Реформа медицини: в бій ідуть самі "старики"?

У Києві закрили всі міські поліклініки - і дорослі, і дитячі.

Сталося саме те, про що неодноразово попереджали експерти і представники багатьох громадських організацій, виступаючи на шпальтах DT.UA. Чимало людей сподівалися, що голос громади примусить чиновників сім разів подумати, перш ніж один раз рубанути. Марно сподівалися. І якщо десь на вході ще збереглася стара вивіска - це нічого не змінює. Ні для лікарів, ні для пацієнтів. У процесі реформи медицини багатопрофільні лікувальні установи, тобто поліклініки, якими користувалося не одне покоління наших людей, стали жертвою оптимізації. Простіше кажучи, їх просто закрили, звільнивши при цьому (за деякими даними) близько 80 головних лікарів.

Частину поліклінік перетворили на центри первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) та консультаційно-діагностичні центри (КДЦ), змінивши тим самим не тільки назву, а й статус, і функції, і штатний розпис. Знехтувавши законом (що дозволяє експеримент тільки в трьох областях та у двох районах Лівобережжя столиці), а заодно напрацюваннями попередніх років, програмами та дорожніми картами, сусаніни скороспішної реформи ведуть медичну спільноту, діючи батогом і пряником, не переймаючись питанням, де й чим може закінчитися цей маршрут. Київські начальники поспішно поширили експеримент на все місто, додавши до двох пілотних решту вісім районів. Не терпілося дочекатися ні завершення експерименту, призначеного на 2014 р., ні аналізу помилок, які потрібно усунути, щоб не повторювалися.

На мільйони "чому?" одна відповідь: реформа значно поліпшить якість і доступність медичної допомоги. Не лише у столиці, а й в інших пілотних регіонах підлеглим, які сумніваються у правильності наміченого шляху, начальство пропонує писати заяву "за власним" і шукати нову роботу. Того, кому нікуди подітися, пошлють на курси, де за кілька місяців вузького спеціаліста перекують на лікаря широкого профілю - тобто сімейного. Пригадуєте графік прийому лікарів, який висить у кожній поліклініці? Що після її закриття робитимуть терапевти і педіатри, гінекологи й кардіологи, офтальмологи та невропатологи? Поставивши на амбулаторії сімейної медицини, теоретики реформи пропонують посилати туди не тільки випускників медуніверситетів, а й вирваних із системи Семашка вузьких спеціалістів.

Ідея, взагалі-то, правильна, - система охорони здоров'я справді потребує оновлення. Генерали галузі, захопившись сімейною медициною, яка має з'явитися скрізь і негайно, геть чисто забули про рядових, хоча саме вони, як відомо, і забезпечують перемогу. Доповіді про те, що амбулаторії сімейної медицини в нас давно й успішно працюють, а медуніверситети, які невтомно кують кадри для первинної ланки, скоро закриють усі вакансії, - не що інше як звичайне окозамилювання. Статистика свідчить про інші тенденції.

За даними Київської профспілки медичних працівників, у столиці на первинному рівні не вистачає
176 дільничних терапевтів, 100 дільничних педіатрів, 164 сімейних лікарі і майже 600 медичних сестер. Ті, хто визначає навантаження для сімейного лікаря - 1500–2500 пацієнтів, далеко не завжди можуть дати йому на допомогу медсестру, - надто дефіцитна це професія. У штаті амбулаторій має бути 460 медсестер, працюють лише 320, із яких 70 - пенсіонерки. Експерти стверджують, що в європейських країнах лікар загальної практики працює, щонайменше, з двома, а частіше – з чотирма медсестрами. Кожна веде свій напрям: одна відповідає за хронічних хворих, друга наглядає дітей, третя займається пацієнтами похилого віку... Зарплати їхнього медперсоналу й нашого немає сенсу і порівнювати.

