От стен к качеству: начало длинного пути

Украинцу, родившемуся 24 августа 1991 года, статистическая наука прогнозировала прожить счастливые 69,3 года. Нашему соотечественнику, родившемуся 24 августа 2020-го, прогнозируют около 72 лет жизни. За почти 30 лет нашей независимости мы отвоевали у природы и других обстоятельств три года жизни. 

Конечно, средняя продолжительность жизни — сухая статистика, часто имеющая мало общего с реальной жизнью. Но это удобный показатель, который применяется для сравнения с другими странами.

Так, Россия, где ожидаемая продолжительность жизни в 1991 году была ниже украинской (68,5 лет), в 2020-м нас догнала и теперь ее показатель — 72 года. У Беларуси — 70 и 74 года соответственно, в Польше — 70,5 и 78, в Великобритании — 76 и 81 год соответственно. 

Когда мы сошли с орбиты коммунизма, практически во всех странах Варшавского договора ситуация с продолжительностью жизни была приблизительно одинаковой. Только кто-то смог пойти вперед, а другие (особенно постсоветские) страны продолжали топтаться внизу турнирной таблицы. Так, житель Польши проживет в среднем на шесть лет больше. А британец — почти на десять лет больше, чем мы.

На показатель средней продолжительности жизни оказывает большое влияние детская смертность. Это еще один показатель, широко применяемый для оценки работы системы здравоохранения в разных странах.

В 1991 году на тысячу новорожденных украинцев приходилось 13,9 случая смерти детей в возрасте до пяти лет. На 2017 год таких случаев было около восьми на тысячу новорожденных. Мы научились спасать на шесть новорожденных больше, чем делали это в 1990-х. Ситуация в других странах заставляет нас призадуматься. В Польше на тысячу живорожденных умирает в среднем 4,4 ребенка, в России — 6,8, а в Японии, например, — только два. Судя по этим результатам, нашей медицине есть куда двигаться. 

От чего мы умираем?

По состоянию на 1991 год, около 52% смертей были вызваны сердечно-сосудистыми заболеваниями. На втором и третьем местах расположились онкологические заболевания и несчастные случаи (включая травмы) — 15,7 и 9,1% соответственно. На 2018 год ситуация немного изменилась: сердечно-сосудистые заболевания вызывали уже 67% всех смертей. Причиной еще 13% смертей служили онкологические заболевания. Третье место также осталось неизменным: несчастные случаи, или же «внешние причины смерти», — около 5%. 

Поразительно, но за все годы независимости структура основных причин смерти не изменилась. В Великобритании за этот же период, например, на второе место среди причин смерти вышли деменция и болезнь Альцгеймера, которую из всех причин смерти можно считать самой приближенной к понятию «смерть от старости». Что важно, у женщин эта причина стала вызывать больше всего смертей среди других. «Внешние причины смерти» в топ-5 Великобритании не значатся, как у мужчин, так и у женщин. И смогут ли украинцы, родившиеся в 2020 году, умереть от старости в 81?

На данные статистики причин смерти следует посмотреть внимательнее. Самые плохие цифры в статистике умерших — те, что учитывают смерти, которых можно было избежать. Ежегодно в Украине тонет более 1500 людей: эта цифра соразмерна с населением среднестатистического села в Украине. В 2018 году погибли 800 пешеходов. Еще около 2000 людей погибли в ДТП. Вследствие пожаров в этом году погибло 1200 человек, от случайного отравления и действия алкоголя — 3000. 6000 людей наложили на себя руки. 1500 были убиты. Кстати, вследствие военных действий в 2018 году Украина потеряла 144 своих защитника. 

Большинства этих смертей можно было избежать. Во времена, когда передовые европейские города объявляют стратегию нулевой смертности на дорогах, у нас ежегодно гибнет небольшой город. Может ли этому помочь медицина? Вряд ли. Но этому может помочь государство, которое вкладывает свыше 100 млрд грн в «дороги — взлетные полосы» без отбойников и «карманов», не заботясь о безопасности движения по этим дорогам. А еще — этому могут помочь сами люди, просто ценя и уважая свою жизнь и жизнь других людей. Может ли украинец, родившийся в 2020-м, научиться уважать свою жизнь и жизни других?

Где мы лечимся?

Суть советской системы здравоохранения хорошо объясняется семантикой слова «больница». По-русски «больница» указывает на место, где находятся больные, а по-украински «лікарня»» — место, где «лікують». В наследство мы получили именно «больницы» — гигантских размеров систему здравоохранения имени Семашко. В свое время (в 1950-х) она решала вопрос доступа к медпомощи. Следует сказать, что с этой задачей система справилась: в каждом райцентре, а иногда даже в селах и поселках появились больницы. Но способна ли эта система предоставить помощь в XXI веке?

