Тестирование с кружкой Эсмарха

Медицинское образование, как никакое другое, тяжело воспринимает новации и с большим недоверием относится к реформам. И тому есть много причин. С одной стороны, что бы ни говорили, а наши университеты в самом деле умели и умеют готовить высококвалифицированных врачей. Подчеркиваю — не готовят, а именно умеют готовить. Есть достойные традиции, научные школы и высокий уровень ответственности, и в то же время немало недоучек выходит из университетских коридоров с дипломами на руках. И докторские ошибки — это не выдумка, а печальная реальность дня сегодняшнего

В цивилизованном мире медицинские кадры приравнивают к стратегическому капиталу — более двух третей капиталовложений в систему здравоохранения направляют на кадровое обеспечение. У нас, как всегда, свой — местный подход к делу. Медицинское образование пытаются европеизировать всеми доступными методами, но предпочитают те, которые можно внедрить без дополнительных капиталовложений. Болонской системе удалось прорваться в университетские аудитории, но опять-таки внедряются только те ее стандарты, которые не требуют дополнительного финансирования. Далеко не нужно ходить — персональные компьютеры и свободный доступ к Интернету так и остаются невыполнимой мечтой многих студентов. Как и современное оборудование в университетских клиниках и лабораториях, как и новейшие муляжи и манекены в аудиториях, как и достойные условия проживания в общежитиях.

В таких условиях, наверное, проще всего было подготовить приказ о кредитно-модульной системе, ввести тестирования, чтобы потом с чувством выполненного долга отчитаться о трех успешных шагах на пути к европейским стандартам образования. Высокие должностные лица МОЗа (ныне уже — бывшие) не пожалели своего времени — выпустили книгу, посвященную болонскому процессу в Европе, на страницах которой сравнивают отечественное медицинское образование и европейское. Создается впечатление, что авторы прежде всего пытались показать, что у нас не так и в чем проявляется наше «хуторянство». Оказывается, у нас даже дисциплины неправильно называются, они «почему-то» ориентированы на болезни — детские болезни, внутренние болезни, тем временем за рубежом звучит намного привлекательнее — педиатрия, внутренняя медицина. (Быть может, здесь речь идет не о пессимизме, а об особенностях перевода и употреблении терминов? Как известно, наше государство тоже имеет «внутренние органы»!). Одна из сравнительных таблиц акцентирует внимание на том, что в европейских университетах, в отличие от украинских, не преподают топографическую анатомию и оперативную хирургию как отдельные дисциплины. Пусть так, но с какой стати в наших медуниверситетах объединили топографическую анатомию с общей хирургией, сократив при этого часы именно общей хирургии?..

Как показал опыт работы в новых условиях, не всего изменения дают тот результат, на который рассчитывали, а значит, нужны коррективы. Именно об этом вели речь заведующий кафедрой общей хирургии медицинских университетов во время всеукраинской научно-практической и научно-методической конференции, состоявшейся недавно в Полтаве.

— Мы усматриваем позитив в том, что болонская система поможет интегрировать наше высшее образование в мировую систему учебы, а это даст нашим выпускникам возможность получить дипломы, которые будут признаваться другими государствами, — поделился мнением Николай Желиба, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Винницкого медицинского университета имени Н.Пирогова. — Однако на этом пути сегодня стоит очень много трудностей. Первые курсы — теоретические — все новации воспринимают хорошо, а клинические кафедры это не устраивает. Прежде всего потому, что имеющиеся клинические базы не могут вместить надлежащее количество групп студентов. В большинстве университетов группа состоит из 15 студентов, а в соответствии с болонской системой должна была бы состоять только из пяти, значит — чтобы перейти на новые стандарты, необходимо утроить не только число преподавателей, но и число учебных комнат и мест для практических занятий. То, что группы не имеют возможности полноценно работать с больными, превратилось в огромную проблему. И как ее решить, если университеты не имеют соответствующих клинических баз? А после проведенного в отделениях сокращения койко-дней, на одного больного сейчас приходится до 10 студентов. Кто же это выдержит? Ко всему этому добавилась еще одна проблема — ликвидация летней практики. То есть она включена в учебный процесс, но перенесена на осенний и весенний семестры, а это приводит к удвоению, а на третьем курсе даже утроению числа групп, приходящих на одну и одну и ту же клиническую базу. Похоже, студенту, чтобы увидеть больного, придется еще и в очереди стоять.

