и не играет в нашу национальную игру под названием «откат». Кому ж это понравится? Есть, правда, другие производители — из соседней страны, которые отлично усвоили правила этой игры, но врачи-практики не рекомендуют приобретать их установки для новорожденных, говорят, что они «рвут» легкие...

Мужи, которые решают, куда направить бюджетные деньги, как правило, отправляют своих жен, дочерей или внучек рожать в европейские клиники. И дело ведь не столько в профессионализме тамошних докторов, сколько в оборудовании. Как бы ни старались наши медики, но в ХХI веке без современного оборудования ни роды принять, ни новорожденного выходить не удастся. Это только в старом кино можно увидеть, как женщина где-нибудь под копной легко родила, покормила бутуза и пошла снопы вязать. Увы, не то теперь здоровье и у матерей, и у детей. Об этом, в частности, свидетельствует и статистика. Среди причин смертности младенцев лидируют врожденные пороки развития, деформации и хромосомные аномалии — уже несколько лет этот показатель держится на уровне 28,3 на 10 тысяч рожденных живыми. Но и те, кто выживает с такими «аномалиями», не имеют шансов на счастливое детство. И кто вправе осудить женщину, которая отказывается от такого инвалида еще в роддоме?... А ведь избежать несчастья можно.

Во многих странах мира врачи, обнаружив серьезные проблемы в развитии плода, рекомендуют прервать беременность. У нас тоже есть такая практика. Судя по статистике прошлого года, обнародованной МЗ, почти все беременные женщины вовремя проходят двухразовый ультразвуковой скрининг до 22 недель беременности. Цифры просто-таки радуют: все области, кроме одной, шагнули далеко за 90% — ровно половина регионов отчиталась о том, что было охвачено более 99%! И только Волынь поскромничала — 87,3%. Как красиво у нас умеют писать отчеты! Непонятно только одно: почему жалуются врачи родильных домов на то, что к ним часто поступают беременные, которые нигде не наблюдаются и нигде не состоят на учете? (Особенно это касается жительниц сельских районов.) Многие из них только перед родами узнают о том, что ребенок родится с тяжелой патологией, узнают тогда, когда уже ничего изменить невозможно.

— Для неонатологов — такие случаи просто беда, — соглашается Елизавета Шунько. — При помощи ультразвукового обследования можно определить патологию после 22 недель беременности. Если обнаруживается патология, несовместимая с жизнью, скажем, отсутствие головного мозга или другая тяжелая аномалия развития, то до 28 недель можно вызвать искусственное прерывание беременности. Но по новым требованиям такую операцию можно проводить только до 22 недель беременности, а наши аппараты «слепы», в такой ранний срок они не в состоянии распознать беду. К сожалению, нередки случаи, когда такая беременность заканчивается осложнениями для матери, а иногда и ее смертью. Все чаще новорожденные имеют т.н. сочетанную патологию, которая является следствием хронической внутриутробной гипоксии (кислородной недостаточности), фетоплацентарной недостаточности (нарушения функции плаценты у матери) и невынашивания, к тому же дети страдают на фоне материнской инфекции — у нас очень большой проблемой стали болезни, передающиеся половым путем.

— При этом самый популярный метод лечения — самолечение, а из лекарственных средств — антибиотики, невзирая на сроки беременности…

— Стоит ли после этого удивляться тому, что возросло количество детей с врожденными пороками сердца, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.

— Здоровье новорожденных во всем мире оценивают по десятибалльной шкале Апгар. Как часто в наши дни неонатологи ставят 10 баллов?

— Крайне редко. Если мы говорим о здоровом новорожденном, то в большинстве случаев оценка 8—9 баллов — это когда ребенок доношенный, активный, кричит, прикладывается к груди матери. Считается, что от 7 до 10 баллов — это здоровый малыш. Если оценка 6 и менее, значит, его состояние требует прицельного осмотра и оказания неотложной помощи. Когда же у новорожденного всего 2—3 балла по шкале Апгар, то таких деток сразу же госпитализируют в отделение интенсивной терапии новорожденных сначала в роддоме, а потом доставляют в областную детскую больницу. Система неонатологической помощи достаточно организована и она работает, хотя стало намного сложнее. Медицинская сестра в отделении интенсивной терапии новорожденных дежурит сутки, хорошо еще, если за это время она улучит минутку, чтобы присесть. В экономически развитых странах одна медсестра выхаживает двое недоношенных детей, а у нас это может быть и четверо, и шестеро, и сколько угодно. Труд интенсивный, но зарплата совершенно не соответствует этому.

— Можно ли утверждать, что и у нас за последние 10—15 лет увеличилась выживаемость за счет новых методик и технологий?

— Безусловно. Раньше дети с нарушениями дыхания как доношенные, так и недоношенные, в большинстве случаев умирали, потому что в лучшем случае им давали кислород из баллона через масочку. В последнее время появились новые технологии — искусственная вентиляция легких, различные препараты, улучшающие функцию дыхания. Еще 20 лет назад у ребенка с массой 1500 грамм и менее, если у него развивалась дыхательная недостаточность, шансов выжить было очень мало, нынче же благодаря современным перинатальным технологиям выживаемость повысилась. Но ведь зачастую выживают глубоко недоношенные дети, у которых имеется целый ряд патологий, в том числе внутрижелудочковые кровоизлияния головного мозга, язвенно-некротические энтероколиты и т.д. Чтобы лечить такие состояния, требуется современная диагностическая аппаратура, хирургическое оборудование, дорогие лекарственные препараты.

