Директор Национального института рака Игорь Щепотин: «Мы сделаем онкологическую помощь доступной»

Командовать армией, наверное, проще. По крайней мере, у военных четко прописано кто, что и в какой момент времени должен делать. Взять, к примеру, медицинскую службу во время боя. Где должен находиться самый опытный врач? Вовсе не в операционной, а… на сортировке раненых: он лучше других определит, кому какая требуется операция, для кого счет идет на минуты, а кто может немного потерпеть, кого можно оперировать в условиях полевого госпиталя, а кого нужно немедленно везти в стационарный. Так же великолепно знает свой «маневр» любая санитарка, медсестра или военврач. Кажется мелочь, а сколько жизней удалось спасти только благодаря тому, что в критической ситуации никто не суетился, изобретая «велосипед», а действовал четко по инструкции, или, говоря языком современной медицины, по стандарту.

Наша беседа с Игорем Борисовичем о перспективах развития онкологической службы в стране по традиции начинается со «сводки».

— Заболеваемость онкологическими новообразованиями растет. Более того, мы ожидаем, что эта тенденция сохранится и в ближайшем будущем. Если сейчас таких больных в стране порядка 165 тысяч, то, по расчетам, в 2020 году их будет около 200 тысяч или даже больше, поскольку следует ожидать прироста онкологической заболеваемости за счет чернобыльской трагедии. Ведь, как известно, основной рост заболеваемости после ядерных катастроф происходит, как правило, через 25—30 лет, — рассказывает И.Щепотин. — Мы попытались оценить, на каком уровне находится сегодня онкологическая помощь в Украине, и для этого сравнили основные статистические показатели с таковыми в ведущих странах мира. Первый — это догодовая летальность, то есть, сколько больных умирает в течение года после установления диагноза. В нашей стране этот показатель достигает 40%, тогда как в Европе он в среднем составляет 24%. Общая пятилетняя выживаемость (количество условно излеченных больных от онкологических заболеваний) в Украине также значительно меньше, чем в европейских странах. Возьмем ситуацию с раком желудка. Если в Украине около 60% умирает в течение года, то в Европе это порядка 34%. Соответственно выживаемость: у нас — 13%, в Европе — 21%. По раку прямой кишки — та же тенденция. Разрыв по этим показателям по основным локализациям составляет порядка два—два с половиной раза.

— Тем не менее, насколько я слышала, за последние пару лет онкологической службе удалось достичь определенных положительных результатов?

— Совершенно верно. Если на протяжении длительного времени смертность от онкологических заболеваний неуклонно росла, то в последние годы наметилась абсолютно четкая тенденция ее снижения. Вначале, когда только зафиксировал эту тенденцию, я отнесся к ней достаточно скептически. Поэтому все данные были перепроверены по трем основным источникам статистики — Госкомстату, Национальному канцер-реестру и по официальной статистике Министерства здравоохранения. Цифры несколько разнятся, но тенденция к снижению смертности прослеживается четко. Аналогичная ситуация и по догодовой летальности: сегодня намного меньше людей умирает, не прожив и года после обнаружения опухоли.

Во многом эти положительные изменения связаны с улучшением диагностики, увеличением охвата онкологических больных специализированным лечением (здесь прослеживается четкая зависимость — чем больше людей имеют возможность пролечиться в специализированном учреждении, тем ниже смертность от рака), а также повышением доступности химиопрепаратов. За счет более рационального подхода к закупкам лекарств нам удалось значительно снизить на них цены и за средства госбюджета обеспечить необходимым медикаментозным лечением значительно большее количество больных. Но мы стремимся к тому, чтобы лечение онкозаболеваний для всех 100% больных было бесплатным. Это вполне позволяет сделать разработанная Министерством здравоохранения новая программа борьбы с онкозаболеваниями.

