Яку медицину ми будуємо?

Відповідь на це запитання я вирішив викласти через аналіз того, що є, що хотілося б отримати і як цього досягти.

В основі медицини лежать відносини пацієнта, лікаря і системи, в контексті якої відбувається взаємодія. Викладаю по черзі.

І. Живемо в управлінець-орієнтованій системі. Не оцінюю. Констатую. Немає якоїсь змови проти медиків, просто в центрі системи — управлінець. Подивіться на будь-які рішення в медицині, до реформи або після. Де там лікар? Лікаря немає. Пацієнта теж не було. З початком реформи з'явився пацієнт, як-от у програмі «Доступні ліки» чи Програмі медичних гарантій. Але основний акцент змін припадає на ефективну роботу управлінців, виховання управлінців, зовнішній контроль управлінців. І основний бенефіціар змін — управлінець. Тому навіть правильні зміни — одновекторні, відірвані від пацієнтів і лікарів.

Наприклад:

·           Система сама визнала, що реформу другої ланки саботували на місцях саме керівники закладів. Ані пацієнти, ані лікарі не мали важелів і не мають їх зараз, щоб змінити керівника або примусити його бути ефективнішим. За неефективність управлінців не повинні розплачуватися медики і пацієнти.

·           Формула «гроші ходять за пацієнтом» трансформувалася у формулу «гроші приходять до управлінця лікарні». Скільки б не було розмов, що лікар отримуватиме згідно з виконаною роботою, все перетворилося на те, що лікар отримує стільки, скільки йому нарахує адміністрація. По суті, від тарифної сітки відійшли, але фактично зарплата в лікарнях не змінилася. Бо навіть якщо лікарня заробила більше, завжди є місця, куди зароблене можна приткнути в законний спосіб. Часом — собі на зарплату.

·           Неефективність такого підходу (з надмірними повноваженнями регіональних керівників) система вирішила виправити з допомогою спостережних рад. Знову ж таки, у традиціях управлінець-орієнтованої системи, спираючись на свій же управлінський ресурс.

Приклади — всюди, можна продовжувати довго.

З іншого боку, звідки взятися іншій системі, крім управлінець-орієнтованої? Практична медицина з її проблемами і болями управлінцям та технократам не знайома. І ні в МОЗ, ні у Верховній Раді немає лікарів-практиків, щоб хоч віртуально протестувати зміни, які приймаються. Управлінці роблять те, що вміють, і те, чого вчилися. Вчилися багато, зокрема за кордоном. Але ніде за кордоном немає такого правового статусу лікарів, як у нас. Тому й найкращі закордонні управлінські практики в нас не працюватимуть, бо балансу сил, які врівноважують систему, немає. І ми переходимо плавно до медиків.

ІІ. Лікарі в Україні — ніхто за межами стін лікарні. Тобто всі роки навчання в інституті, всі дипломи, сертифікати і посвідчення не відіграють жодної ролі й не дають права на медичну практику, якщо лікар не «прив'язаний» до стін якоїсь лікарні. Добре це чи зле, стане зрозуміло, коли скажу, що ніде, в жодній країні такого немає! Лікар за кордоном — лікар за фактом отримання ним сертифікату спеціаліста/ліцензії/реєстрації. В різних країнах назви різні, по суті це все про правовий статус лікаря, який автоматично, на підставі отриманих диплома та сертифікатів, дає йому право працювати. І вже вибір лікаря — мати договір із лікарнею, страховою чи немедичною організацією, з коворкінгом, з кількома юридичними особами чи бути самозайнятим. Це називається суб'єктністю й незалежністю. Незалежністю організаційною.

Є ще незалежність фінансова — зарплата. Зарплата, яка нараховується лікарю за кордоном, залежить виключно від договору, підписаного лікарем, і не залежить від розпорядження керівника лікарні чи бухгалтера. Чи то фіксована зарплата, чи пов'язана із завантаженням, найм на години чи на виконану роботу, отримання бонусів за понадпланові чи святкові дні, контракт на завантаження операційної, контракт зі страховими чи підприємствами — все зрозуміло наперед. І залежить від політики лікарні та індивідуального погодження (договору) з медиком.

Є ще одна незалежність лікаря — свобода професійної реалізації. В нас вершиною професійної і фінансової кар'єри лікаря є посада завідувача відділенням. І це — одна з причин стагнації державної медицини, в якій посаду завідувача тримають до пенсії чи до смерті. На противагу цьому, наприклад, самозайнятий лікар у Німеччині має вищу середньорічну зарплату, ніж завідувач. Бо успішний лікар може мати контракти з кількома лікарнями, в яких він лікує/оперує своїх пацієнтів. Йому не потрібна своя приватна клініка, щоб продовжувати професійно реалізовуватися як лікар-спеціаліст чи хірург. Це називається своя практика. Хто бував за кордоном і бачив таблички на офісах «такий-то вузький спеціаліст», розуміє, що в цих офісах ніхто операцій не проводить і ніякої ліцензії на господарську діяльність у медицині ці офіси не мають. Натомість там є секретар або помічник лікаря, як у адвокатів чи нотаріусів. А ліцензію має лікар, за фактом того, що він ним є.

