Хрест на бюджетній медицині

Столична медицина - у боргах як у реп'яхах. З минулого року на лікарнях висять майже 170 млн грн боргу тільки за комунальні послуги, 9 млн заборгували за бензин - лишається на виклики пішки з носилками бігати, про ліки, перев'язні матеріали, реактиви - краще не згадувати. Старі рахунки в міру можливості оплачують, відкладаючи нові на потім. Це диво, що система сяк-так іще функціонує, але не за горами той час, коли вона може розсипатися як картковий будиночок. Поки цього не сталося, чиновники КМДА та депутати Київради вирішили відпустити її у вільне плавання - анітрохи не переймаючись тим, що бюджетним лікарням неминучою катастрофою загрожують підводні рифи ринкової економіки, тягнуть на дно гріхи багаторічного недофінансування, а пірати в білих комірцях тільки й вичікують зручного моменту, щоб слідом за вивісками поміняти і прапори, скориставшись рейдерськими схемами.

Депутати Київради (під завісу своєї каденції) без жодних громадських слухань і підготовчої роботи раптом узяли і проголосували за те, щоб реформа медицини, яку впроваджують у двох пілотних районах - Дніпровському та Дарницькому, поширилася й на інші райони столиці. Негайно! Всупереч запевнянням держчиновників, які, запускаючи проект у пілотних регіонах, обіцяли, що в інших містах і селах реформа стартує тільки після вивчення дворічного досвіду реформування, аналізу помилок і відповідних коректив.

Фракції дружно підтримали рішення про реформування системи охорони здоров'я у восьми районах столиці (Голосіївському, Деснянському, Оболонському, Печерському, Подільському, Святошинському, Солом'янському і Шевченківському). На базі їхніх медзакладів буде створено 18 центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) і 8 консультаційно-діагностичних центрів (КДЦ). Усі вони повинні одержати статус комунальних некомерційних підприємств, а також нове керівництво - головних лікарів, головних бухгалтерів і т.д. Доведеться знайти кошти і на нові печатки, бланки, телефони, оргтехніку тощо.

Усе це, на думку директора департаменту охорони здоров'я КМДА В.Мохорева, допоможе забезпечити взаємодію між різними рівнями медичної допомоги і створити чітку систему направлень пацієнтів. Головне, вважає чиновник, що "будуть створені умови для рівної доступності до медичних послуг, що надаються в районі, для всіх жителів, незалежно від місця їхньої реєстрації. Крім того, відбудеться розмежування первинного і вторинного рівнів надання медичної допомоги".

І лікарі, і головлікарі розгублено розводять руками - ніхто не очікував такої кавалерійської атаки напередодні великодніх свят. За словами керівників медзакладів, про реформування активно говорилося на початку року, але потім їх перестали збирати, обговорення питання звелося нанівець. Проблеми з фінансуванням лікарень через фантастичне урізання столичного бюджету, зміни в системі швидкої та невідкладної допомоги, сюрпризи зими - все це відсунуло розмови про реформу на задній план. До того ж іще не закінчився проект у двох пілотних районах, де фахівці бачать чимало як очевидних, так і прихованих проблем. Здоровий глузд вимагає все це проаналізувати, виправити помилки, підготуватися.

Як стверджують медики, на їхньому боці була гуманітарна комісія Київради, очолювана А.Шлапак. Але, мабуть, активістка фракції співучого мера після невдачі на виборах до Верховної Ради змінила свою позицію, забувши сповістити про це медичну громадськість. Вона підтримала ініціативу чиновників, заявивши, що ніякої ліквідації лікувальних установ не буде, а всі нововведення - виключно заради блага жителів міста. Як і годиться, гуманітарна комісія Київради запевнила всіх, що реформування буде гуманним. Після успішного голосування і тривалих травневих канікул обіцяють вибрати час і провести громадські слухання, щоб "донести до киян і до самих медиків більш глибоке розуміння процесів реформування".

Звинувативши парламентаріїв у тому, що вони займаються "особистим самопіаром", замість реально допомагати охороні здоров'я столиці, голова гуманітарної комісії Київради нагадала, що вона "особисто закликала депутатів відмовитися від пільгового медобслуговування у "Феофанії", але жоден з них цього не зробив. Але ж зекономлені гроші можна було б спрямувати на соціальні потреби". Дуже своєчасна пропозиція. За таке не гріх і проголосувати! Якщо всі поліклініки ділять на ЦПМСД і КДЦ, чому б не включити до списку реформованих і поліклініку на вулиці Верхній? Не зробити доступною для всіх жителів міста, про яких так турбуються на Хрещатику, лікарню у Феофанії? Навіщо ж у ХХІ столітті залишати "осколки совкової медицини", як презирливо називають держчиновники бюджетні лікарні?! Зрештою, кияни, як платники податків, причетні до процвітання цих медичних закладів.

