Ольга Голубовская: "Вирусный гепатит — это диагноз, а не приговор"

Услышав от врача диагноз - вирусный гепатит, люди реагируют по-разному. Есть такие, кто считает болезнь очередным испытанием, вызовом судьбы, на который необходимо дать адекватный ответ. Но в большинстве случаев такой диагноз воспринимается как приговор, потому что вирусные гепатиты приводят к циррозу или раку печени. Мнения врачей разделились. Пессимисты считают, что от этого нет спасения - не зря же вирусный гепатит С называют "ласковым убийцей". Реалисты убеждены, что болезнь излечима, если только не затягивать, не опускать рук.

О мифах и реальной ситуации, сформировавшихся вокруг вирусных гепатитов, читателям ZN.UA рассказывает Ольга Голубовcкая, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета имени Богомольца, главный внештатный инфекционист Министерства здравоохранения.

- Ольга Анатольевна, заболеваемость вирусными гепатитами обросла невероятным количеством слухов и страшилок. Одни говорят, что случаев заболевания не так уж много, поэтому и нет отдельной строки в бюджете на лечение вирусных гепатитов. Другие утверждают, что заболевание вышло из-под контроля: каждый четвертый-пятый хирург имеет эту патологию, такая же картина - и с операционными сестрами. Пациенты, которым переливают кровь, проводят гемодиализ, другие сложные процедуры - тоже в группе риска. А что говорит статистика?

- Настоящей, достоверной статистики по вирусным гепатитам не знает никто в мире. Начиная с середины прошлого века, инфекционная патология претерпела глобальные изменения. В 2005 г. был опубликован отчет Всемирной организации здравоохранения, в подготовке которого принимали участие более тысячи экспертов различных специальностей.

Они сделали очень интересные выводы. Мир вошел в эпоху вирусных инфекций, и с этим необходимо считаться. Вирусы преодолевают межвидовой барьер, они стали намного опаснее.

Широкомасштабное применение антибиотикотерапии и введение программ вакцинации, вероятно, привело к тому, что течение инфекционных болезней изменилось. Но они никуда не исчезли. Во многих случаях клинические симптомы - минимальные, процесс развивается годами, заканчивается летально. И уровень смертности от них ничуть не меньше, чем от средневековых инфекций. Отличие только в том, что они растянуты во времени. Вирусные гепатиты являются ярким примером такой скрытой, медленно развивающейся инфекционной патологии. Поэтому истинной статистики никто и не знает.

- Но для того, чтобы учитывать потребности таких больных, планировать развитие этого направления в науке и практической медицине, нужны ведь какие-то ориентиры?

- Да. Но для этого необходимо провести тотальный скрининг. К сожалению, это невозможно сделать ни в одной стране мира - ежедневно кто-то инфицируется, а до выявления заболевания проходят месяцы.

- А насколько сложно диагностировать?

- Диагностика разработана, она несложная. За исключением некоторых нюансов, касающихся, например, пациентов с иммунодефицитом.

Проблема в том, что при первичном инфицировании вирусными гепатитами возникает т.н. серологическое окно - от момента заражения до появления антител может пройти много времени, для гепатита С, например, до 150 дней. Вирус уже есть в крови, а антител все нет и нет.

- Человек считает себя благополучным, не подозревая, что стоит на краю пропасти. Если есть опасения - скажем, была травма или операция с переливанием крови, можно ли узнать о своем состоянии раньше, чем "откроется" это серологическое окно?

-Да, если провести молекулярно-генетическую (ПЦР) диагностику. Но это очень дорого, такой метод невозможно использовать как скрининговый ни в одной стране мира.

Вопрос безопасности донорской крови потому и стоит так остро, что для ее проверки необходимо много времени - только через шесть месяцев будет готов точный ответ. По этой причине и случаются заражения вирусными гепатитами при переливании крови - особенно в экстренных случаях.

- От этого также страдают пациенты онкологических отделений, особенно дети, которым многократно переливают кровь, а также те, кто находится на гемодиализе.