Есть и другие положительные моменты. В 2007 году были приняты стандарты лечения и диагностики онкологических больных. Благодаря этому у нас появились довольно весомые рычаги влияния на онкоситуацию в стране, на качество оказания онкологической помощи. Мы постараемся сделать так, чтобы эти стандарты действительно стали основным документом для каждого онколога и выполнялись им неукоснительно, тогда мы сможем говорить о значительном снижении смертности и улучшении выживаемости наших больных.

— А сейчас они таковыми не являются?

— При нынешней системе организации онкологической помощи мы просто не имеем возможности их выполнять, потому что онкоучреждения подчиняются различным ведомствам и Министерство здравоохранения не имеет действенных механизмов влияния на многие из них. Врачи из региональных диспансеров, конечно, прислушиваются к рекомендациям Минздрава, но более весомым для них является мнение местных властей, которые назначают врача на должность и снимают с нее.

— В последнее время медицину принято упрекать в отсутствии спланированной стратегии развития. Насколько это справедливо по отношению к онкологии? Есть ли у руководства отраслью четкое видение того, по какому пути она должна развиваться?

— Разумеется. Все онкологические учреждения страны будут объединены в единую систему Национального института рака с подчинением Министерству здравоохранения Украины. В таком случае мы сможем организовать единое медицинское онкологическое пространство, что позволит оказывать квалифицированную специализированную помощь на европейском уровне всем онкобольным независимо от места их проживания. Работа по выполнению этого плана уже начата.

Создан Национальный институт рака, который сегодня является главным государственным научно-исследовательским и лечебно-профилактическим учреждением страны. Следующим шагом должно стать создание четырех межрегиональных онкологических центров — на востоке, западе, в центре и на юге Украины, где будет сконцентрирован лечебный и диагностический потенциал страны.

— Очень многие планы по реформированию так и не были реализованы из-за частой смены руководства отраслью.

— Медицина не должна всякий раз со сменой министра впадать в ступор. Должна быть принята основная доктрина развития любой ее области, и независимо от того, приходит новый министр или нет, назначается ли другой главный онколог, в плане развития всей системы ничего не должно меняться. При существовании доктрины развития отрасли любой руководитель, пришедший на смену, будет продолжать работу согласно выбранной стратегии и тактике, действовать по разработанному плану.

В онкологии он уже существует. Министр Василий Князевич поддержал мнение всех онкологов и своим решением поставил, наконец, точку в многолетней истории создания Института рака. Тем самым он дал зеленый свет реформам в украинской онкологии.

— Что они дадут каждому конкретному больному?

— В первую очередь, они сделают доступной квалифицированную и адекватную онкологическую помощь. Причем первые шаги в этом плане уже делаются. Так, в Киеве уже изданы приказы, согласно которым помощь онкологическим больным может оказываться только в специализированных онкологических учреждениях, за исключением ургентных случаев. Мне известно, что во Львове, Донецке, в Закарпатской области такие приказы уже продублированы и помощь оказывается только в специализированных учреждениях. Причем это не прихоть онкологов — мол, нам хочется, чтобы все наши больные лечились у нас. Мы сравнили результаты лечения в специализированных онкологических клиниках и в учреждениях общей лечебной сети. Оказалось, что после лечения в первых люди живут намного дольше и качество их жизни выше.

Теоретически у нас Консти­туция регламентирует право онкобольного лечиться там, где он хочет, выбирать себе врача. Но практически всегда это право нарушается — человека не направляют в те учреждения, в которые он просит. Это связано с определенными финансовыми взаимоотношениями разных областей. Именно поэтому первое, что я сделал, став директором Национального института рака, объявил: любой человек, которому необходимо провести обследование, может обратиться в институт, где ему будет гарантирована помощь независимо от места его проживания.

— И не нужно никакое направление?

— Желательно его иметь, потому что те врачи, которые встретят больного в институте, будут видеть, какие еще необходимо провести обследования — чтобы не начинать все с начала. Но если этого направления нет или нет результата какого-то первичного обследования, то больного в любом случае примут в институт, проведут необходимую диагностику или лечение.