- Ми маємо великий дефіцит кадрів, але це не турбує чиновників, - переконана народний депутат, голова підкомітету з питань охорони материнства та дитинства комітету ВР з питань охорони здоров'я Марія Іонова. - На совісті реформаторів – переслідування "інакодумців". Саме тому сталися звільнення, наприклад, у Святошинському районі Києва.

У Дніпровському районі, який взагалі справляє хороше враження, у Центрі первинної медико-санітарної допомоги №1 працює лише один спеціаліст із університетським дипломом сімейного лікаря та відповідним досвідом роботи. Кожен третій у колективі - пенсіонер. І це не найгірший показник, - вважає М.Іонова.

Первинна ланка, за даними київської профспілки, тримається на пенсіонерах. Половина дільничних терапевтів столиці - пенсійного і глибоко пенсійного віку. По районах цей показник коливається від 31% у Голосієвому до 69% на Солом'янці. Сімейні лікарі тільки-но з'являються у штаті, але й серед них є ті, хто в будь-який день може піти на заслужений відпочинок, - у Подільському районі таких чверть, а в пілотному Дарницькому - половина.

У списку ветеранів праці - понад 120 прізвищ. Майже половина їх уже відзначили 75-річний ювілей, а хірург і терапевт, які працюють у поліклініках спальних районів, приймали вітання від своїх колег із нагоди 90-річчя. Жартома вони називають себе незамінними: справді, претендентів на їхні посади й зарплату - не видно. У кулуарах департаменту охорони здоров'я столиці нарікають, що із 30 випускників медуніверситетів, які навчалися за бюджетні кошти і були направлені в поліклініки, до місця призначення добрався аж... один молодий спеціаліст.

Особлива тема - педіатри, яких реформатори вважають зайвою ланкою в системі охорони здоров'я. Про здоров'я дітей столиці мають піклуватися 420 дільничних педіатрів. Поки що залишаються на посту 320 спеціалістів, кожен третій - пенсійного віку. Оскільки ця спеціальність в умовах реформи стала безперспективною і навіть непотрібною, ми скоро взагалі залишимося без дитячих лікарів. Хто з розсудливих студентів стане займатися педіатрією?..

Багато років медичне відомство жило-не тужило, радіючи, що в Україні багато лікарів, професія ця престижна й затребувана. Часи змінилися, але й досі для чиновників головний аргумент - кількість абітурієнтів на одне місце в медуніверситетах. Так, і вступають багато, і закінчують чимало. Але де працюють ці спеціалісти з дипломами медуніверситетів? Експерти стверджують: щорічно в пошуках кращого життя за кордон виїжджають від шести до семи тисяч лікарів. У цьому напрямі в нас працює кілька рекрутингових компаній, і справу свою вони добре знають.

У Євросоюзі на 10 тисяч населення припадає 33 лікарі. До їх числа включають лише тих, хто лікує хворих. Стоматологи, патологоанатоми, менеджери клінік не входять у цю статистику. На відміну від нас. За даними департаменту Мінздоров'я, відповідального за кадри та освіту, в Україні на 10 тисяч населення припадає 27,3 лікаря, що вважається непоганим показником. Але в їх числі – не лише стоматологи, а й санітарні лікарі, головлікарі, менеджери та багато інших фахівців, що не займаються хворими. Навіть у сусідній Білорусі підрахунки ведуть за європейським стандартом, - загалом, на 10 тисяч населення там припадає 49 лікарів, але коли йдеться тільки про фахівців, які лікують хворих, - тоді 30 на 10 тисяч.

Засідання, присвячені реформі медицини, у столиці відбуваються щотижня, отож є де почути інформацію з перших вуст. Круглий стіл "Реформа охорони здоров'я в Україні: ідея та реальність", організований Інститутом економічних досліджень і політичних консультацій, зібрав разом чиновників Мінздоров'я, членів профільного комітету парламенту, експертів та представників лікарських і пацієнтських громадських організацій з різних областей. Розмова вийшла цікавою, при цьому кожен виступ так чи інакше стосувався кадрових проблем.

