"Тщательней надо, ребята!" Або що не так з медичною реформою

Третина всіх видатків держави на охорону здоров'я припадає на закупівлю медикаментів. У 2014 р. в аптеках осіло понад 35% витрат на медицину в Україні (сукупно державного та приватного секторів). Тільки за дев'ять місяців 2016-го обсяг аптечних продажів лікарських засобів становив 35 млрд грн. Для порівняння, на загальнодержавні видатки Міністерству охорони здоров'я держбюджетом 2016-го було виділено 44 млрд грн. Стільки ж люди витрачають на ліки із власної кишені.

Український уряд вирішив якщо не докорінно змінити ситуацію, то хоча б розпочати її змінювати, схваливши відразу дві ініціативи, спроможні трансформувати фармацевтичний ринок країни. Йдеться про запровадження референтних цін на ліки та відшкодування їхньої вартості (реімбурсацію). Відповідні постанови були прийняті Кабміном у перших числах листопада 2016-го, але офіційно не публікувалися понад місяць - мабуть, у цілому із нововведеннями всі погодилися, а от про деталі домовитися довго не могли. Що не дивно з огляду на кількість зацікавлених у збереженні поточної ситуації на фармринку та схем, які її визначають.

Великий плюс, що уряд нарешті зважився на реформи в цій сфері, але він затьмарюється великою кількістю дрібних мінусів, які в сукупності можуть загальмувати всі благі починання. Теоретично із січня нового року сфера закупівлі медпрепаратів змінилася, корупційні схеми, які давали змогу нераціонально витрачати бюджетні кошти, зупинилися, а ліки стали доступнішими. Фактично ж не змінилося поки що нічого, і велике питання, чи зміниться в майбутньому.

Коротенько система виглядає так: держава регулює вартість 21 препарату, визначеного постановою №863, фіксуючи їхню граничну ціну з допомогою реферування (вибору найнижчої вартості препаратів у референтних країнах). На граничну ціну можуть установлюватися два рівні націнок. Для ліків, що продаються на вільному ринку, вони становлять: 10% - оптова та 25% - роздрібна націнки. Для препаратів, які купують за держкошти, - 5 і 15%, відповідно. Повернення вартості препарату (реімбурсація) відбувається за ціною найдешевшого генерика в Україні або з доплатою до граничної референтної ціни. Держрегулювання цін було запущено з нового року, а от відшкодування вартості ліків стартує з квітня 2017-го. Обидві ініціативи покликані знизити вартість ліків для кінцевого споживача, а також змінити в кращий бік процес одержання безплатних препаратів пацієнтами із серцево-судинними захворюваннями, бронхіальною астмою та діабетом ІІ типу, запустивши довгоочікувану реімбурсацію.

За даними організації "Пацієнти України", українці часто змушені їздити за кордон, щоб купити там ліки для себе або своїх родичів, тому що там вони дешевші в рази. Із проаналізованих організацією 97 медпрепаратів третина (28,9%) продається в Україні дорожче, ніж в інших європейських країнах. Понад те, на деякі ліки ціни в нашій країні завищено в 14 (!) разів порівняно з референтними країнами. І треба віддати належне уряду, який усе-таки зважився на реформу системи ціноутворення на фармринку.

Однак багато експертів одразу зазначили ряд неточностей і неузгодженостей в урядових документах, які довго перекроювалися на шляху від прийняття до офіційної публікації, але працездатними так і не стали. МОЗ не заперечує, що зміни в постанови вносити доведеться, але не уточнює, коли та які саме. А тим часом система вже стартувала.

Фарміндустрія - це насамперед прибутковий бізнес, і можливостей для маніпуляцій на ринку безліч. Для того, щоб їх обмежити, від самого початку йшлося про те, що реферуватися будуть виключно міжнародні непатентовані назви (МНН), а не торговельні найменування із зазначенням дозувань і форм випуску. Саме маніпуляції з торговельними найменуваннями, дозуваннями та формами лежать в основі більшості корупційних схем на ринку.

У планах МОЗ було створення нового Національного переліку основних лікарських засобів, який включає саме МНН. І міністерство його підготувало, більш того, на переконання чиновників, новий перелік базується на 19-му виданні Базового переліку ліків, які рекомендує ВООЗ. Базується, але не копіює його - 90 МНН із переліку ВООЗ у вітчизняний документ не потрапили. Якщо порівняти наведені в новому переліку МНН зі статистикою аптечних продажів, то виходить, щочиновники "охопили" лише п'яту частину ринку (у проданих упаковках). З одного боку, це зайвий раз демонструє, наскільки деформований сам український ринок, який продає не життєво важливі ліки, а "фуфломіцини", а з іншого - залишає ризики, що якісь справді потрібні препарати в новий документ могли й не увійти. А всі закупівлі відтепер обмежуються саме переліком, правда, ще не зрозуміло, яким.