- Гемотрансфузия - это основной путь заражения через кровь. В отделениях гемодиализа ситуация драматическая - там инфицировано, наверное, до 90% больных, к тому же - очень высокие показатели инфицирования медперсонала.

- Несколько лет назад, когда пресса только начала писать о вирусных гепатитах, считалось, что их совсем мало. Позже список расширился, сколько их уже зарегистрировано?

- Всего описано восемь вирусных гепатитов. Наука их исследует, изучает их роль в поражении печени и других органов и систем. Но особое социальное значение имеют гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи - это В и С.

- Вирусный гепатит С кто-то назвал "ласковым убийцей". А как он выглядит с точки зрения медицины?

-Гепатит С - очень опасный. Он долго прячется. Когда человек инфицируется этим вирусом, нет клинических симптомов болезни - это первично-хроническое заболевание. Его выявляют, как правило, случайно, потому что у нас нет обязательного скрининга. В отличие от гепатита В, который в свое время включили в перечень обязательных исследований. Если человек проходит диагностику или его госпитализируют, он обязательно обследуется на наличие главного антигена гепатита В - HBsAg.

Вероятно, мы сейчас расплачивается, в том числе и за те переливания крови, проводившиеся в 70–80-е гг. Тогда это был очень распространенный метод лечения. Например, принято было переливать кровь больным фурункулезом, а при хронических заболеваниях это делали дробными дозами, надеясь таким образом поднять иммунитет.

Об опасности тогда никто не знал - вирусный гепатит С был открыт только в 1989 г. Тестирование на наличие антител к этому вирусу в мире началось в 1992 г., а у нас - еще позже. Этим можно объяснить тот факт, почему к нам в клинику часто обращаются молодые люди, у которых впервые выявлен цирроз печени (к тому же декомпенсированный). К сожалению, им уже не поможет никакая терапия, разве что пересадка печени. Начинаешь собирать анамнез пациента, и выясняется, что в трехлетнем возрасте он заболел какой-то инфекционной болезнью, и ему переливали кровь. И таких случаев немало.

- Вирусные гепатиты наука открыла совсем недавно. Но это ведь не означает, что их не было раньше?

- Конечно. Это касается любого инфекционного заболевания. Например, вирус СПИДа открыли в 1982 г., хотя первые его случаи, как показывает ретроспективный анализ, возникли еще в 50-е, а передача вируса человеку осуществилась еще ранее, в конце XIX столетия.

- В чем главное различие между гепатитами В и С? На что должны обращать внимание как сами больные, так и врачи?

- Когда человек инфицируется гепатитом В, то в подавляющем большинстве случаев развивается желтушная форма, в связи с чем он знает о том, что заболел, и, не теряя времени, может обратиться за медицинской помощью. При этом заболевании хронический процесс формируется в 5% - максимум 10% случаев.

- А остальные?

- Выздоравливают. А при инфицировании вирусом гепатита C примерно 85% случаев заканчиваются хроническим гепатитом. Причем желтушные формы развиваются крайне редко, и больные длительное время даже не подозревают о том, что они инфицированы. Со временем развиваются последствия, являющиеся причиной смерти больных - цирроз или рак печени.

- Что ждет оставшихся 15% больных?

- Излечение. Поэтому если пациенту говорят, что у него обнаружены антитела, не надо воспринимать это как приговор. Ведь вполне вероятно, что он может попасть в эти 15%.

- Это наш показатель или мировая статистика?

-Мировая. Гепатит С обладает беспрецедентным хрониогенным потенциалом.

Против гепатита В удалось создать вакцину, ее ввели в календарь прививок многих стран. А вот против гепатита С не могут выпустить вакцину, потому что он чрезвычайно изменчивый.