У Мінздоров'ї пишаються тим, що дозволили пацієнтам вибирати собі будь-якого сімейного лікаря - незалежно від місця реєстрації. Прикріпитися до лікаря можна тільки впродовж вересня, якщо пропустив цей час - чекай наступного року.

"Медична реформа - багатоелементний процес, у якому важливе місце відводиться праву пацієнта на вибір лікаря первинного контакту, - підкреслив у своєму виступі начальник управління реформ медичної допомоги МОЗ Костянтин Надутий. - З кого він має вибирати? У нас сьогодні 48% лікарів первинної ланки - люди пенсійного і глибоко пенсійного віку. Мінздоров'я вирішує цю проблему таким чином, щоб зменшити кількість спеціалістів, підготовлених за кошти бюджету, і збільшити випуск лікарів загальної практики через інтернатуру. На це знадобиться не один рік".

Минуло два вересні відтоді, як пацієнти отримали право вибору, але мало хто ним скористався. Ніхто не може до пуття пояснити, як це зробити не на папері, а в реальному житті. Хто у вересні міг знати, що в останній день жовтня в Києві закриють усі поліклініки? Де і як після цього працюватиме дільничний терапевт, який для багатьох давно вже став сімейним лікарем? Їздити до нього через півміста чи краще прикріпитися до його колеги, що сидить у найближчій амбулаторії, але про його кваліфікацію і навантаження тобі нічого не відомо?..

За час реформи в лікарів набралося запитань і претензій ще більше, ніж у пацієнтів. Три роки чекають обіцяного підвищення заробітної плати медики первинної ланки, але далеко не всі його отримали. Держава пропонує вибір: хочете вищу платню - беріть не одну, а дві та більше дільниць. Чиновники радять брати приклад із тих, хто зголосився обслуговувати 3000–3500 пацієнтів. Думка хворих про якість медобслуговування при таких навантаженнях на лікаря нікого не цікавить.

Тим часом, за даними експертів, у Бельгії на лікаря припадає майже 240 пацієнтів, у Швейцарії - 250, у Франції та Фінляндії - близько 300. А от у країнах, яким Європа - не указ, ситуація кардинально відрізняється. Наприклад, у сусідній Білорусі навантаження на лікаря загальної практики становить 1246 осіб, в Україні - понад 1500.

"Ми так і не побачили нормативної бази, яка б дозволила нам спокійно працювати, - констатує Сергій Северін, голова Донецької обласної асоціації лікарів загальної практики. - Реформування необхідне, але цей проект не підготовлений. Не можна було охоплювати ним майже 10 млн громадян, не прорахувавши все до дрібниць.

Ми досі не знаємо, скільки хвилин чи годин має приділяти сімейний лікар пацієнтові. Немає такого нормативу. Хто провів хронометраж, який показав би, чи вистачить часу на всіх пацієнтів, якщо скрупульозно виконувати вимоги та рекомендації? Чи залишиться він на диспансеризацію? На профілактику?

Ми вважаємо, що результати "пілота" не можна імплементувати в усій Україні, доки не буде проведено аналіз успіхів та прорахунків і роботу над помилками. У цьому процесі неодмінно мають брати участь лікарі-практики, їх мусять почути. Чи не тому в нас так багато проблем, що реформу ініціювали люди, далекі від практичної медицини? У складі ради, яка готувала цей проект, лише один лікар! Ви можете уявити, щоб реформу освіти готували лікарі, фельдшери й медсестри, вирішивши знехтувати запрошенням педагогів і викладачів?.."

Кожна реформа - складний процес, який потребує великих ресурсів - фінансових, матеріальних, кадрових. Не тільки політики, а й експерти схиляються до думки, що все це було затіяно лише для того, аби, прикриваючись соціальними ініціативами та турботою влади про здоров'я народу, непомітно перетворити систему охорони здоров'я на малобюджетну медичну допомогу, яка надається тільки при невідкладних станах. Решта видів лікування - на вибір хворих, який підкаже їм товщина власного гаманця.