Новий перелік так і не був затверджений. Зате старий (постанова уряду №333 від 2009 р.) усе ще дійсний. Також легітимний і перелік у додатку до постанови №863 про відшкодування вартості лікарських засобів. Понад те, у документі посилаються відразу на обидва діючі списки. Формулювання хитромудрі, але суть зрозуміла: відшкодування вартості проводиться згідно зі списком, наведеним у додатку до постанови №863. Але дія постанови поширюється на препарати, внесені в Національний перелік, затверджений постановою №333.

І от неузгодженість, уже перший препарат зі списку в додатку (№863), Аміодарон, у переліку (ДП №333) відсутній, як і Карведілол із Клопідогрелем, а також ряд інших ліків. Тобто вони не підлягають реімбурсації, хоча й містяться в додатку до постанови. На цьому сюрпризи не закінчуються, для діабетиків другого типу передбачають відшкодовувати вартість тільки за двома позиціями - Метформіну та Гліказиду, причому другого в постанові №333 немає. Виходить, залишаються тільки одні ліки, які підлягають реімбурсації, а це, погодьтеся, значне обмеження, що може принципово вплинути як на попит, так і на ринок. Переліки препаратів обіцяли узгодити до 1 січня ц.р., але їх досі три, і вони усе ще відрізняються один від одного. При цьому продовжує діяти й постанова №1071 від 1996 р., яка визначає перелік медпрепаратів, які підлягають закупівлі за кошти державного та місцевих бюджетів. Це вже четвертий список ліків, який також відрізняється від трьох уже згаданих.

мед_2

На цьому нестиковки не закінчуються. Постанова №863 визначає, що відшкодуванню підлягатимуть препарати Ізосорбіду динітрату у формі сублінгвальних таблеток (до речі, в Україні представлено лише один такий препарат), але в референтних країнах (визначених постановою №862) препарати ізосорбіду в такій формі випуску відсутні. Як у такому разі буде розраховуватися його гранична ціна? Також у референтних країнах не продаються, наприклад, присутні на українському ринку Клопідогрель із дозуванням 300 мг, Нітрогліцерин у дозуванні 0,3 та 0,4 мг, Сімвастін у дозі 80 мг. Їхню граничну вартість не визначити. Вони зникнуть із ринку? Чи виробник буде сам викручуватися, виводячи якесь середнє арифметичне? Але як його в такому разі перевірятиме контролюючий орган, і чи не надто широке поле для корупції залишає міністерство, припускаючись подібних помилок? Нагадаємо, що від початку дія постанови №863 мала поширюватися тільки на препарати, які закуповуються за держкошти, і лише в останній момент мова зайшла про весь ринок, мабуть, заскочивши зненацька не тільки виробників, а й чиновників, які готували реформу. І якщо ще на етапі підготовки документів у міністерстві казали про необхідність змін, то чому їх не внесли?

мед_4

Створюється відчуття, що в Міністерстві охорони здоров'я або дефіцит кваліфікованих кадрів, або надлишок ініціативних груп, які не координують своїх дій. Вишенька на торті - це опублікований 4 січня на сайті МОЗ проект наказу, який затверджує Порядок розрахунку граничної відпускної та торговельної надбавок. У документі під виглядом алгоритму розрахунку граничної відпускної (постачальницької) надбавки наводиться розрахунок граничної ціни закупівлі, а під виглядом порядку розрахунку націнки наводиться алгоритм розрахунку роздрібної ціни. Звичайно, ціна та націнка - слова схожі, але суть зовсім різна, і вся вищезгадана плутанина може не тільки істотно ускладнити комунікації міністерства з гравцями ринку, а й поставити під сумнів компетентність чиновників, які змінюють правила гри для виробників. І це точно не прискорить реформи, з огляду на крайню незацікавленість великої фарми в просуванні згаданих змін.

