Ольга Голубовська: "Вірусний гепатит — це діагноз, а не вирок"

Почувши від лікаря діагноз - вірусний гепатит, люди реагують по-різному. Є такі, хто вважає хворобу ще одним випробуванням, викликом долі, на який необхідно дати адекватну відповідь. Але найчастіше цей діагноз сприймається як вирок, бо вірусні гепатити призводять до цирозу або раку печінки. Думки лікарів розділилися. Песимісти вважають, що від цього немає порятунку - недарма ж вірусний гепатит С називають "ласкавим убивцею". Реалісти переконані, що хвороба виліковна, коли тільки не зволікати, не опускати рук.

Про міфи і реальну ситуацію, яка сформувалися навколо вірусних гепатитів, читачам DT.UA розповідає Ольга Голубовcька, професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені Богомольця, головний позаштатний інфекціоніст Міністерства охорони здоров'я.

- Ольго Анатоліївно, захворюваність на вірусні гепатити обросла неймовірною кількістю чуток та страшилок. Одні кажуть, що випадків захворювання не так і багато, тому й немає окремого рядка в бюджеті на лікування вірусних гепатитів. Інші стверджують, що захворювання вийшло з-під контролю: кожен четвертий-п'ятий хірург має цю патологію, така сама картина - і з операційними сестрами. Пацієнти, яким переливають кров, проводять гемодіаліз, інші складні процедури, - теж у групі ризику. А що каже статистика?

- Справжньої, достовірної статистики щодо вірусних гепатитів не знає ніхто у світі.

Починаючи з середини минулого століття, інфекційна патологія зазнала глобальних змін. У 2005 р. було опубліковано звіт Всесвітньої організації охорони здоров'я, в підготовці якого брали участь понад тисячу експертів різних спеціальностей.

Вони зробили дуже цікаві висновки. Світ увійшов в епоху вірусних інфекцій, і на це слід зважати. Віруси долають міжвидовий бар'єр, вони стали набагато небезпечнішими.

Широкомасштабне застосування антибіотикотерапії та запровадження програм вакцинації, імовірно, призвели до зміни перебігу інфекційних хвороб. Але вони нікуди не поділися. У багатьох випадках клінічні симптоми - мінімальні, процес розвивається роками, закінчується летально. І рівень смертності від них анітрохи не нижчий, ніж від середньовічних інфекцій. Відмінність лише в тому, що вони розтягнуті в часі. Вірусні гепатити - яскравий приклад такої прихованої, інфекційної патології, що повільно розвивається. Тому справжньої статистики ніхто й не знає.

- Але для того, щоб враховувати потреби таких хворих, планувати розвиток цього напряму в науці і практичній медицині, потрібні ж якісь орієнтири?

- Так. Однак для цього необхідно провести тотальний скринінг. На жаль, його неможливо зробити в жодній країні світу, - щодня хтось інфікується, а до виявлення захворювання минають місяці.

- Наскільки складно діагностувати?

- Діагностика розроблена, вона нескладна. За винятком деяких нюансів, що стосуються, наприклад, пацієнтів з імунодефіцитом.

Проблема в тому, що при первинному інфікуванні вірусними гепатитами виникає т.зв. серологічне вікно - від моменту зараження до появи антитіл може минути багато часу, для гепатиту С, наприклад, - до
150 днів. Вірус уже є в крові, а антитіл немає й немає.

- Людина вважає себе благополучною, і гадки не маючи, що стоїть на краю прірви. Якщо є побоювання - скажімо, була травма або операція з переливанням крові, чи можна дізнатися про свій стан раніше, ніж "відчиниться" це серологічне вікно?

- Так, якщо провести молекулярно-генетичну (ПЦР) діагностику. Але вона дуже дорога, такий метод неможливо використати як скринінговий у жодній країні світу.

Питання безпеки донорської крові тому й стоїть так гостро, що для її перевірки потрібно багато часу, - тільки через шість місяців буде готова точна відповідь. Із цієї причини й трапляються зараження вірусними гепатитами під час переливання крові - особливо в екстрених випадках.

- Від цього також страждають пацієнти онкологічних відділень, особливо діти, яким багаторазово переливають кров, а також ті, хто перебуває на гемодіалізі.