Обидно. Ведь у нас есть опыт, которые мы могли бы передавать своим ученикам — наши методы диагностики и лечения иногда даже превосходят достижение коллег из зарубежных стран. Недавно встречались с американскими коллегами, отметившими, что у нас система преподавания хирургии намного лучше, нежели в других странах — и прежде всего потому, что она приближена к больному. На рисунках и манекенах студент никогда не научится так, как в палате во время практики и дежурства. Наши гостьи критически относятся к болонской системе, утверждая, что разочаровались в ее методах. Быть может, это лучше использовать в гуманитарных вузах, а не в медицинских? Если будущему хирургу не покажут на больном, как проводится диагностика, оперативное вмешательство и уход, то он никогда этому не научится, а может случиться — будет бояться больного, будет пасовать перед сложными случаями. А хирургам во многих ситуациях приходится принимать решения молниеносно.

Внедряя европейские стандарты, следует учитывать, что у нас очень слабое материально-техническое обеспечение кафедр клинического профиля. Беда в том, что ректор, по закону, не имеет права перечислять средства на развитие клинических баз, из-за чего в конце концов и тормозится учебный процесс. Большое внимание акцентируется на самостоятельной работе студентов. Это хорошо. Однако для этого необходимо создать условия: обеспечить учебниками — как обычными, так и на электронных носителях, достаточное количество ПК, свободный доступ к Интернету. У нас по-прежнему нет современных учебников по общей хирургии! Правда, надеемся, что ситуация изменится — сегодня профессор Яков Березницкий из Днепропетровской медицинской академии представил трехтомник: он унифицирован, адаптирован к требованиям болонской системы. Будем ожидать, когда он появится в университетских библиотеках.

В европейских университетах учатся и при помощи компьютеров, и на манекенах. А как нам их приобрести, если один манекен стоит от 25 тысяч гривен? Можно представить, каким образом студенты готовятся к тестовым экзаменам, если под рукой нет того, чем свободно пользуются их сверстники за рубежом... Наверное, на выручку по-прежнему приходят конспекты лекций, но ведь число аудиторных часов сокращается в пользу самостоятельной работы студента. На конференции высказывалось беспокойство по поводу того, что учеба становится слишком теоретизированной, тестам уделяется излишне много времени, будущие врачи не контактируют с больными.

— Традиции отечественной медицины, и в частности хирургии, начиная со времен Пирогова и Склифосовского, заключаются в том, что основным в формировании клинического мышления студента является работа с больным, дежурство у его койки, — твердо убежден Виктор Андрющенко, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого. — В болонском процессе делается акцент на формализованных знаниях, то есть студенты проходят своеобразную военную подготовку на тесты. Западная система оценки знаний при помощи тестов, возможно, и обладает какими-то преимуществами, но мне кажется, что больной и клиническое мышление в его отношении остаются где-то в стороне, приобретают второстепенное значение. Наша медицина от этого очень много потеряет.

— Вы считаете, что отечественная система образования более глубока по смыслу и эффективна?

— Если взять клинические кафедры — безусловно. Получается так, что мы отказываемся от лучшего, заимствуя чужое только потому, что кто-то так решил. Уже известно, что некоторые западные страны, в частности немцы, отказываются от многих нововведений, навязываемых им болонским процессом. Самая главная проблема, по-моему, это потеря связи между студентом и больным, а без этой взаимосвязи он никогда не станет настоящим врачом.

— Общая хирургия много учебных часов потеряла?

— Много. Сокращение часов привело к тому, что из программы выпадает несколько важных тем, что, без сомнения, снижает качество подготовки студентов. Не продумав, не просчитав, общую хирургию, вслед за европейскими университетами, быстренько объединили с топографической анатомией, значительно урезав при этом часы первой. Наши коллеги с кафедр топографической анатомии вовремя поняли, к кому обратиться в министерстве с тем, чтобы им оставили бывший объем преподавания. И добились своего. Но это сделано за счет наших часов. К сожалению, никто не учел, что общая хирургия — это фундаментальная дисциплина и ее сокращение отрицательно повлияет на образование будущих врачей. Настоящий хирург все вопросы замыкает на себе — и диагностику, и лечение, и даже общение с родственниками, что очень часто требует терпения, умения сочувствовать и вместе с тем отстаивать свою позицию.