Все считают, что вирус гепатита С в основном поражает печень. Но надо знать о том, что он имеет колоссальное количество внепеченочных проявлений. Одно из них - это криоглобулический синдром. В крови больного появляются т.н. криоглобулины - аномальные белки, выпадающие в осадок при температуре 37 градусов. Криоглобулины мигрируют, поражают сосуды, вследствие чего у больных случаются разнообразные сыпи, кровоподтеки, поражаются почки - развиваются тяжелейшие гломерулонефриты с почечной недостаточностью. Процесс нарастает очень быстро, а лечение в данном случае весьма проблематичное.

При лечении гепатита С необходимо учитывать, что он имеет т.н. конечные точки лечения. Наблюдая больного в процессе терапии, мы можем спрогнозировать, получит он ответ на лечение или нет. Нередки случаи, когда после трехмесячного курса терапии можно с уверенностью сказать - дальнейшее лечение бесполезно, устойчивого результата не будет.

- Что в таком случае делать этому больному?

- Ждать новых препаратов. Мировая наука над этим работает. В нынешнем году один уже зарегистрировали, в течение трех лет должен появиться следующий. Новинки, конечно, невероятно дорогие. Но они позволяют полностью излечиться от вирусного гепатита С.

- Некоторые врачи говорят, что не так страшен вирус, как рассказы о нем. Они утверждают, что наблюдают больных с гепатитами по 10–15 лет - и ничего, все нормально.

- Медуниверситет приобрел для нашей клиники хорошее дорогостоящее оборудование, позволяющее проводить качественное обследование. Нередко случается, когда пациент, услышав диагноз - цирроз печени, не верит, говорит, что совсем недавно прошел диагностику в другой клинике и получил хорошие результаты. Есть больные, которые дважды в год ездят в Трускавец, пьют минеральную воду, регулярно там обследуются, но почему-то никто не увидел или не обратил внимания на степень поражения паренхимы печени. Обращаются к нам за консультацией - и вдруг обнаруживается цирроз. Если это на стадии компенсированного цирроза, тогда еще можно лечить, хотя получить результат будет очень трудно. Фактор времени играет огромную роль.

- Среди пациентов вашей клиники много молодежи?

- К сожалению, да. Таким образом расплачиваемся за переливание крови, считавшееся в свое время панацеей от многих болезней, а также за употребление наркотиков.

- А за удовольствия, которые принесла секс-революция? За моду часто менять партнеров, чтобы не отставать от… одноклассников?

- И за это - тоже. Ведь вирусные гепатиты передаются и половым путем, особенно если есть сопутствующие заболевания - хламидиозы и т.д. Я не могу спокойно смотреть на салоны тату - это тоже территория риска. Хочется надеяться, что там соблюдаются все санитарно-эпидемические нормы. Хотя, там где есть человеческий фактор, никто никогда никаких гарантий дать не может.

- Ваша кафедра много лет добивается, чтобы в Киеве был создан специализированный центр по лечению вирусных гепатитов, где бы сконцентрировались лучшие кадры, необходимое оборудование и другие ресурсы. Что удалось сделать?

-Эту идею продвигала Жанна Ивановна Возианова, руководившая много лет кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета имени Богомольца. Она активно занималась созданием не только центра, но и реконструкцией инфекционных стационаров - прошла все инстанции, обращалась к президенту Л.Кучме, доказывала необходимость реализации такого проекта не только в столице, но и в других городах. На сегодняшний день гепатологические центры созданы во многих регионах Украины. Как правило, научной базой им служат кафедры инфекционных болезней местных медуниверситетов. В Киеве центр по диагностике и лечению вирусных гепатитов открыт на базе клинической больницы №15. Сделан только первый шаг, предстоит решить много проблем, чтобы материально-техническое оснащение отвечало современным требованиям.

- Пациентские организации весьма обеспокоены тем, что в госбюджете на нынешний год не заложено ни копейки на лечение больных вирусными гепатитами. Говорят, решить эту проблему поможет государственная программа, где будет указано, какие ресурсы выделяются для диагностики и лечения больных вирусными гепатитами, кто и что должен делать, каких результатов добиваться. Когда она появится?

