Леонид Ковальчук: «Без университетских больниц невозможно реформировать медицину»

Красивый двухэтажный дом на фоне сельских кажется дворцом. С балкона открывается замечательный вид - заснеженные река и лес, а рядом звонкий фонтан, струи которого почему-то не замерзают даже в лютые морозы. Но не это настоящее чудо. А то, что этот дом - не чья-то дача в райском уголке, а Учебно-практический центр первичной медико-санитарной помощи Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Горбачевского в селе Кокошинцы Гусятинского района. На первом этаже - кабинет врача, где, кроме лекарств и инструментов, имеется новейший электрокардиограф и компьютер. Стоматологический кабинет оснащен не хуже, чем в городе, - современная стоматустановка, набор инструментов, медикаменты, затратные материалы. Здесь есть Интернет, по Skype можно общаться со специалистами университетской больницы - при необходимости электрокардиограмму пациента передают в Тернополь и консультируются в режиме online.

На втором этаже - жилая комната и кухня, есть холодная и горячая вода, в ванной комнате - душевая кабина и все, что нужно для комфортного обитания. За окном мороз, а в гостиной в камине полыхает огонь, вкусно пахнет кофе. Не удивительно, что студенты, которые проходили здесь практику, хотят сюда вернуться.

В Кокошинцах давно нет врача, открытие центра - настоящее спасение для жителей села. Каждую неделю в село приезжают преподаватели университета, которые не только контролируют работу своих воспитанников, но и ведут профильный прием пациентов, график которого вывешивают заранее. Во время подворных обходов практиканты составляют списки тех, кому необходима консультация кардиолога, уролога или эндокринолога, чтобы потом пригласить их на прием. Данные заносят в компьютерную базу. Действует программа «регистратура», что опять же приближает сельскую медицину к европейским стандартам.

Еще один университетский центр открыли в помещении амбулатории семейной медицины в селе Увисла, где набираться опыта будут не только студенты, но и интерны. Кроме стоматологического здесь оборудован детский кабинет, дневной стационар и лаборатория, а бытовые условия такие же комфортные, как и в других центрах. Третий год возглавляет амбулаторию семейный врач Наталья Толкачева, выпускница медуниверситета. По ее словам, она горько плакала, когда получила направление в отдаленное село, потому что даже представить не могла, в каких условиях будет жить и работать. Настоящим сюрпризом для нее стала трехкомнатная квартира, которую ей предоставил сельсовет.

В Тернопольской области более тысячи сел. В свое время медуниверситет обратился к местным властям - давайте поднимать сельскую медицину вместе. Откликнулись аж… три председателя сельсоветов. А после того, как открылись первые центры, от желающих нет отбоя.

Тернопольский медицинский университет не принадлежит к числу тех, что постоянно на слуху. Может, потому, что он относительно молодой - в этом году ему исполнится 55 лет. Есть университеты значительно старше, и студентов там намного больше, их часто посещают важные гости и делегации, но, пожалуй, ни один из них не может похвастаться таким количеством нововведений, как тернопольский. Двадцать лет говорят об университетских больницах, каждый министр обещает помочь в их создании, но воз и ныне там. А в Тернополе уже третий год работает университетская больница - первая и пока что единственная в Украине. Учебный процесс полностью компьютеризирован, бесплатный Интернет доступен каждому студенту. В ректорате утверждают, что наконец удалось преодолеть коррупцию во время сессии - экзамены сдают так, как в европейских университетах, тестирование полностью исключает субъективный фактор. Учебный день планируют по методу погружения в тему - будущие медики не бегают целый день из одной клинической базы на другую, а работают на одной кафедре. Такое расписание позволяет сэкономить много времени, которое тратят не на переезды, а на индивидуальную работу. Тернопольский медуниверситет стал центром реформирования системы здравоохранения своего региона - уже несколько лет над этим работают его специалисты, а главное - готовят кадры с прицелом на будущее. Первые реальные шаги уже сделаны - открыты пять учебно-практических центров в разных районах области. Это уникальный для Украины опыт, ведь сельская медицина - самое уязвимое звено нашей системы здравоохранения. Именно с этой темы и начался наш разговор с профессором Л. Ковальчуком, ректором Тернопольского медицинского университета.

- Леонид Якимович, почему образцовый медицинский центр открыли в маленьком отдаленном селе Кокошинцы? Это же неспроста?