В 1991 году, на момент провозглашения Независимости, в Украине было около 3900 учреждений здравоохранения, в которых суммарно насчитывалось 700 тыс. больничных коек — это около 135 коек на 10 тыс. населения. В 2017 году больниц осталось 1700 (без учета соответствующих учреждений в Крыму и ОРДЛО), и в них насчитывается 309 тыс. коек (73 койки — на 10 тыс. населения). 

Складывается парадоксальная, на первый взгляд, ситуация: количество коек уменьшается, а средняя продолжительность жизни растет. Оказывается, стены не лечат?

Нет, стены не лечат. В Великобритании с населением 66,5 миллиона человек по состоянию на сентябрь 2019-го, по данным NHS, работало всего около 1250 больниц (включая частные). На это количество больниц приходилась 141 тыс. больничных коек (без частных). Если этот показатель привести к норме на количество населения, то на 10 тыс. британцев приходится 21,2 больничной койки. Против 73 коек в Украине. Логично сделать вывод — лечат не стены и больницы, а люди и технологии.

Врачи

По данным Госстата, в 1991 году в Украине было 230 тыс. врачей и 607 тыс. среднего медицинского персонала. В перерасчете на 10 тыс. населения — 44,4 и 119,4 соответственно. На 2017 год статистика фиксирует 186 тыс. врачей (без учета врачей Крыма и ОРДЛО) и 360 тыс. среднего медперсонала. Что интересно, количество врачей на 10 тыс. населения в течение всего времени независимости оставалось практически неизменным и в 2017 году составляло 44,1. Но со средним медперсоналом ситуация иная: в 2017 году на 10 тыс. населения приходилось только 85,4 работника среднего медицинского звена.

В Великобритании по состоянию на 2019 год в государственной медицинской сфере, по данным NHS, работало около 150 тыс. врачей и 330 тыс. медсестер — всего 23 врача на 10 тыс. населения и 50 человек среднего медперсонала на 10 тыс. британцев. Возможно, дело не в количестве, а в качестве?

Образование

Стабильное количество врачей в Украине поддерживалось не путем строгого отбора и тщательной подготовки, а простой массовостью и доступностью медицинского образования для всех. И дело здесь не в плате за обучение, а в пороге проходного балла. С 2008 года в Украине действует ВНО для поступления в университеты, поэтому казалось, что коррупция преодолена.

Да, преодолена. Но это лишь половина дела. Такая большая система здравоохранения нуждается в кадрах, как в воздухе. Поэтому лицензию (количество абитуриентов, которых высшее учебное заведение может принять) на обучение медицинским специальностям не снижали, а наоборот, расширяли. Это привело к тому, что в один период времени можно было учиться на платной форме обучения в медицинском университете с минимальными баллами ВНО. Что не стимулирует учебные заведения работать эффективнее.

Положение дел изменилось, сейчас действуют ограничения на минимальное количество баллов, которые может набрать абитуриент для поступления на врачебные специальности. Но ощутить его эффект мы сможем в лучшем случае через 5–7 лет, после того, как будущие врачи окончат университеты и начнут работать в учреждениях здравоохранения. Если, конечно, родители кого-то из них еще до начала обучения не приучат решать проблемы взятками.

Ситуация с самим обучением врачей тоже требует постоянных улучшений. С материальной базой 80–90-х годов прошлого века тяжело поспевать за прогрессом.

Ответ на вопрос, каких врачей мы готовим, демонстрирует нам катастрофическую картину. Стать хирургом или акушером-гинекологом всегда считалось престижным и выгодным делом. Сейчас сложилась ситуация, когда в Украине вдвое больше акушеров-гинекологов, чем в Британии. 

Даже после окончания учебы и получения сертификата врача-специалиста проблемы на самом деле только начинаются.

Зарплата

В разговоре с любым медработником самая болезненная тема — зарплата. Привязка зарплаты всех медиков страны к тарифной сетке на корню уничтожила любую систему мотивации и роста. Сложно что-то требовать от человека, получающего от силы 200 долларов в пересчете — меньше, чем кассир в супермаркете.

Но нищета порождает пути выхода, которыми для врачей стали добровольные, и не только, «благодарности» от пациентов, предложения фармацевтических представителей, от которых «невозможно отказаться», а где-то и просто откровенная коррупция на медицинских закупках.