Чи не запізнилося "більш глибоке роз'яснення процесів реформування", яке нам обіцяють усі кому не ліньки - від депутатів Київради до чиновників МОЗ та АП? Жителі пілотних регіонів на власному досвіді вже переконалися в тому, що несе реформа медицини як дорослим, так і дітям. Недарма ж у Дніпропетровську створено рух "За наших дітей", активісти якого всіма способами намагаються завадити закриттю дитячих поліклінік, протестують проти їх злиття з медзакладами для дорослих. Жителі Лівого берега столиці теж скаржаться в усі інстанції, через те що медобслуговування не стало ні доступнішим, ні якіснішим - особливо для дітей. У Донецькій області за минулий рік різко зріс рівень дитячої смертності, незважаючи на фантастичне (порівняно з іншими регіонами) фінансування місцевої медицини.

МОЗ стверджує, що показники дитячої смертності повзуть униз. А згідно з рейтингом благодійної організації "Врятуємо дітей", Україна посіла 74-те місце зі 176, розділивши його з Республікою Сальвадор та Алжиром. За статистикою, поданою у звіті, у нашій країні до п'яти років не доживають десять малят з 1000. При цьому майже половина смертей трапляється в перші місяці життя дітей. Чи врятують цю ситуацію сімейні лікарі? Чи зможуть поставити правильні діагнози і призначити адекватне лікування, маючи в арсеналі градусники, ваги та тонометри? Столична влада невтомно повторює, що на первинну медицину вже витрачено 100 млн грн з бюджету, не уточнюючи, що гроші пішли не на обладнання амбулаторій, а на їх ремонт - підлоги, стіни, туалети.

Реформи, як показує досвід розвинених країн, проводяться заради того, щоб змінити ситуацію на краще. Але для цього, крім програм, потрібні ресурси - фінансові, кадрові та ін. В Україні з першого дня було заявлено - на реформу не знадобляться додаткові кошти, усе здійснюватиметься за рахунок внутрішніх резервів. І ніяких закриттів лікарень і пологових будинків - тільки оптимізація. Результати не забарилися - нам з панського плеча скинули шубу. Ту, що на риб'ячому хутрі.

За ходом реформи спостерігаємо не тільки ми з вами, а й міжнародні експерти. Вони відразу ж "просікли" наміри держчиновників і попередили, що це шлях у нікуди. До слова, не тільки українська держава, а й її сусіди намагаються осучаснити систему охорони здоров'я, не вкладаючи у це коштів. На думку генерального директора з питань демократії Ради Європи С.Самарджич-Маркович, така економія загрожує катастрофою - недофінансування, закриття лікарень, які називають оптимізацією, в остаточному підсумку цілком можуть призвести до руйнування охорони здоров'я як системи. Відтак медична допомога стане недоступною для більшості громадян країни.

Батьки і матері медичної реформи в Україні стверджують: усе, що відбувається, - на краще. Особливу місію підготували сімейним лікарям, затвердивши спеціально для них "Орієнтовний перелік медичних послуг" аж на п'яти сторінках. Учорашній дільничний терапевт або педіатр, після короткострокових курсів сімейної медицини, муситиме виконувати ще й функції офтальмолога, отоларинголога, гінеколога, імунолога, інфекціоніста, травматолога, а також проводити "невеликі хірургічні втручання". Сфера обслуговування - близько двох тисяч пацієнтів, а якщо хоче заробляти більше, може взяти півтори або навіть дві дільниці.

Відразу ж після доленосного голосування Київради в поліклініки надійшло розпорядження - скласти графік візитів лікарів у пілотні райони для вивчення досвіду колег. Дільничні лікарі підкорилися - витрачають свій вільний час на екскурсії в амбулаторії на Лівому березі.

Ніхто з тих, з ким доводилося спілкуватися, ще не написав заяви: "Прошу прийняти на роботу сімейним лікарем". Хоча в амбулаторіях, як стверджують чиновники, зарплата зашкалює за 5 тис. грн. Дільничні терапевти, які поспостерігали за роботою сімейних лікарів, засумнівалися в тому, що зможуть вести дітей. Вік до одного року - найскладніший. Працювати з такими пацієнтами, не будучи педіатром, не маючи підтримки вузьких фахівців своєї поліклініки - неможливо. У цьому переконували мене досвідчені терапевти, які вже закінчили курси сімейної медицини і внутрішньо підготувалися до неминучих змін. Побачене в амбулаторіях багатьох змусило шукати альтернативу - хтось згоден піти на пенсію, хтось спробує щастя у фармпредставництві.