- Да, неспроста. Меня часто спрашивали: зачем это в селе, где всего 110 жителей, да и те старики? Если бы там открыли дом для престарелых на 50 человек, то обязательно ввели бы должность медсестры. Так не лучше ли открыть медпункт, где люди смогут проконсультироваться, получить необходимую помощь? Мы по всем правилам оснастили не только кабинет семейного врача, но и стоматологический. В медпункте должность стоматолога не предусмотрена, но ведь можно организовать, чтобы специалист ежемесячно приезжал лечить людей. Это нетрудно сделать, когда есть готовый кабинет. У стариков нет ни сил, ни возможности ездить к врачу в районный или областной центр, а если это будет на месте, проблема решится. Жители отдаленных сел имеют конституционное право на медпомощь так же, как и жители больших городов.

- Как появилась идея создать именно университетские учебно-практические центры?

- А как иначе можно подготовить квалифицированных специалистов? Университет теперь имеет возможность пропускать всех студентов выпускных курсов медицинского и стоматологического факультетов через эти центры. Для будущих врачей - отличная возможность испытать свои силы, разобраться, что хорошо усвоили, а над чем нужно поработать, когда вернутся к учебе. К тому же это бесценный опыт общения с пациентами, когда ты сам принимаешь решение и несешь за это ответственность. После такой практики выпускники не будут бояться села, потому что убедились: и здесь можно создать нормальные условия для работы и проживания. Мы планируем открыть пять центров в Тернополе, чтобы студенты проходили полноценную практику и в селе, и городе.

- Во всех центрах, где мне пришлось побывать, созданы отличные условия для сельских медиков.

- Уже третий год я возглавляю комиссию областного совета по вопросам реформирования здравоохранения Тернопольщины. Особое внимание уделяем первичной медицине, в частности сельской. Определили четкие критерии: там, где живет до 300 человек, должен быть медпункт и один медицинский работник. Если село большое - нужен ФАП. Все эти учреждения объединят в амбулатории, которые в свою очередь образуют центр первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП). Их необходимо отделить от стационаров и предоставить статус юридического лица. Почему? Если они останутся при стационарах, то финансироваться будут по остаточному принципу, опять все уйдет на зарплату и коммунальные платежи. Если же деньги им выделят отдельной строкой - будут развиваться. В Тернопольской области 1050 сел. Мы уже открыли пять цент­ров, осталось немного - еще 1045. Конечно, это шутка. Но намерения наши серьезные. В области действуют свыше 700 ФАПов, которые со временем преобразуем в современные, хорошо оснащенные медицинские заведения.

- А финансирование? Госбюджет не сможет подсобить - расходы на медицину в этом году сократили. Надеетесь на местные бюджеты?

- Вопрос не в дополнительном финансировании, самая большая проблема - эффективное использование имеющихся средств. На каждое медицинское учреждение, которое мы открыли, было израсходовано в среднем 700 тыс. гривен.

- Имеете в виду только помещение? Или медицинский центр вообще?

- Все полностью, под ключ. Возьмем для примера Гусятинский район, где в прошлом году на медицину выделили 32 млн. гривен. Немало. Как используются эти средства? Более 90% - на стационар. За счет чего развиваться первичной медпомощи?! А выход есть. Создавая центры ПМСП, нужно четко написать в приказе, что на финансирование нужно направить не менее 25% средств. Сегодня на это идет в лучшем случае 10-15%. Для Гусятинского района разница составит более 3 млн. грн. Если в каждом районе создадут хотя бы пять центров первичной медицины, то за год в области их появится минимум 85. Уже за десять лет проблема решится - современные медпункты и амбулатории семейной медицины будут работать в каждом селе.

- Перспективы замечательные. Только где взять эти дополнительные 10-15% для развития первичного звена?

- За счет сокращения стационаров, где половина койко-мест - лишние. Как хирург могу объяснить это на примере хирургии - в области нет ни одной операционной, где бы я не оперировал. Поэтому знаю: хирург, который оперирует меньше 200 раз в год, не имеет квалификации. По статистике, в одной из городских больниц работает 17 хирургов, которые за год выполнили 740 операций. Из них амбулаторных (вскрытие фурункула, удаление вросшего ногтя и т.п.) было 39%. В среднем на каждого хирурга приходится 40-
45 операций. Лишь один из них за год сделал около 200. А остальные? Подобная картина везде по Ук­раине. Чтобы выполнить план по койкодням, в стационар кладут амбулаторных больных. Этот показатель был главным и 40 лет назад, и сейчас. Проблема не только в том, что есть лишние койки, которые нужно содержать. Беда, что это приводит к низкой квалификации специалистов и распылению средств, которые выделяются на оборудование, инструменты, лекарства. На медицину Тернополя в прошлом году было выделено 107 млн. грн. Из них миллионов сорок ушло, можно сказать, на ветер - на содержание коек. Традиционно стационар забирает 86% бюджета, а то, что остается, тратят на скорую помощь, участковую службу и т.п. Первичное звено, к сожалению, финансируется по остаточному принципу.