-"Государственная целевая социальная программа профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов на период до 2016 г." (Державна цільова соціальна програма профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів на період до 2016 р.) не только подготовлена, но и утверждена Кабинетом министров. Сейчас она проходит согласование в различных ведомствах.

В программе уделено много внимания не только лечению больных, но и безопасности донорской крови, лабораторной диагностике. Надеемся, что в рамках госпрограммы удастся поднять уровень всех этих направлений.

Я понимаю, что все ждут денег на лечение. Но прежде чем лечить больного, его нужно обследовать и поставить точный диагноз. В Министерстве здравоохранения создана рабочая группа, она готовит стандарты лечения, определяет, кто и на каком уровне должен этим заниматься. Тут нужны высококвалифицированные врачи, хорошо знающие не только вирусные гепатиты и поражения печени, но и те три десятка внепеченочных проявлений, требующих особого внимания, диагностики и лечения. Каждый больной - индивидуален, ему нужно подобрать схему лечения и добиваться, чтобы он все выполнял. Процесс лечения тяжелый (как химиотерапия), больные часто жалуются, иногда врачи (из благих намерений) разрешают уменьшить дозы препаратов или вовсе отменить. Этого ни в коем случае делать нельзя! Потому что вирус быстро приспосабливается, все полученные результаты нивелируются, риск "неответа" увеличивается.

- Когда прерывают лечение туберкулеза, возникает мультирезистентность, которую намного сложнее побороть. С вирусными гепатитами ситуация аналогична?

- Совершенно верно. Вирус гепатита С очень неоднороден, имеет много разных генотипов, среди них т.н. благоприятные и неблагоприятные. В нашем регионе распространен первый тип - неблагоприятный. Если курс лечения был назначен неправильно - "перелечивать" больного невозможно, потому что вирус образует квазивиды, быстро приспосабливающиеся к применяемым методам лечения.

- Пациенты говорят, что каждый месяц лечения стоит от 20 до 50 тыс. грн. А сколько должен длиться курс терапии?

- Стандартное лечение - от 6 до 18 месяцев. В среднем на терапию ежемесячно уходит от 10 тыс. грн. Такой вариант при лечении первого генотипа вируса дает результаты 50 на 50. Использование новейших препаратов повышает стоимость примерно до 50 тыс. грн в месяц, но при этом сокращает сроки терапии, иногда до 28 недель, и заметно увеличивает шансы на излечение.

- Увы, такие лекарства для граждан Украины, где средняя зарплата около 3 тыс. грн - это нереально.

- К сожалению, для подавляющего числа наших пациентов, среди которых много и медработников, и 10 тыс. грн в месяц на лечение - тоже нереально. О новейших препаратах и говорить нечего.

- Получается, не диагноз, а все же приговор…

- Мы надеемся, что государственная программа будет иметь достаточное финансирование, что позволит выполнять стандарты лечения. Основанием для такой уверенности служит тот факт, что Кабинет министров утвердил программу, и она должна работать.

- Какие индикаторы заложены в госпрограмму?

- В программе записано, что мы будем добиваться излечения 20% больных. Это, конечно, мало. Но нужно понимать всю глубину проблемы - дело ведь не только в желании вылечить, но и в тех возможностях, которые имеет сегодняшняя медицина. К тому же цифры быстро меняются - растет выявляемость больных вирусными гепатитами.

Лечение дорогое и сложное, и с этим сталкивается не только Украина. Ни одна страна в мире не может заявить, что она обеспечила лечение всех 100% больных. Спасает то, что во многих странах работает страховая медицина, развита система реимбурсации, когда больному возвращается часть денег, потраченных на лекарства.

Надеемся, что госпрограмма заставит подключиться к решению проблемы местные бюджеты - они тоже должны выделять средства на лечение своих жителей. Среди тех, кто с пониманием относится к этому вопросу, можно назвать Закарпатье, Винницкую, Донецкую и Сумскую области.