Можна довго й захоплено говорити, так само як міністр охорони здоров'я, про те, які неймовірні переваги чекають на нас після розподілу медичної допомоги на первинний та інші рівні, а можна просто зайти в будь-яку амбулаторію і подивитися, хто й чим там лікує. Щоб знищити нинішню систему, багато часу не треба, - скільки вже встигли закрити поліклінік, дільничних лікарень, пологових будинків, туберкульозних та інших відділень! Створити не просто нове, а ще й ефективне - набагато складніше. А без кваліфікованих кадрів, певно, взагалі неможливо. Цікаво, хоч хто-небудь враховував кадровий потенціал, розробляючи наполеонівські плани наступу на систему Семашка? Міністр неодноразово заявляла, що зробить усе для того, аби повернути довіру до лікарів. А довіру самих лікарів? До держави, міністерства, реформ, пенсійної системи, яка примушує їх працювати ледь не до останнього дня?..

Попри всю повагу до солідного віку та досвіду лікарів, які віддали медицині по 40–50 років, усе-таки на прийом пацієнт хоче потрапити до спеціаліста, котрий отримав знання не півстоліття тому. Медики самі жартують: боронь Боже потрапити до молодого терапевта і старого хірурга, - перший ще нічого не знає, а другий уже нічого не може. Жарти жартами, проте в хірургічних відділеннях столичних поліклінік працюють кілька хірургів, яким виповнилося 80 років, а найдосвідченішому стукнуло 90! (Списки реальні, однак прізвищ не називатимемо, - не хочеться, щоб начальство під гарячу руку їх звільнило.) У багатьох європейських країнах затверджено віковий ценз - після 60–62 років хірург не має права оперувати, але може консультувати, викладати тощо. Це продиктовано насамперед турботою про здоров'я та безпеку пацієнтів.

У нас інша система відносин, кадровий дефіцит диктує свої правила, які, далеко не завжди вміщуються в рамки закону. Чималий резонанс викликала заява в прокуратуру одного з пацієнтів, який на кількох аркушах виклав свої претензії до хірурга, що його лікував. Лікар, попри свій досить поважний вік, ще оперує, керує молодими колегами. Хворий написав у заяві, що насправді оперують асистенти, а професор тільки призначає ціну, - з нього він вимагав 60 тис. гривень. (Стандартна вартість операції в цій бюджетній лікарні.) У хворого таких грошей не було, а здоров'я день у день погіршувалося. Лікар запропонував вихід: "Я тобі ніби позичу ці 60 тисяч, ти мені напишеш розписку за всіма правилами, а потім повернеш борг. Не бійся, так усі роблять".

Операція пройшла не так успішно, як він обіцяв, але головне - хворий залишився жити. Потім він разом із дочкою приїхав до хірурга, повернув гроші, однак через недосвідченість забув забрати свою розписку. А згодом лікар подав на пацієнта позов у суд з вимогою повернути борг, додавши як доказ розписку. У залі суду він згадав не тільки, як отримав ці гроші, а й куди їх сховав. Анітрохи не бентежачись, сказав: "Забув. З ким не буває в моєму віці!.."

Половина медиків, які працюють на первинному рівні, - пенсіонери й пенсіонерки. Кожен район повинен виконати план підготовки спеціалістів для сімейних амбулаторій, - кого посилати на курси? Добровольців уже не залишилося. Тому в списки вносять не тільки тих, кому за 50, а й тих, кому за 70. Як любить повторювати один із головних лікарів поліклініки (тепер вже колишній): "В бой идут не одни старики. Старушки тоже!"

Певно, на думку чиновників, це і є той кадровий резерв, який повинен довести реформу медицини до кінця.