Мы имеем хорошие отношения с польскими коллегами — и с научными сотрудниками, и с хирургами. Каждый год проводим украинско-польские чтения — то в медицинской академии Люблина, то в нашем Львовском медуниверситете. Но несмотря ни на что — поляки не признают наши дипломы. Хотя ситуация в их медицине непростая — польские профессоры постоянно летают в Великобританию, чтобы там оперировать. И хотя операции им доверяют не очень сложные, они все равно рвутся туда, потому что там очень хорошо платят. Наши врачи еще не имеют такой возможности, а вот медсестры уже едут, на них существует спрос, их работу там ценят лучше, чем дома. Формально считается, что внедрение болонской системы обеспечит стандартизированное высшее медицинское образование, но ведь это не означает, что автоматически откроется дверь для наших специалистов во Франции, Англии или Германии.

— А какой процесс поможет нам открыть дверь отдаленных от столицы больниц для наших же специалистов? Дальше областных центров выпускники, как правило, не едут.

— Это верно. Но учтите, что молодые специалисты, такие как хирурги, гинекологи, стоматологи, не имеют возможности устроиться в областном центре — очень большая конкуренция.

— А в райцентры путей не знают?

— Ехать туда никому не хочется. Не секрет, что у нас есть такие регионы, в частности в центральной Украине, где катастрофически не хватает врачей, — их переманивает столица. Даже не знаю, как можно решать эту проблему при наших реалиях.

— Нетрудно представить, что будет после того, как украинские дипломы признает вся Европа. Если уж колесо болонского процесса покатилось — планы утверждены, часа сосчитаны, так есть или смысл что-то доказывать, воевать, переживать?

— Конечно, есть. Ведь я, так же, как и мои коллеги, свою задачу вижу в том, чтобы подготовить хорошего квалифицированного специалиста по преподаваемой дисциплине. Я люблю студентов, лекции читаю с удовольствием, очень люблю общаться с ними во время практических занятий. Хочу, чтобы мы честно и открыто могли посмотреть друг другу в глаза. Имею основания полагать, что авторитет нашей кафедры довольно высок. За последние три-четыре года больше всего студенческих научных докладов подготовили именно мы — в несколько раз больше, нежели подготовлено по другим дисциплинам.

Боюсь, что удерживать такой уровень в новых условиях обучения будет нелегко. В кулуарах конференции преподаватели довольно резко высказывались по поводу тестирования. И дело не только в том, что они не привыкли к этому нововведению. Говорят, многие студенты настолько переключаются на данную форму контроля, что другие задачи их просто выбивают из колеи. И к тому же в ответах допускается большой процент ошибок. Так какой здесь уровень знаний и какое оценивание? Студент действительно знает правильные ответы или ему повезло в отгадывании? Раньше то, что студент не освоил на лекциях, он наверстывал во время практики. Ныне же практику исправили чисто хирургическим методом — обрезали. Однако хорошо известно, что все наши выдающиеся хирурги в студенческие годы подрабатывали санитарами в клиниках, дежурили в отделениях неотложной помощи, считали за счастье попасти в операционную. По мнению Алексея Лигоненко, профессора, завкафедрой общей хирургии Украинской медицинской стоматологической академии, вершин профессионального мастерства достигнет только тот, кто преодолел все этапы практической подготовки — от санитара до хирурга.

«Европейские студенты, конечно, не работают санитарами, но они преодолевают не менее сложный путь к докторской должности. Показательным в этом плане является опыт медицинского образования в Германии, считающийся типичным для европейских стран. Минимальная продолжительность медицинского образования шесть лет, из них два года доклинического и четыре года клинического обучения. В течение этого времени студенты должны отработать практику на протяжении 18 месяцев в аккредитированном госпитале. Каждая фаза завершается государственным экзаменом, состоящем из письменного теста, устного ответа и трех клинических экзаменов. Довольно значительная продолжительность последипломного образования: специализация по внутренним болезням требует шести лет, из них четыре — в клинике внутренних болезней, полгода — в отделении неотложной помощи терапевтического профиля, оставшееся время посвящается другим специальностям. Если же есть желание приобрести узкую специальность, то для этого дополнительно понадобятся еще два-три года. Имея полтора года интернатуры, нам есть над чем поразмыслить, если мы в самом деле стремимся, чтобы украинские медики получали современное образование и были конкурентоспособными» — считает профессор.

Оно-то так, но похоже, что Минздрав уже не решится поставить вопрос о продолжительности и программном наполнении интернатуры. Одно дело — пускать критические стрелы на страницах книг и в докладах, совершенно другое -убедить студентов и их родителей, что необходимо учиться еще несколько лет. Очевидно, увидев, как на этом обжегся один из министров, его преемники (самосохранения ради) будут откладывать эту проблему и в дальнейшем. Но ведь настанет миг, когда выпускниками станут те, кто овладевал программой теоретически, без надлежащей практики и последипломной подготовки, будут ли их дипломы соответствовать требованиям болонской системы? И главное даже не это, а другое — не страшно ли будет идти к ним на прием? А в операционную?