Чиновники заявляють, що в столиці в ході реформування не закриватимуть лікарень і не скорочуватимуть лікарів. Але на офіційному сайті КДМА легко знайти матеріали, в яких медичну реформу розписано по кроках. Це не тільки робочі плани і таблиці, а й доповіді, з якими начальство виступало на колегіях і нарадах. За статистикою, діюча мережа первинної медичної допомоги столиці включає 102 заклади, а залишиться - 42. Наприклад, у Голосіївському районі з 10 залишать 5, у Шевченківському з 14 - 5, а у Святошинському з 11 - усього 1.

За словами експертів, це означає, що всі поліклініки - і дитячі, і дорослі - будуть закриті. На базі деяких з них створять центри первинної медико-санітарної допомоги та консультаційно-діагностичні центри.

Не треба тішити себе думкою, мовляв, хворим однаково, що і як називається, аби лише черг під кабінетами не було та лікарі на совість працювали. ЦПМСД створюються не для прийому пацієнтів, головне завдання - робота з амбулаторіями, проведення тендерів та інші паперові справи. А в КДЦ будуть раді хворим у двох випадках: якщо є направлення від сімейного лікаря і якщо хворий готовий платити за кожен крок територією центру - за консультацію фахівця, апаратне обстеження, лабораторні аналізи, висновки тощо. Це не порівняти з тим, що сьогодні доводиться платити в поліклініках. КДЦ, як комунальне підприємство, зобов'язане заробити на свої витрати - оплатити рахунки за "комуналку", воду, енергоносії тощо. А ще потрібні гроші на деззасоби, витратні матеріали та реактиви, запчастини та ремонт обладнання тощо. За планом, КДЦ фінансуватимуть із бюджету всього на 15% від потреби, але з урахуванням традиційного недофінансування цю цифру доведеться ділити навпіл. Інше, напевно, доплатять пацієнти.

Що буде із "зайвими" поліклініками, ніхто точно не знає.

Як ці кроки реформування вплинуть на якість і доступність медичної допомоги? У що це обійдеться бюджету міста та гаманцям киян? На ці запитання відповідей немає. Бо ніхто цього не рахував, не аналізував, не враховував ризиків.

Єдине, що можна почути від чиновників: медицина стане якіснішою і доступнішою - відтепер кияни зможуть звертатися до будь-якого медзакладу. Але не поспішайте у Феофанію - свобода вибору тільки в межах району вашої реєстрації.

Мабуть, єдина організація, яка всерйоз зацікавилася тим, що відбувається, - це Всеукраїнська рада захисту прав і безпеки пацієнтів, яка зібрала українських і закордонних експертів (серед яких і експерти Ради Європи) для того, щоб проаналізувати рішення Київради про впровадження реформи в усіх районах столиці.

Відправною точкою послужили скарги киян, які жахнулися майбутніх змін. Тільки з Шевченківського району вже одержали понад 500 листів - люди стривожені новиною про закриття всіх поліклінік.

Де, скажіть на милість, після реформування зможуть одержати медичну допомогу майже 40 тис. пацієнтів, прикріплених до поліклініки №2? Серед її пацієнтів 33% - пенсіонери, 26% - пільгові категорії, яким не по кишені платні медпослуги.

"Ми вивчаємо документи, збираємо всі матеріали, листи, скарги й маємо намір зробити все, щоб захистити право киян на медичну допомогу, гарантовану Конституцією, - коментує ситуацію президент Всеукраїнської ради захисту прав і безпеки пацієнтів Віктор Сердюк. - Ситуацію вирішили вивчати на прикладі однієї поліклініки. Зібравши експертів, ми поставили їм конкретне запитання: чи виграють пацієнти, прикріплені до поліклініки №2, від реформування медицини? Сьогодні хворі одержують тут допомогу за 32 основними напрямами.

- Чи зможуть те ж саме забезпечити в амбулаторії?

-Останнім часом кажуть, що близько 85% захворювань лікуються саме на первинному рівні. Ми проаналізували звіти поліклініки та склали список, який наочно демонструє, що ж входить у ці 85% у реальних умовах. Це (по спадній) захворювання серцево-судинної системи (понад 35%), патології ШКТ - (холецистити, гастрити, виразки), цукровий діабет, артрози, проблеми з бронхами та легенями, ниркові хвороби, гінекологія, катаракта та інші очні патології, вухо, горло, ніс, алергії тощо. У списку близько 70 діагнозів.