— Но как справятся специализированные центры с таким потоком больных? Хватит ли у них медикаментов, мощностей для того, чтобы пролечить всех нуждающихся?

— Для этого нам нужно изменить систему финансирования лечебных учреждений, принципы закупки оборудования и медикаментов. С прежних времен у нас сохранилась система финансирования лечебных учреждений исходя из количества населения в том или ином регионе — вне зависимости от того, больные они или здоровые. Сейчас у нас есть национальный канцер-реестр, мы знаем точное количество больных в том или ином регионе. Кроме того, имеем стандарты диагностики и лечения и легко можем подсчитать, во сколько это лечение обойдется. Если мы сопоставим эти данные, то абсолютно четко выходим на конкретные необходимые суммы стоимости диагностики и лечения больных в каждом конкретном регионе, а следовательно, и размер финансирования той или иной области либо района.

Финансирование же из расчета общего количества населения приводит к существенным перекосам и создает неравенство в получении онкологической помощи, поскольку заболеваемость в разных регионах имеет свои отличия. Так, если в восточных и южных регионах заболеваемость значительно превышает таковую в западных и центральных регионах, то больные просто получают разный объем финансирования, а следовательно, медицинской помощи — лечения и диагностики. Это может вызвать элементарную миграцию населения для получения адекватной помощи.

В ближайшее время мы планируем создать компьютерную базу медикаментозного лечения онкологических больных (эта работа уже ведется), которая станет не только своеобразным справочником врача по стандартам лечения того или иного заболевания, но и важным источником информации для самих больных. Она будет совершенно открытой, и любой пациент может зайти в нее и посмотреть, сколько лекарств уже израсходовано, на какое количество больных, сколько медикаментов имеется в резерве.

— В таком случае, если говорят, что «лекарств нет, покупайте за свои деньги», то больной может зайти в базу данных и посмотреть, какова реальная картина?

— Да, и если он заходит в базу и видит, что запас нужных ему лекарств есть, а ему в это время предлагают купить за собственные деньги, то возникает уже следующий вопрос: кто виноват и как наказывать. То есть создается абсолютно четкий и прозрачный механизм информирования и контроля.

Аналогичным образом будут решаться и проблемы оборудования, которого сегодня, с одной стороны, недостаточно, а с другой — оно используется не всегда эффективно. Будет проведена паспортизация онкологической службы каждого региона. Каждый диспансер запишет в свой паспорт, что у него есть и что еще необходимо, составит четкий план последовательности закупки необходимого оборудования, чтобы в течение десяти лет создать в своей области идеальную ситуацию. Мы должны видеть эту четкую последовательность закрытия проблем в регионе.

— Почему именно за десять лет?

— Это время действия государственной программы «Онкология», согласно которой через десять лет мы должны выйти на стопроцентное закрытие всех проблем во всех регионах. Это должно быть прописано четко и ясно, и каждая закупка на следующий год не должна сопровождаться каким-то неожиданностями, а происходить автоматически, исходя из потребностей региона.

Следующая проблема — эффективность использования аппаратуры. В Европе и США оборудование работает практически круглосуточно, а у нас даже в Институте онкологии самый современный компьютерный томограф делал всего 6—7 исследований в день. Когда я спросил «почему?», мне показали инструкцию, в которой указана норма по шесть-семь исследований в день на врача. Но там же не один врач работает. Простым решением — введением работы в две смены мы увеличили количество исследований и, следовательно, эффективность работы оборудования. Это можно сделать на уровне всей страны, что во много раз увеличит количество обследований больных людей.

— А как будет решена проблема с доставкой больного к этому оборудованию, в крупные межрегиональные центры?