Когда человек поставлен на грань выживания, определяющей в его действиях остается только внутренняя система ценностей. Ее отсутствие у некоторых хорошо проиллюстрировал случай с очередным «светилом медицины» и «врачом от Бога» паном Котенко, требовавшим за операцию 40 тыс. долл. Космические деньги не только для Украины, но и для большинства стран цивилизованного мира. Кстати, дефицит качества на рынке настолько выражен, что сейчас ему удалось избежать уголовной ответственности, и он продолжает работать хирургом, но уже в одной из частных клиник г. Киева.

Еще одним следствием нищеты стала феодализация медицины. Целые учреждения превратились в феодальные княжества отдельных представителей «медицинской элиты». Когда доходы врача зависят не от официальной зарплаты, а от внутренних порядков и отношения прямого начальства, то смешно надеяться, что кто-то будет требовать справедливости и порядка. Не всем врачам хватит места в частных клиниках. Так, возможно, дело в деньгах?

По данным официальной статистики, средняя зарплата медицинского персонала в январе 2020 года составляла 7300 грн, а в июне 2020-го — 8850 грн. Пандемия действительно обогатила украинских медиков — на целых 1500 грн в месяц. Так сколько же мы должны платить врачам, чтобы была надежда дождаться качественной помощи?

Согласно исследованию заработной платы врачей во всем мире, в странах с уровнем развития экономики, напоминающим украинский, врачам в год в среднем платят эквивалент пяти ВВП на душу населения. Следовательно, врач в стране с ВВП 3–5 тыс. долл. на душу населения получает в среднем 1500 долл. в месяц. Но разве дело только в деньгах?

Опыт наших соседей по бывшему Варшавскому блоку свидетельствует, что неформальные доходы врачей продолжают сохраняться с ростом зарплаты и никуда не исчезают. Но с прогрессом ситуации в отрасли и экономике, сменой поколений и деонтологических подходов в целом такое явление постепенно маргинализуется и со временем исчезает.

Так, возможно, лечат время и деньги?

Счет за здоровье

Всемирная организация здравоохранения мониторит расходы на здравоохранение, используя целевое значение 5% от ВВП. В 2017 году в странах ЕС общие расходы на здравоохранение (государственное финансирование, обязательное медицинское страхование и частные — out-of-pocket) в среднем составляли 9,9% от ВВП (больше всего во Франции и Германии — 11,3%, меньше всего в Румынии — 5,2%). При этом доля государственных программ и обязательного медицинского страхования составляет 80%.

С 2017 года Украина определила пятерку референтных стран для сравнения цен на лекарственные средства и медицинские изделия: это Польша, Словакия, Чехия, Латвия, Венгрия. Финансирование здравоохранения в этих странах в процентах к ВВП составляет, соответственно, 6,5; 6,7; 7,2; 6,0 и 6,9%, а доля государственных расходов — 70, 80, 82, 55 и 66%.

В Украине в 2019 году государственное финансирование здравоохранения находилось практически на уровне 1991 года: если в 1991-м расходы на здравоохранение государственного и местных бюджетов составляли 3,3% ВВП, то в 2019-м — 3,6%. Это ниже референтного значения ВОЗ и втрое меньше, чем в среднем по ЕС. Правда, в отдельные годы в конце 90-х — начале 2000-х этот показатель вырос до 6,7%, но не был удержан.

Общие расходы (с учетом частных расходов граждан) на здравоохранение в Украине сопоставимы со средними по ЕС и в референтных странах и составляют 8,6% от ВВП. То есть 58% всех расходов на здравоохранение в Украине составляют частные расходы домохозяйств.

По данным Всемирного банка, это один из самых высоких показателей в мире. На уровне с такими странами, как Ирак, Египет, Кыргызстан. Непрозрачная система неофициальных платежей за медицинские услуги продолжает существовать в Украине в течение всех 29 лет независимости. По данным совместного исследования Киевской школы экономики и ВОЗ «Доступно ли здравоохранение в Украине», по меньшей мере 89% пациентов оплачивали свое лечение (37% — в форме благотворительных взносов, 25% — неформальных платежей медицинскому персоналу и только 27% — по утвержденным ценам в кассе больницы).

Низкая эффективность как государственных, так и частных расходов — одна из самых больших проблем украинской системы здравоохранения. Так, по данным исследования «Рынок лекарственных средств с недостаточной доказательной базой», в 2017 году 26% (или 14 млрд грн) расходов украинцев в аптеках пошли на лекарственные средства, не имеющие надлежащим образом доказанной эффективности. Это 15% всех государственных расходов на здравоохранение в Украине.