- Одна річ, коли на прийом приходить хронічний хворий, і зовсім інше, коли пацієнт скаржиться на болі, не знаючи їхньої точної причини. Як сімейний лікар в амбулаторії зможе поставити правильний діагноз? КДЦ - це чужа територія, кожен візит коштує грошей, які або знімуть з рахунка сімейного лікаря, або їх викладе пацієнт.

- Кожна хвороба із цього списку вимагає застосування тих чи інших ресурсів вторинного або навіть третинного рівня медичної допомоги. Це затверджено стандартами лікування. Багато пацієнтів через віковий фактор мають по 5–6 захворювань, що вимагає міждисциплінарного підходу в процесі лікування. Реальна клінічна ситуація свідчить про те, що зусиль тільки лікаря загальної практики тут явно недостатньо.

Досвід фахівців поліклініки, які пройшли відповідну підготовку і працюють лікарями загальної практики, показує, що самостійно вони ведуть тільки 18% пацієнтів. Тому що п'ять із шести хворих мають потребу в консультаціях і спостереженні вузьких фахівців. В умовах поліклініки - все це єдина налагоджена система, яка, до речі, дає хороші результати.

Наші експерти проаналізували основні показники за минулий рік і порівняли їх зі статистикою по Україні та країнах ЄС. Ми здивувалися отриманим результатам.

Кількість живонароджених (на 1000 населення) - 25,3, по Україні - 10,9, ЄС - 14. Загальний коефіцієнт смертності (на 1000 населення) відповідно 7,7; 15,28 і 11,03. Материнська смертність (на 100000 живонароджених) - 0; 23,3 і 18,2.

Водночас тут високі показники захворюваності органів кровообігу, органів дихання та онкопатології. Це пов'язано з тим, що більш як половина пацієнтів поліклініки - старші за 45 років і вже мають серйозні проблеми зі здоров'ям. Безсумнівно й те, що тут високий рівень виявлення захворювань.

Подушне фінансування торік становило 467 грн 35 коп. на людину, що в десятки разів нижче, ніж у європейських країнах. Але результати діяльності поліклініки, на думку експертів, свідчать про те, що тут створено оптимальну систему надання доступної та якісної медичної допомоги. Експерти поцікавилися, за рахунок чого вдалося закупити діагностичне обладнання та апаратуру, забезпечити діяльність центру репродуктивних технологій? Адже ця поліклініка, як і інші, фінансується в найкращому разі на 50% від потреби. Виявилося, виручає робота зі страховими компаніями, яка триває понад десять років, а також упровадження нових методів діагностики та лікування, на які є великий попит.

Навіщо ламати сформовану систему надання медичної допомоги? Адже очевидно, що сімейні лікарі в умовах амбулаторій не зможуть допомогти пацієнтам з важкими патологіями. Потреба пацієнтів у первинній медичній допомозі становить лише 18%, іншим 82% необхідний більш високий рівень.

- Які висновки та рекомендації експертів?

- Розрахунки показують, що без додаткового фінансування (бюджет столичної медицини необхідно збільшити мінімум удвічі) нова система не зможе працювати не те що краще, а навіть на нинішньому рівні. Якщо рішення Київради виконуватимуться автоматично, без урахування реальної ситуації, відбудеться значне зниження рівня медичної допомоги.

Висновок експертів однозначний - рішення Київради були непідготовленими й поспішними. Запропонований варіант реформування зруйнує систему взаємозв'язків між первинним і вторинним рівнями надання медичної допомоги. І не тому, що медики не хочуть змін, у чому їх звинувачують чиновники, а з тієї простої причини, що реформа не підготовлена - ні структурно, ні кадрово, ні фінансово".

Стратегія розвитку столиці включає й проведення медичної реформи, яка має забезпечити "збільшення тривалості життя киян на 7 років - з 71–72 до 78–79". Мінздоров'я, у свою чергу, обіцяло, що поліпшення медичної допомоги люди реально відчують наприкінці 2012 - початку 2013 р. Цьому, зокрема, сприятиме збільшення подушного фінансування, яке відбудеться після скорочення зайвих ліжко-місць і закриття лікарень. А чи багато насправді "зайвих"? Структура медичних закладів того ж таки Шевченківського району має сьогодні такий вигляд: 85% - приватні, 8% - належать МОЗ та місту, 3% - відомчі, 4% - інститутські клініки.

Чи буде доступною медична допомога простим жителям Києва після того, як уріжуть і ці 8%? Запитання не риторичне. Згадайте випадок, який стався нещодавно в центрі столиці, на вулиці Саксаганського. Коли до приватної клініки тричі зверталися з криками про допомогу людині, яка вмирала на вулиці, там спокійно відповідали: "У нас усе за попереднім записом. Це ж - приватна клініка...".