— Это, естественно, проблема, и пока не могу вам сказать, как она будет решена. Однако наличием центров мы выводим ситуацию из тупика, в котором она существовала до недавнего времени, когда больной просто не имел доступа к необходимой диагностике и лечению. Более того, это осталось на данный момент в некоторых регионах. Я недавно был в Белгород-Днестровском районе Одесской области. Без преувеличения: если там человек серьезно заболевает, ему требуется квалифицированная помощь врача, то он умирает, поскольку оказать эту помощь некому. Создавая межрегиональные центры, суперсовременный Национальный институт рака, двери которого открыты для каждого, мы даем возможности диагностики и лечения всем нуждающимся.

— То есть у человека появляется реальный шанс. А в каких городах предполагается организовать такие центры?

— Окончательно этот вопрос не решен, но мы исходили из двух параметров: географического расположения городов и их базовой готовности оказывать эту помощь. Восточные регионы — это Донецк, где находится очень мощная онкологическая структура. Это Киев, где на базе городской онкологической больницы создается суперсовременная онкологическая клиника, которая будет обслуживать центр страны. И западный регион — это Львов, который, к слову, на сегодняшний момент уже несколько лет выполняет функции межрегионального центра. Он имеет договоренности с соседними областями, и там эта система активно работает.

— Как во Львове решили вопрос финансирования лечения больных из других регионов?

— Эта задача не относится к неразрешимым. Нужна добрая воля властей и понимание, что это можно сделать. В масштабах всей страны мы можем говорить об адекватном финансировании таких центров из государственного бюджета — именно для того, чтобы они имели возможность оказывать весь спектр онкологических услуг всему прикрепленному к нему населению.

— Очень важно, что появятся такие центры, где будут оказывать бесплатную помощь в диагностике и лечении всем желающим, поскольку сегодня люди вынуждены отказываться от лечения именно потому, что у них нет возможности оплатить диагностику и полный курс лечения.

— Я это подтверждаю. Еще четыре года назад, когда из бюджетных средств обеспечивалось лишь 10% населения, и если человеку нечего было продавать, чтобы выжить, то наиболее распространенным выходом был отказ от лечения. Человек просто ехал умирать. Сейчас руководство страны и мы все общими усилиями должны добиться, чтобы подобных ситуаций не возникало. У нас есть четкий план решения таких вопросов.

— Мы косвенно затронули вопрос квалификации врачей. Существуют ли стратегия и тактика повышения ее уровня?

— Я пришел работать в Институт онкологии в 1980 году. В то время это была онкологическая Мекка для всего Советского Союза. Помню, когда я, будучи молодым врачом, оперировал, то вся операционная была заполнена нашими коллегами из различных городов и республик страны, в том числе и Москвы. Они стояли плотным кольцом вокруг операционного стола и смотрели, что делает хирург. Такая же ситуация была и во время обходов. В институте шел активный обмен опытом, обмен технологиями и методиками. В настоящее время такая система обмена опытом, обучения молодых врачей практически полностью забыта.

Не последнюю роль в этом сыграл тот факт, что онкологическая общественность в целом утратила желание постоянно самосовершенствоваться. То есть люди достигли какого-то определенного уровня, который позволяет им существовать на своем месте, и они абсолютно не заинтересованы в дальнейшем совершенствовании. В лечебных учреждениях действует принцип так называемой уравниловки, когда врач, который делает по 150 операций в год и постоянно совершенствуется, может получать меньше, чем тот, который делает всего пять операций в год, но имеет более высокую квалификационную категорию.

Поэтому мы хотим создать абсолютно четкие и понятные правила игры, в том числе и в плане присвоения квалификационных категорий. Считаем, что было бы целесообразно функцию наделения того или иного специалиста квалификационной категорией передать не профессиональным ассоциациям — они существуют практически виртуально и не несут ответственности за свои решения, а Национальному институту рака, который подходил бы к этому вопросу ответственно и на основании понятных всем правил, нес ответственность за каждого врача.

Это во многом поможет и самим больным: если категории будут назначаться в полном соответствии с квалификацией врача, то у больного не будет проблем с выбором того или иного специалиста, он будет знать — лучше тот, у кого выше квалификация. Если это абдоминальный хирург, то он должен выполнять четкую норму хирургических вмешательств, которые позволят ему находиться на своем высоком уровне.