- О центрах ПМСП постоянно говорится в пилотных регионах. Тернопольщина, как известно, к их числу не принадлежит.

- Но реформирование же происходит не только в пилотных регионах, мы тоже ищем оптимальные варианты с учетом местных особенностей. Создание центров ПМСП во всех районах - веление времени. Это осознают все: руководство области, ученые, медики. Успех дела будет зависеть от того, как сработают на местах, какую долю медицинского бюджета направят именно на первичное звено.

- Как эти центры будут взаимодействовать со стационарами? На второй уровень будут переводить всех без разбора, невзирая на оснащение и кадровый потенциал?

- В каждом районе должны создать центры ПМСП, а в каждом селе - учреждения первичной медпомощи. Ясное дело, это касается и городов, в Тернополе должно быть 20 амбулаторий семейной медицины, приближенных к микрорайонам. Нам нужно вдвое больше карет скорой помощи, чем есть сейчас, стандарт - одна машина на пять тысяч жителей. Также нужно расширить сеть станций и подстанций «Скорой помощи». Поликли­ники трансформируются в консультативно-диагностические цент­ры. Я считаю, что в каждом районе должно быть современное лечебно-диагностическое оборудование: МРТ, аппараты УЗИ, широкий спектр рентгенологической и эндоскопической аппаратуры, а также мощные лаборатории. Пока мы не выполним эти задачи, стационары нельзя трогать - это довольно опасно. Лишние койки надо сокращать, однако не следует спешить с переводом вторичного уровня медпомощи на так называемые окружные больницы. Поспешность в этом деле недопус­тима.

- Тернопольская университетская больница - первая в Украине.

- Мы ее создали на базе областной. Для этого пришлось принимать два решения областного совета. Это был уникальный случай, когда шесть разных партий, вопреки всем противостояниям, дружно проголосовали «за». Это настоящая модель университетской больницы. Я глубоко убежден: без таких больниц невозможно реформировать систему здравоохранения страны.

- Что изменилось с тех пор, как на фасаде поменяли табличку?

- Наверное, самое главное то, что нас никто уже не воспринимает как гостей, наконец-то мы спокойны за свои клинические базы. Университет вкладывает средства в учебный процесс, устанавливает в больнице аппаратуру, которая нужна и для обучения студентов, и для лечения пациентов.

Создано правление больницы, куда входят главный врач, его заместители, а также проректор университета по лечебной работе, который, согласно уставу, имеет право наложить вето на любое решение. Есть также наблюдательный совет, решающий кардинальные вопросы: развития, финансирования, а также кадровые. Важно, что председатель наблюдательного совета, опять-таки согласно уставу, избирается на конкурсной основе тайным голосованием из членов ученого совета университета.

- Самое главное: кто финансирует университетскую больницу?

- Областной бюджет, конечно.

- В наших условиях это действительно революция, ведь все считают, что университетскую больницу должен содержать именно университет.

- Сколько усилий стоило доказать, что нигде в мире нет такого, чтобы университетская больница была структурным подразделением медицинского университета. Мы изучали опыт многих стран, а образцом послужил Венский университет. Там, как и у нас, учится почти четыре тысячи студентов. На этом аналогии, правда, заканчиваются: бюджет Венского университета - 200 млн. евро, которые выделяет государство. На университетскую больницу, которую содержат за счет столицы, тратят 1200 млн. евро. Объекты не подчинены друг другу - они взаимодействуют на основе кооперации и интеграции. Мы использовали опыт не только Вены, но и Лейпцига, где все построено исключительно на принципах кооперации. Наши немецкие коллеги убеждены, что именно такая модель сотрудничест­ва необходима для внедрения страховой медицины. Для нас это очень важно.

- В медуниверситете учиться трудно, студенты ищут разные пути, чтобы успешно сдать сессию. И речь не только о том, что в зачетки вкладывают купюры. Иногда даже принципиальные преподаватели вынуждены повышать баллы, под давлением декана, которому позвонил чей-то очень влиятельный папа. Говорят, такую коррупцию победить невозможно.

- Репрессивными методами ничего не достигнешь. Мы решили позаимствовать опыт лучших европейских университетов, в частности Венского. Наша методика коренным образом отличается от методик других медуниверситетов - после того, как удалось ввес­ти новую систему, мы перестали принимать экзамены на кафедрах.

- Вы поручили это делать умным машинам, которые невозможно подкупить?