Маючи організаційну і фінансову незалежність та свободу професійної реалізації, лікарі стають тими суб'єктними одиницями, на яких надбудовуються лікарські профспілки, професійне самоврядування лікарів, професійні асоціації лікарів. Саме в такій послідовності: спочатку суб'єктність, а потім надбудови — будувалися медичні системи за кордоном. У зворотному напрямку (якщо спочатку приймається закон про самоврядування, як планують зробити в нашій країні) це більше нагадує самоврядування управлінців, що є ще однією ознакою управлінець-орієнтованої системи медицини.

На публічне обговорення до 5 грудня виставлено проєкт закону України «Про самоврядування у сфері охорони здоров’я в Україні». По суті, законопроєкт не поліпшує врядування лікарів, а, навпаки, погіршує. Крім керівництва лікарні, чиї повноваження останнім часом зросли, над лікарями створюється Палата і підрозділи. Додається професійний збір з медиків на їх утримання. Палата роздає свідоцтва на право діяльності у сфері охорони здоров’я (необхідний документ — наявність місця роботи). Загальні збори представників медичних професій є вищим керівним органом. У проміжку між зборами керує Палатою Вища рада, яка призначає дисциплінарну комісію, наукову раду, ревізійну комісію.

Йде проста підміна понять. По суті, лікарі назавжди залишаються прив’язаними до місця роботи (чого немає в жодній країні світу), більше того — тепер ще й під наглядом Палати, в якій функціонує дисциплінарна комісія. І це все — за свої ж кошти.

У сухому залишку — замість саморегулювання лікарів буде регулювання лікарів та саморегулювання членів усіх палат за кошти лікарів.

ІІІ. Суспільство. Громадяни. Пацієнти. Україна — лідер серед європейських країн за показником частки безпосередніх платежів із кишень пацієнтів до всіх витрат у системі охорони здоров'я. Цей показник становить понад 50%, тоді як у цивілізованих країнах — близько 15%. Тому завданням системи є зменшення особистих платежів пацієнтів.

Статистики, яка б давала розуміння, скільки з частки платежів із кишень пацієнтів іде на забезпечення лікування, а скільки — на неофіційні платежі лікарям, немає. Але зрозуміло, що неофіційні платежі — ахіллесова п’ята медиків. З одного боку, дають можливість вижити сотням тисяч лікарів, з іншого — породжують залежність від системи і страх втратити цей важливий для життя додатковий дохід. Історії про надприбутки медиків-практиків у державній медицині шляхом отримання неофіційних платежів реальні, однак є, радше, винятком, ніж правилом. А ось страх втратити додатковий дохід до зарплати — обґрунтований, оскільки моделі оплати праці медиків у нових умовах офіційних відносин наразі ніким із очільників охорони здоров'я та розробників змін не запропоновано. І це не дивно для управлінець-орієнтованої системи медицини, де пріоритети управлінця ставляться вище за пріоритети лікаря.

Викорінення неофіційних платежів прописане в рішенні РНБО цього літа. Хоча очевидно, що неофіційні платежі — наслідок патологічної системи, а не її причина. Доказом слугує, наприклад, практично повна відсутність схожої практики у приватних медичних закладах, там, де є офіційні проплати пацієнтів.

Щоб не заохочувати неформальні практики, система повинна відповідати своїм західним аналогам: мати варіанти різних форм офіційних відносин пацієнта і лікаря; створити відповідність між професіоналізмом лікаря та його фінансовим станом і створити для лікаря можливість кар'єрного професійного зростання.

IV. Реформа. Реформа означає трансформацію взаємовідносин усередині системи. На сьогодні ми маємо реструктуризацію галузі у вигляді нових інституцій (НСЗУ, ДП «Медзакупівлі України»); маємо усунення корупційних схем у державних закупівлях; маємо зміни в механізмах розподілу коштів у системі; маємо нову систему безперервного професійного розвитку. Однак основні зміни ще не відбулися.

Справжня трансформація взаємовідносин усередині системи (читай — реформа) можлива лише з отриманням лікарями суб'єктності, яку докладно пояснено вище.

Трансформація можлива, коли розвиток приватної медицини розцінюватиметься не як загроза державі, а як партнерство, що розширює вибір для пацієнта і лікаря.

Наразі обидва ці напрями не розвиваються. Імовірно, через страх очільників державного сектора медицини, що свобода лікарів і розширення приватного сектора є факторами, які посилять мобільність лікарів між закладами і збільшать відплив лікарів у приватний сектор.

З іншого боку, зволікання з цими рішеннями не дає змоги створити реальний прозорий ринок праці і медичних послуг, який би сприяв конкуренції та прогнозованості в галузі. Натомість умови сприяють тіньовій медицині, еміграції лікарів за кордон, зниженню кваліфікації медичних кадрів і, як наслідок цього всього, — зниженню якості медичної допомоги загалом.