— Но как быть, если это человек в возрасте и уже не может оперировать так много, его что — лишать категории?

— Ну зачем же? Опыт его бесценен, он должен передаваться коллегам, молодому поколению врачей. Такой специалист вполне может консультировать больных, руководить общим процессом в лечебном учреждении, обучать будущих врачей.

Такой принцип будет побуждать к рациональному движению врачей по смежным специальностям. Если врач имеет высшую категорию, то он должен подтверждать ее не только количеством операций, но и так, как это делается сегодня за рубежом — активной научной деятельностью, участием в республиканских и международных конференциях, чтением докладов, консультациями, выездами по линии санавиации и так далее.

Но сегодня присвоение категории — формальный процесс. Особенно если мы говорим о справедливой оплате врачей, и я абсолютно не согласен с таким неразумным и безответственным распределением категорий. Пусть в больнице работает всего один хирург, но он будет полностью выполнять те функции, которые возложены сегодня на семь-восемь его коллег и которые их фактически не выполняют. Так почему бы не дать этому работяге, который тянет на себе все отделение, зарплату семи-восьми врачей? Без этого мы никогда не добьемся справедливости в оплате труда врачей.

Что касается онкологии, это должен делать Национальный институт рака. Люди будут приходить к нам и работать, это станет стимулом для того, чтобы повышать свою квалификацию, так как человек будет понимать, если он не «растет», то через некоторой время не сможет выполнять свои функции должным образом.

— Украина подписала Парижскую хартию и позиционировала себя как страну с европейским путем развития, открытую для международного сотрудничества. Каким образом оно будет реализовываться и в какой мере необходимо нашей стране?

— Зарубежный опыт нам крайне необходим, потому что мы в течение последних десяти лет находимся в состоянии какой-то неоправданной эйфории, исповедуя философию Робинзона Крузо, который живет один на острове и считает: все, что его окружает, — предел прогресса.

В то же время мы делаем уникальные операции, разрабатываем эффективные методы лечения, но поскольку живем в своем «муравейнике» и не выходим за его пределы, о нас и наших разработках никто не знает. Мы не можем рассказать, над чем работаем и каких успехов добились.

Благодаря подписанию президентом Украины Парижской хартии украинское онкологическое сообщество было инкорпорировано в европейское. При этом зарубежные онкологи восприняли нас как равноправных коллег. Сейчас мы продолжаем налаживать тесный контакт с зарубежными онкологическими клиниками. Создан единый комитет управления, достаточно тесные отношения у нас сложились с Францией, Германией и США. Уже некоторые французские онкологи приезжали в Украину с показательными операциями, началась стажировка украинских онкологов за рубежом.

Кроме того, в ближайшее время на базе Национального института рака будет создан центр телемедицины, то есть мы будем связаны одной системой со многими ведущими учреждениями Европы и США в плане консультаций и проведения операций. Это дает возможность консультировать сложные диагностические случаи, вплоть до совместного «оперирования» больного, когда бригада хирургов получает какие-то советы или консультации от наших зарубежных коллег. Этой же сетью мы сможем быть связаны с нашими региональными центрами, и у нас будет возможность проводить такие консилиумы, не выезжая из своих городов.

Места, где могут проводить тренинги украинские онкологи, уже обозначены, и нас там ждут. Единственный вопрос — в какой степени сейчас наши специалисты готовы адекватно получать этот тренинг, чтобы он не превратился в разновидность научного туризма. Доходило ведь до абсурда, когда страна выделяла деньги на стажировку наших врачей в Германии, и МЗ не могло организовать этот процесс, и деньги были возвращены. Или когда была подобрана группа из 60 врачей, абсолютно не говорящих по-немецки, и их одновременно направили в один госпиталь Германии…

Чтобы этого не происходило, врачу необходимо, в первую очередь, знание языка и соответствующий уровень базовой подготовки — дабы человек, приехав на тренинг, не начинал с азов.