В медицинском образовании едва ли не больше всего нареканий вызывают многочисленные изменения в программах, которые, по мнению специалистов, не всегда оправданы и уместны. Например, «усовершенствование» программы общей хирургии привело к тому, что уже на втором курсе студенты должны изучать резекцию желудка, гастроэктомию, пульмоноктомию и т.д.. Теория без практики для хирурга ничего не стоит, а кто пустит второкурсника практиковать?

Кстати, на эту проблему сетуют не только преподаватели общей хирургии. Инфекционисты уже давно бьют в все колокола — часы у них сократились в несколько раз. В частности изучение детских инфекционных болезней на шестом курсе продолжалось более двух месяцев, а ныне всего неделю. На паразитологию отведено целых... восемь часов. И это в то время, когда в Украине не просто наблюдается, а нарастает неблагополучная ситуация как с инфекционными болезнями, так и с заражением гельминтами — официальная статистика утверждает, что у нас каждый сотый житель поражен паразитами, и к тому же многие случаи заканчиваются летально. Бесспорно, для благополучной Европы это не актуально, там могут себе позволить сокращать аналогичные программы. А почему мы так спешим? Неужели внедрение болонской системы нужно лишь для того, чтобы наши дипломы признавали в европейских странах и, соответственно, наши медики получили возможность там трудоустроиться? Почему реформы в образовании происходят путем слепого копирования, без учета мнений научных сотрудников, преподавателей, аналитиков? Кажется, чиновники панически боятся включить в учебный процесс то, что необходимо именно для нашего здравоохранения, — мол, а как на это посмотрят в Европе? Хотя, например, Швеция, ввиду того, что в стране много больных сахарным диабетом, готовит в Каролинском медицинском университете податров — специалистов по проблемам диабетической стопы. И какое им дело до того, что у соседей нет такой специальности, это нужно прежде всего шведам.

Несмотря на все критические замечания, преподаватели медицинских университетов находят в нововведениях и много полезного для учебного процесса. Николай Мищенко, профессор, завкафедры общей хирургии Одесского медицинского университета имени И.Мечникова, отметил, что это положительно влияет на отношение студентов к учебе: «Студенты младших курсов, уже учащиеся по кредитно-модульной системе, совершенно иначе относятся к учебе, им не безразлично, какой будет оценка их работы. Часто просят преподавателей: я еще подготовлюсь, на все отвечу, только не ставьте мне «тройки». У них лекции каждый день, в отличие от 4—5-го курсов. Заставить каждого в группе, где 30 студентов, каждый день готовиться к практическому занятию — очень трудно, поэтому часто они приходят неподготовленными. Но если будущих врачей не заставить тщательно учиться, то ничем, кроме клизмы и банок, они не смогут помочь больному».

Еще одна из наболевших тем — создание университетских клиник. Для подавляющего большинства вузов это так и остается недостижимой мечтой. Правда, опыт Симферопольского медуниверситета свидетельствует о том, что наличие клиники в наших условиях опять-таки усложняет жизнь. Ведь каждый серьезный вопрос приходится решать годами, а о финансировании лучше вообще не вспоминать. Студенты изучают хирургию, практикуясь в городских больницах, где есть соответствующие отделения. Но о каких европейских стандартах обучения можно говорить, если они овладевают диагностикой на аппарате УЗИ, который был выпущен почти 30 лет назад? Лапароскопическая стойка и видеокамера уже отметили свое пятнадцатилетие, из-за чего их «зрение» ослабло почти на 70%. «На чем мы учим студентов?!» — возмущенно гудит зал. «А в каких условиях лечатся больные?!» — подумалось мне.

Даже по приблизительным прикидкам экспертов, дефицит медиков в мире составляет около двух миллионов. Не секрет, что Западная Европа пусть неохотно, но все-таки открыла двери своих клиник перед специалистами из постсоциалистической Европы. На высвобождающиеся места, правдами и неправдами устраиваются врачи из бывших советских республик. Без сомнения, введение болонской системы значительно ускорит процесс утечки кадров из Украины. Наши западные соседи, дабы спасти свою систему здравоохранения, довольно существенно — в несколько раз! — повышали заработную плату медикам и сокращали рабочую неделю. У нас об этом речь не идет. Но если вместе с введением европейских стандартов не повысить до европейского уровня оплату труда — в наших больницах вскоре останутся только специалисты, которые не способны держать в руках ничего, кроме кружки Эсмарха и банок.