Тогда на что идут деньги налогоплательщиков?

Основная часть государственных расходов идет на заработную плату персонала и поддержание инфраструктуры больниц. Государственные расходы покрывают только 12% всего фармацевтического рынка Украины. В Украине одна из самых больших и наименее эффективных сетей больниц в Восточной Европе с показателями 0,4 больницы, 7,4 койки, 4,4 врача и 8,6 медсестры на тысячу населения.

Даже небольшие государственные расходы на лекарственные средства до 2015 года были неэффективными и коррумпированными. По данным Центра противодействия коррупции, закупочные цены Минздрава на лекарственные средства по отдельным направлениям (например, взрослая и детская онкология) были завышены на 30–50%. Экономии удалось достичь за счет организации закупок через международные организации в 2015–2018 годах и создания независимого закупщика ГП «Медицинские закупки Украины». Хотя в последнее время мы видим попытки нового руководства МОЗ вернуться к практике централизации закупок, что противоречит концепции реформы здравоохранения и превращает МОЗ из органа, который формирует политику, в ее непосредственного исполнителя.

Реформа здравоохранения

Реформа финансирования, начавшаяся в 2017 году с создания НСЗУ, должна выполнить несколько задач. Первая — направить ограниченную сумму средств, выделяемую государством, на закупку приоритетных услуг (которые должны быть привязаны к причинам смертности), поскольку ни одна страна в мире не может себе позволить покрывать все услуги (от стоматологии до оплаты лечения всех редких болезней). Вторая — перераспределить ресурсы в системе таким образом, чтобы средства направлялись в больницы, в которых есть возможность оказывать качественную и своевременную медпомощь.

В основе реформы лежит принцип «деньги ходят за пациентом». Когда врачи и больницы будут получать средства за предоставленную услугу, появятся стимулы к здоровой конкуренции и повышению качества услуг. Сегодня уже можно видеть первые результаты реформы на первичном звене, где заработная плата семейного врача выросла с 7–8 тыс. грн до 17–18 тыс., а свыше 30 миллионов украинцев подписали декларации с семейными врачами. Второй, более важный, этап реформы на госпитальном уровне начался только в 2020-м, и говорить даже о его промежуточных результатах пока рано.

Впереди много работы — ответ на вопрос, как эффективнее распределить деньги, остается открытым. Поскольку государство лишь частично приоритезировало услуги, которые закупаются путем введения гарантированного пакета медпомощи, администрированного НСЗУ. Но при этом Минздрав вместо того, чтобы выполнять функцию policy maker, занимается операционной деятельностью, а именно — продолжает закупать лекарственные средства и выделять средства на медпомощь гражданам без каких-либо показателей оценки эффективности таких мер и, в сущности, частично дублируя действия НСЗУ.

Аналогично, особенно остро стоит вопрос оценки качества медицинской помощи, поскольку в государственном бюджете на 2020 год запланировано выделение через НСЗУ 19,1 млрд грн на покрытие услуг для пациентов, обслуживаемых на первичном звене оказания медицинской помощи, а также 44,4 млрд — на вторичное звено. При этом государство не проводит оценку эффективности таких расходов, которая должна базироваться на мониторинге качественных и количественных показателей предоставления медицинской помощи, выполнения медицинских протоколов с фокусом на оценке правильности использования лекарственных средств и медицинских изделий, а также оценке удовлетворения пациента предоставленными услугами.

Вместо выводов

Будущее украинца, родившегося в 2020 году, — только в наших руках. От того, как активно мы будем отстаивать изменения в медицине, зависит, сможет ли он получить качественную медицинскую помощь в будущем. Даже изменение нашего поведения и отношения ко многим вещам может спасти его жизнь. Впереди — долгий путь, но результат того стоит.

Для читателей ZN.UA наши авторы проследили также путь, пройденный страной за 29 лет в:

• экономике - “Наследство и наследники” (Сергей Кораблин);
• спорте – “Бег по инерции” (Владимир Бородянский , Александр Ларин , Игорь Левенштейн, Владимир Шумилин);
• промышленности - “Анатомия разрушения” (Юлия Самаева);
• демографии - "Сколько нас и почему?" (Элла Либанова);
• оборонной промышленности - "ОПК, который Украина потеряла..." (Дмитрий Медведев);
• религии - "История большого взрыва" (Екатерина Щеткина);
• образовании - "В режиме ожидания" (Инна Совсун);
• АПК - "Украина аграрная: цифры как производная политики" (Максим Мартынюк);
• дипломатии - "Лицо и голос страны" (Татьяна Силина).