— У нас настолько отличается уровень подготовки врачей?

— Средний уровень отличается очень существенно. Естественно, в украинской онкологии существуют звезды мировой величины, которые украсили бы любое онкологическое учреждение мира. Но средний уровень подготовки — несопоставимо низкий.

Это связано с тем, что онкология у нас недостаточно преподается вузах и на уровне последипломного образования. Конечно, нужно увеличить количество часов на ее изучение и, кроме этого, активизировать систему повышения квалификации, как это практикуется во всех цивилизованных странах, — на рабочем месте.

Но я думаю, что после того, как будут пересмотрены требования к уровню квалификации каждого врача, заставлять это делать врачей не придется, потому что это будет необходимым параметром получения категории. Если человек не прошел повышение квалификации и не имеет соответствующего сертификата, что он изучил, например, ту или иную методику, то он просто не получит подтверждение своей квалификации.

— Были разговоры об изменении списка онкологических специальностей.

— Дело в том, что в настоящее время у нас существуют специальности «онколог», «хирург-онколог», «онкогениколог». Причем последняя хоть и существует, но отдельным курсом студентам не преподается, не повышается квалификация врачей по этой специальности. В то же время в наших онкологических учреждениях существуют такие специальности, как специалист по опухолям головы и шеи, специалист по двигательному аппарату, онкогинекологии.

Такую систему нужно всеми силами развивать, поскольку по такому пути двигаются и наши европейские коллеги, хотя пока что во многих странах нет возможности оказывать медицинскую помощь на таком узком уровне специализации.

Что касается новых специальностей, то мы попытаемся убедить МЗ ввести дополнительные онкологические специальности. Это, конечно, онкогинеколог, врач-химиотерапевт — эта специальность вообще отсутствует, официально такой профессии не существует. Естественно, если ее нет, то отсутствует и система подготовки врачей, повышения квалификации, оценка их деятельности, они не могут объединяться в ассоциации, проводить съезды и конференции. Мы говорим, что половина диагностики основана на цитологии, а у нас отсутствует специальность «врач-цитолог». Нам необходим психолог, который должен работать с больным, помогать ему адаптироваться к жизни в обществе, научиться жить со своей болезнью. Сегодня многие излечившиеся от рака становятся изгоями — я хочу, чтобы такого не было.

— Нельзя этого не заметить — в последнее время проводится активная информационная политика.

— Боюсь сглазить ситуацию, но мне приятно отметить: даже простые люди отмечают, что онкологии в нашей стране уделяют пристальное внимание. Люди начали задумываться о профилактике, самодиагностике. Если население начинает говорить об этом, значит, мы выздоравливаем.

— Может, нужно выпустить стандарты поведения для самих пациентов: в такое-то время нужно посетить такого-то специалиста, затем — такого и так далее?

— В программе «Онкология» заложена работа именно в этом направлении. Сегодня люди уже привыкли регулярно проводить техосмотр своей машины, но еще не привыкли таким же образом заботиться о своем организме, который также нуждается в регулярных «техосмотрах». Поэтому мы планируем активную деятельность по пропаганде здорового образа жизни, который включает в себя, в том числе, и регулярные визиты к врачу. Будем проводить образовательные и обучающие передачи на телевидении, публиковать статьи в популярных журналах и газетах, рассказывая о профилактике онкозаболеваний, методах самообследования и так далее — словом, будем стараться повысить медицинскую культуру нашего населения.

В заключение хотел бы подчеркнуть: у государства есть понимание проблемы, существуют четкие разработанные концепции, направленные на пациента, учреждение, на лечение, оборудование, обучение, профилактику, с одновременным инкорпорированием в мировое сообщество. Люди должны нам верить и придерживаться рекомендаций — ведь только все вместе мы сможем победить столь грозное заболевание, как рак.