Знеболення: право пацієнта і обов'язок лікаря

Існує багато хронічних хвороб, здатних викликати дуже сильний біль.

Ці хвороби можна називати невиліковними, можна - хронічними. Суть не змінюється. Доки людина живе й нездужає на цю хворобу, причина болю теж буде. І якщо причину болю вилікувати неможливо, завдання лікаря - лікувати біль.

Переважно це лікування таке ефективне, що навіть найсильніший біль минає, і пацієнт його не відчуває зовсім. Але для цього лікар мусить знати правила лікування хронічного больового синдрому (саме так називається постійний стійкий біль) і згідно з ними лікувати пацієнтів.

Особисто я перестав спокійно жити у зв'язку з темою знеболення паліативних пацієнтів (пацієнтів із невиліковними хворобами) з 2012 року, коли дізнався, що є лікування, яке може повністю прибрати біль. Думаю, немає потреби казати, як це важливо - позбавити людину болю, що заповнює кожну секунду її життя.

Часто для лікування хронічного болю потрібні опіоїдні (наркотичні) препарати. І дуже важливою умовою забезпечення ними хворого є юридичний дозвіл лікарю лікувати пацієнтів. До 2013 року наші закони та інші нормативні акти боролися не з наркозлочинністю, а з лікуванням пацієнтів із тяжкими хворобами. З 2013-го правове поле було змінено, і лікар отримав інструменти для ефективного лікування хронічного болю.

Правила в країні змінилися, але, на жаль, якісне лікування хронічного болю (особливо середньої або високої інтенсивності) - виняток, а не правило. Пацієнти й далі мучаться від болю, але вже не тому, що держава не дозволяє їх лікувати, а тому, що лікар не хоче призначати адекватне лікування (чи то через незнання, чи то зі страху, що теж походить від незнання змін в законодавстві). А пацієнт, своєю чергою, не знає, що є лікування, від якого зникне біль, і що він має на нього право. Ось таке порочне коло.

Чиновники звітують: "У нас скарг немає, отже немає й проблем, - зі знеболенням у нас усе гаразд". А звідки візьмуться скарги, коли пацієнти не знають, що терпіти біль - не обов'язково, що наявність у них хронічного болю - ознака низької якості призначеного їм лікування, а не тяжкості хвороби.

Пацієнт не знає, що лікар має призначити лікування не "на вимогу", а "за годинником". Оскільки причина болю - постійно при хворому, то, щоб хворий його не відчував, потрібна постійна концентрація ліків у крові. Ми "вимикаємо" відчуття болю.

Пацієнт не знає, що призначати уколи там, де можна призначити таблетки, - неправильна тактика, і що таблетки мають таку саму ефективність, як і уколи (але безпечніші й зручніші, і часто - дешевші). Звідки пацієнтові знати, що лікар повинен оцінити ефективність призначеного лікування болю через 24 години і продовжувати його, якщо біль зник, а якщо ні - вносити корективи у свої призначення? Звідки пацієнтові знати, що деякі ліки треба пити двічі на добу, інші - чотири рази на добу, а є такі, які потрібно приймати кожних чотири години, і від дисциплінованості пацієнта, від правильності призначень залежить, чи буде результат лікування?

Пацієнт не знає, що, згідно з чинним законодавством, лікар має право виписати рецепт на опіоїдний (наркотичний) препарат для знеболення на 15 днів (при наданні паліативної допомоги), а не ганяти щотижня пацієнта в аптеку. Причому кількість таблеток чи ампул препарату, які можна виписати на одному бланку, залежить саме від підібраної дози, від того, скільки таблеток чи ампул потрібно пацієнтові на добу. Не знає він і того, що призначити опіоїдні ліки має право будь-який лікар, котрий працює законно: від сімейного - до лікаря високоспеціалізованого інституту. І при цьому жодних "дозволів" від онколога чи іншого вузького фахівця чинне законодавство не вимагає.

Як пацієнт може про все це дізнатися, якщо лікар йому про це не розповість? А якщо лікар сам цього не знає? Чи коли йому ще й не дуже хочеться зайвий раз "напружуватися"? Легше ж призначити препарати, не рекомендовані для лікування хронічного болю, ніж "заморочуватися" з "рожевими рецептами"! Ціна питання - пекельний біль у пацієнта. Але це ж не в лікаря болить, а в пацієнта. Тож лікар згоден "потерпіти".