Первые четыре недели своей жизни новорожденные малыши находятся под наблюдением неонатологов, а дальше ими занимаются педиатры. Ни для кого не секрет, что большинство детских поликлиник укомплектованы кадрами процентов на 65—70. Коль в знаменитом «Охматдете» много вакансий, то что говорить о детском отделении районной больницы в отдаленном сельском районе. Если в областной больнице неонатологи и совершат чудо — выходят новорожденного, то как и при помощи чего будут наблюдать за состоянием здоровья ребенка в районной больнице, где в арсенале врача градусник да фонендоскоп?

— К сожалению, даже Киев не полностью обеспечен необходимым оборудованием, — говорит Валентина Педан, заместитель начальника отдела охраны здоровья матери и ребенка департамента организации и развития медицинской помощи населению Министерства здравоохранения Украины. — «Охматдет» в основном заполнен киевскими детьми. К нам обращаются из областей, но мы мало чем можем помочь. Совсем недавно звонили из Черниговской и Ривненской областей — требуется хирургическое вмешательство деткам, которые родились с патологией желудочно-кишечного тракта. А наша клиника не может незамедлительно их принять, хоть и есть там высококвалифицированные хирурги такого профиля, но не хватает аппаратов для искусственной вентиляции легких. Чтобы решить проблему, мы намерены обратиться к мэру столицы — нужно расширять киевскую детскую больницу, приобретать необходимое оборудование. Иначе мы не сможем принимать малышей из других областей, получается, что республиканская клиника работает в основном на столицу.

— Чтобы выходить новорожденного, необходимы лекарственные препараты, зачастую весьма дорогостоящие.

— Если ребенок в реанимации, то за сутки, бывает, уходит и 100 гривен, и 500, в зависимости от того, какие лекарства применяются. А в областной больнице выделяется 5—7 гривен в день на пациента. Как бы врачи и медицинские сестры ни старались, очень часто успех зависит от материальных возможностей семьи.

— Какие выводы сделала коллегия Минздрава после обсуждения причин детской смертности?

— Проблемы детской и материнской смертности у нас обсуждаются часто — и на селекторных совещаниях, и на коллегиях. Мы в очередной раз направили письма губернаторам по тем проблемам, решение которых находится в их компетенции. Поскольку в Кировоградской и Черновицкой областях не первый год худшие по Украине показатели, был поставлен вопрос о целесообразности пребывания на должностях начальников управлений здравоохранения ОГА этих областей. Сколько раз мы проверяли эти области, ставили вопрос о необходимости укомплектовать реанимобиль установкой искусственной вентиляции легких — напрасно.

* * *

Странная у нас получается государственная политика — много деклараций о здоровье матери и ребенка и мало настоящего понимания и поддержки. Получив бразды правления, многие губернаторы решили, что должность заместителя начальника главного управления здравоохранения, который отвечает за материнство и детство — лишняя, а потому велели сократить. В нескольких областях ставки оставили, но людей поменяли — назначили не профильных специалистов, зато своих. Есть и другие весточки с мест. В борьбе за хорошую отчетность новое начальство грозится всякими страшными карами, но в то же время выбрасывает в корзину заявки на приобретение медоборудования и сметы на ремонт детских больниц.

После бесед с врачами-практиками и работниками Минздрава я все больше склоняюсь к мысли, что здоровьем матерей и детей обеспокоены только медики, все остальные службы о данных проблемах даже не подозревают. Сейчас в детородный возраст входят дети тех нескольких миллионов «заробітчан», которые давно уехали за рубеж. Девочки вырастали без матерей, всю необходимую информацию «про это», они, как правило, получали на улице. Попадая в роддом, многие из них удивляются, какая связь между количеством ранее сделанных абортов и здоровьем новорожденного? А почему недоношенный ребенок имеет так много проблем?

Медики неоднократно обращались к представителям Министерства образования — об этих проблемах необходимо говорить в школе. Педагоги только разводят руками: о вегетативном размножении — пожалуйста, но откровенно говорить «про это»?.. В школе не место для такой информации. А между тем эксперты ВОЗ утверждают, что выживаемость детей напрямую зависит от уровня образования и информированности родителей. Хотя в первую очередь, безусловно, от благосостояния как семьи, так и страны в целом.

Говорят, что неонатолог это не профессия, а образ жизни. В самом центре Украины в маленьком городке в местном роддоме трудится дружный коллектив. Женский. Потому что на такую работу и такую зарплату нет желающих среди мужчин. Из четырех с половиной ставок неонатолога постоянно заняты только две. Малышей в этом районе рождается много, с такими же проблемами, как и везде, а потому оба неонатолога уже и не помнят, когда были в полноценном отпуске или спокойно провели выходные. В таком рабочем ритме ни домом, ни огородом , ни даже своими родными детьми заниматься некогда. Молодая докторша уже несколько лет как осталась одна — муж не выдержал ее постоянных дежурств, ему надоели пустые кастрюли, неполотые грядки, а особенно — ненормированный рабочий день супруги и ее зарплата. Вот и сбежал от остывшего семейного очага. А недавно и ее пожилая коллега стала свободной. По той же причине.

В прошлом году в этом роддоме ухудшились показатели — было несколько случаев преждевременных родов, но недоношенных детей реанимационная бригада из области отказалась забирать, потому что в реанимобиле нет установки искусственной вентиляции легких, как нет ее и в районном родильном доме. Разгневанное областное руководство не стало слушать объяснений, а решило наказать виновных. Самым правильным, по мнению чиновника, будет увольнение неонатологов...