З інсулінами ще складніше, до програми реімбурсації вони не потрапили, але в новому переліку лікарських засобів є. Відповідно, на них має поширюватися референтне ціноутворення, і під кінець 2016-го МОЗ своїм наказом (№1264 від 21 листопада) затвердило реєстр референтних цін на інсуліни. І тільки на інсуліни. До постанови уряду про референтне ціноутворення цей документ не має жодного стосунку. Більш того, якщо в урядовому документі ціна визначається на підставі вартості препарату в п'яти країнах (Польщі, Словаччині, Чехії, Латвії, Угорщині), то в наказі міністерства, який визначає вартість інсулінів, їх уже вісім (Болгарія, Молдова, Польща, Словаччина, Чехія, Латвія, Угорщина, Сербія). У чому логіка, за якими критеріями країни виключалися з одного документа та чому залишилися в іншому?

Далі - більше. У своєму наказі МОЗ посилається на накази та порядки, прийняті ще при Квіташвілі. Тобто для інсулінів діятимуть окремі механізми цінового регулювання та визначення референтної вартості. З якою метою? Адже уніфікований механізм набагато простіше контролювати. Аналітики тижневика "Аптека" на підставі даних системи дослідження ринку PharmXplorer/"Фармстандарт" компанії Proxima Research проаналізували реєстр референтних цін на інсуліни. Результати неоднозначні: для вітчизняних препаратів різниця між задекларованою та референтною вартістю тримається в межах 30%, а от для більшості препаратів іноземного виробництва коливається від 4 до 137%, тобто деякі іноземні виробники, завдяки затвердженому механізму, зможуть підвищити вартість препаратів, а інші одержать перевагу на ринку, завдяки нижчій закупівельній вартості. Але ще цікавіші інші отримані цифри: середня референтна ціна на 28,5% перевищує нинішню середньозважену закупівельну та на 25,8% - нинішню середню ціну тендерних закупівель інсулінів. Тобто в результаті зниження ціни на інсуліни після такого реферування не відбудеться, зате бюджетні видатки на закупівлі цих препаратів гарантовано виростуть.

Тут не зайвим буде нагадати, що закупівлі інсулінів давно обросли схемами, і на них не перший рік наживаються як чиновники центрального апарату, так і на місцях. Понад те, охочих контролювати та припиняти ці зловживання поки що не знайшлося. Депутат Богомолець двічі за минулий рік зверталася в ГПУ, НАБУ та Фінмоніторинг, надаючи результати аналізу держзакупівель інсулінів у областях. З документів, які є у розпорядженні редакції DT.UA, чітко видно, що різниця в закупівельних цінах на ті самі ліки перевищує 50%. Зокрема, Новорапід Флекспен у Дніпропетровській області закуповували по 698 грн за упаковку, а в Черкаській - по 1067, а Хумулін у Хмельницькій купляли по 775 грн за упаковку, а у Вінницькій - по 1065. Але правоохоронні та контролюючі органи не сильно стурбовані тим, що деякі області витрачають значно більше коштів на закупівлі інсулінів, одностайно заявивши, що підстав для перевірок не бачать. Генеральна прокуратура й зовсім відповіла, що не уповноважена займатися подібними питаннями. То чи не має хоча б МОЗ спробувати взяти це питання під контроль, а не створювати додаткові можливості для зловживань?

Прем'єр Гройсман, представляючи медичну реформу, не випадково звернувся до фармацевтів, зазначивши, що будь-який саботаж починань уряду жорстко припинятиметься. Досвід здійснення схожих реформ в інших країнах, та й пілотний проект із реімбурсації, який проходив кілька років тому в Україні, кажуть про одне - будь-яке починання може бути поховане його кінцевими виконавцями. У цьому разі йдеться про виробників, аптеки та, звичайно, лікарів, які виписують рецепти. Усі вони повинні чітко розуміти, що відбувається, куди йде галузь, якими нормативними документами вони керуються, які механізми застосовують і на які порядки опираються. Надати їм ці орієнтири зобов'язане міністерство. Але численні розширені наради, які проходили в Міністерстві охорони здоров'я наприкінці минулого року, показали, що самі чиновники не завжди розуміють, яких результатів мають досягти, по-різному інтерпретують документи, підготовлені своїм же відомством, на багато запитань узагалі не мають відповідей. DT.UA спрямувало в МОЗ власний запит, у якому було озвучено всі згадані в цьому тексті нестиковки, але відповіді також не одержало.

При цьому йдеться про реформу, яка давно потрібна та надзвичайно важлива і яку неодмінно зустрінуть у багнети лобісти фармринку. Там прямо зацікавлені в тому, щоб процеси, які стартували, загрузли в різночитаннях, правових колізіях і безграмотності. І поки що команда Міністерства охорони здоров'я, на жаль, упевнено грає на користь суперника. Чи реформа, уже традиційно, лише імітується, і винен у всьому не безлад, а недобрий намір?