Я чую відгуки від пацієнтів як області, в якій живу й працюю, так і з різних куточків України. Чого тільки лікарі не кажуть пацієнтам, аби позбавити їх можливості отримувати ефективне лікування болю, коли йдеться про необхідність призначати опіоїди! Найпоширеніше: "Ви що?! Ви ж станете наркоманом!", "Це вб'є вашого батька!". Матері моєї пацієнтки в місті Кропивницький сказали: "Вона стане овочем!". У Вінницькій області: "Він (пацієнт) - не виглядає так, що йому потрібно 12 таблеток морфіну на добу". Чув про слова колеги з Кропивницького: "Ви краще давайте йому коньячок". А колега з Кіровоградської області моєму пацієнту заявив: "Я не можу виписати вам рецепт, бо це "паперова тяганина" (притому що перший рецепт виписав я і якось пережив ту "тяганину"). Пацієнтці у Львові сказали, що виписати рецепт не можуть, бо не мають внутрішнього наказу (чого зовсім не вимагає чинне законодавство). Правда, коли вона звернулася в міське управління охорони здоров'я, можливість надати медичну допомогу одразу з'явилася.

Географія випадків, коли я отримую інформацію про неадекватне лікування хронічного болю, дуже широка. Пам'ятаю і два жахливих випадки в столиці. В одному пацієнтці з болем затримували надання медичної допомоги (вона чекала тижнями), поки не зберуть якісь нікому не потрібні "дозволи" та "документи".

Про другий випадок дізнався не тільки я. Про нього говорили й писали всеукраїнські ЗМІ. Баскетболістові Олександру Окунському наче й призначали морфін, але про контроль ефективності, підбір дози, призначення згідно з рекомендаціями інструкції до препаратів не було й мови. За словами його вдови Маріанни, Олександр закінчив своє життя в нестерпних муках.

Маріанна подала в суд на центр ПМСД та лікарів. Але, на жаль, у більшості випадків лікарі не отримують зворотного зв'язку. Ніхто не пояснює лікарю, що його обов'язок - надавати медичну допомогу. У випадку з сильним хронічним больовим синдромом це означає підбирати ефективне лікування цього болю. Це не тільки право лікаря. Це його обов'язок - зробити так, щоб людина не страждала від болю!

У країні вже не перший рік проводяться численні тренінги для тих, хто хоче навчитися лікувати хронічний біль. Але таких не дуже багато. Хоча це геть нескладне завдання - навчитися. Це не високоспеціалізовані дії, яких треба навчатися роками й постійно відгранювати "ремесло".

Причин жахливого стану знеболення наших пацієнтів, на мою думку, кілька. По-перше - відсутність активного інтересу в держави. Ми не маємо ані чіткого сучасного протоколу, ані системи контролю якості лікування хронічного болю. Державі не цікаво знати, як часто пацієнти з хронічним болем отримують якісне лікування. По-друге - відсутність зворотного зв'язку від пацієнтів або їхніх родичів. Я розумію, що важко знайти сили й час, коли на тебе звалюється така біда. Але якби наші чиновники на кожному рівні регулярно отримували скарги на відмову в повноцінному лікуванні болю, впевнений, що проблему було б вирішено через кілька місяців.

На жаль, простежуються певні тенденції, які примушують думати, що держава зацікавлена не в зменшенні мук наших пацієнтів, а в тому, щоб, як мінімум, залишити їх на тому ж рівні або навіть посилити. Не знаю, чи то через недостатні знання, чи справді комусь може бути вигідним погіршення стану з лікуванням хронічного болю в паліативних пацієнтів, але 17 січня 2020 року до ВР подано законопроєкт №2784 начебто про протидію незаконному обігу наркотичних засобів, що, серед іншого, вводить поняття "пропаганда та реклама наркотичних засобів" і покарання за це - від штрафу до позбавлення волі на термін від двох до п'яти років. Все б гаразд, але що пропонується вважати "пропагандою та рекламою"? Наприклад, якщо пацієнт дізнається, що налбуфін (опіоїд, який чомусь держава дозволяє продавати в аптеках набагато простішим шляхом, ніж морфін, - без ліцензій і "рожевих рецептів") не підходить для лікування хронічного болю? Повідомлення про це в мережі Інтернет може інтерпретуватися як "пропаганда та реклама". Про те, що хронічний біль на третій сходинці лікується сильним опіоїдом, а не кетановом чи дексалгіном, теж не можна буде говорити за межами вузького кола наукових конференцій. Від пацієнтів цю інформацію також треба буде закрити.

Пацієнт мовчазно волає від болю, - при цьому комфортно чиновникам і правоохоронцям. Коли я починав працювати в медицині, то чув, що пацієнтам чи їхнім родичам легше було купити наркотики у злочинців, ніж отримати від лікаря лікування офіційними препаратами. Хтось, схоже, штовхає наших пацієнтів повернутися саме на цей шлях. Я вже мовчу, що спроби громадянського суспільства поінформувати владу про необхідність дозволу медичного застосування ліків на основі канабісу (на тих самих засадах, на яких зараз призначається морфін) однозначно трактуватимуться як пропаганда наркотичних засобів. Таким чином, громадянське суспільство примусять мовчати, а держава буде боротися не з наркозлочинністю, а з пацієнтами та тими поодинокими лікарями, які небайдужі до болю пацієнтів?

(Докладніше про згаданий законопроєкт читайте "Штучні бар'єри на шляху до знеболювання")