- Да. Сегодня мы уже должны получить сертификат защиты информации. Вмешаться в систему - я вам гарантирую - не может никто.

- Однако же и свои могут пострадать? Машине все равно, кто сдает тесты - ребенок сельского фельдшера или университетского профессора.

- Как-то заходит ко мне заместитель декана и улыбается: «Мой сын из восьми модулей не сдал половину. Это, конечно, плохая новость. Но есть три хороших. Сын понял, что учиться надо старательнее и рассчитывать прежде всего на свои знания. Его стали уважать в группе - у студентов обостренное чувство справедливости». - «А третья новость?» - интересуюсь. - «Сын декана тоже не все сдал с первого раза».

- Говорят, даже сын директора центра независимого тестирования не смог сдать экзамен. Это правда или народное творчество?

- Правда. Отец ничем не мог помочь.

- Тестирование часто критикуют: дескать, даже двоечники могут отгадать правильные ответы. Как построено задание - спасает интуиция или нет?

- Сейчас их три типа, вскоре добавим новые. Есть задания, где из пяти вариантов нужно выбрать правильный ответ, есть ситуационные задачи и графические. На рисунке по анатомии, например, надо найти и назвать, что обозначено определенной цифрой. Или установить, под каким номером изображен, скажем, тот или иной сосуд, мышца и т.д. Здесь не угадывать, а знать надо. Все это помогает достичь объективности в оценивании знаний студентов.

- А если студент не согласен с результатами тестирования? Что делать, когда обе попытки «завалил»?

- В таких случаях экзамен сдают комиссии, в которую входит 12 преподавателей. Каждый из них должен поставить подпись в ведомости, так что повлиять на результат довольно сложно.

- Какие тенденции обнаружило тестирование?

- Хуже всего сдают первокурсники - вчерашние школьники еще не умеют учиться так, как того требует университет. Как правило, у контрактников результаты вдвое-втрое хуже, чем у бюджетников. На третьем курсе их результаты улучшаются и выравниваются, а раньше это было только на пятом курсе. Дети старательнее учатся, потому что убедились - другого пути нет, никто не может повлиять на их оценки, кроме них самих. Мы, собственно, этого и добивались.

Есть еще одна тенденция - меньше занятий пропускают. Раньше я удивлялся, когда в европейских университетах говорили, что у студента температура, а он бежит на пары. У нас теперь то же самое, потому что студенты убедились: кредитно-модульная система легко выявляет тех, кто прогуливает или ленится учиться.

- Сложно было вводить тестирование? Ведь это нагрузки для преподавателей, а кое-кто из них еще и материально «пострадал» - исчез источник дополнительного финансирования.

- За пять лет подготовили более 700 тысяч тестов. Преподава­тели действительно провели значительную работу. Очень мешало то, что к нам обращались влиятельные люди и даже организации, чтобы замолвить слово за «своих» студентов. А я каждый раз объяснял: ни ректор, ни декан, ни кто-то другой не может повлиять на процесс - система исключает любое вмешательство. Мне не раз «рекомендовали»: ищите другую работу!

Ничего, выстояли. Преподава­тели все поняли, поддержали.

Сегодня наш студент шага не ступит без компьютера. У каждого есть логин и пароль, по которым он заходит на университетский сайт, чтобы получить информацию. Мы создали электронную библиотеку, в которой студент любого курса может найти материалы для самостоятельной работы по любому предмету. Он получает интегрированную информацию, подготовленную преподавателями в виде текстов, слайдов и видеофильмов. Работа проведена колоссальная. Я хорошо это знаю, потому что потратил много выходных, пока подготовил 60 тем. А после этого напомнил преподавателям, что они должны сделать по 20-30, в зависимости от программы. Кстати, материалы изложены на трех языках - украинском, русском и английском. У нас все базируется на компьютерных технологиях. И без преувеличения могу сказать, что это поставлено не хуже, чем в университетах Европы и США.

Мы тщательно изучали опыт развитых стран и имели возможность убедиться, что додипломное образование в Украине - европейского уровня, а последипломное весьма отстает.

- Почему так?

- Потому что последипломное образование формируется на базе больниц, оснащенных новейшим оборудованием, чего нам катастрофически не достает. У меня сорок лет врачебной практики, и все это время я вижу абсурдную ситуацию - средства, крайне необходимые на оборудование для больниц, тратятся на содержание лишних коек. Я очень не хочу, чтобы мои студенты когда-нибудь сказали: «Ректор в свое время рассказывал нам об абсурдах в системе медицины, с тех пор прошло сорок лет, а мы наб­людаем то же самое». Думаю, настало время это изменить.