- Гемотрансфузія - основний шлях зараження через кров. У відділеннях гемодіалізу ситуація драматична - там інфіковані, мабуть, до 90% хворих, до того ж - дуже високі показники інфікування медперсоналу.

- Кілька років тому, коли преса тільки почала писати про вірусні гепатити, вважалося, що їх зовсім мало. Пізніше список розширився, скільки їх уже зареєстровано?

- Усього описано вісім вірусних гепатитів. Наука їх досліджує, вивчає їхню роль в ураженні печінки та інших органів і систем. Але особливе соціальне значення мають гепатити з гемоконтактним механізмом передачі - це В і С.

- Вірусний гепатит хтось назвав "ласкавим убивцею". А який він із погляду медицини?

- Гепатит С - дуже небезпечний. Він довго ховається. Коли людина інфікується цим вірусом, немає клінічних симптомів хвороби - це первинно-хронічне захворювання. Його виявляють, як правило, випадково, бо в нас немає обов'язкового скринінгу. На відміну від гепатиту В, який свого часу ввели до переліку обов'язкових досліджень. Якщо людина проходить діагностику або її госпіталізують, вона обов'язково обстежиться на наявність головного антигену гепатиту В - HBsAg.

Імовірно, ми зараз розплачуємося, зокрема, й за ті переливання крові, які проводилися у 70-80-х. Тоді це був дуже поширений метод лікування. Наприклад, заведено було переливати кров хворим на фурункульоз, а при хронічних захворюваннях це робили малими дозами, сподіваючись таким чином підвищити імунітет.

Про небезпеку тоді ніхто не знав - вірусний гепатит С відкрили тільки 1989 р. Тестування на наявність антитіл до цього вірусу у світі почалося з 1992 р., а в нас - ще пізніше. Цим можна пояснити той факт, чому до нас у клініку часто звертаються молоді люди, в яких уперше виявлений цироз печінки (до того ж декомпенсований). На жаль, їм уже не допоможе жодна терапія, хіба пересадка печінки. Починаєш збирати анамнез пацієнта, і з'ясовується, що в трирічному віці він занедужав на якусь інфекційну хворобу, і йому переливали кров. Таких випадків чимало.

- Вірусні гепатити наука відкрила зовсім недавно. Але ж це не означає, що їх не було раніше?

- Звісно. Це стосується будь-якого інфекційного захворювання. Наприклад, вірус СНІДу відкрили у 1982 р., хоча перші його випадки, як свідчить ретроспективний аналіз, виникли ще в 50-х, а передача вірусу людині відбулася ще раніше, наприкінці XIX ст.

- У чому головна різниця між гепатитами В і С? На що мусять звертати увагу як самі хворі, так і лікарі?

- Коли людина інфікується гепатитом В, то найчастіше розвивається жовтушна форма, у зв'язку з чим вона знає, що захворіла, й не марнуючи часу може звернутися по медичну допомогу. При цьому захворюванні хронічний процес формується у 5% - максимум, 10% випадків.

- А решта?

- Одужують. При інфікуванні ж вірусом гепатиту C приблизно 85% випадків закінчуються хронічним гепатитом. Причому жовтушні форми розвиваються вкрай рідко, і хворі тривалий час навіть не підозрюють, що вони інфіковані. З часом розвиваються наслідки, які є причиною смерті хворих, - цироз або рак
печінки.

- Що чекає на решту 15% хворих?

- Лікування. Бо коли пацієнтові кажуть, що в нього виявлено антитіла, не треба сприймати це як вирок. Адже цілком імовірно, що він може потрапити в ці 15%.

- Це наш показник чи світова статистика?

- Світова.

Гепатит С має безпрецедентний хроніогенний потенціал.

Проти гепатиту В вдалося створити вакцину, її ввели в календар щеплень багатьох країн. А ось проти гепатиту С не можуть випустити вакцину, бо він надзвичайно мінливий.

Усі вважають, що вірус гепатиту С переважно уражає печінку. Але необхідно знати й те, що він має колосальну кількість позапечінкових проявів. Один із них - кріоглобулічний синдром. У крові хворих з'являються т.зв. кріоглобуліни - аномальні білки, які випадають в осад при температурі 37 градусів. Кріоглобуліни мігрують, уражають судини, внаслідок чого у хворих трапляються різні висипи, синці, уражаються нирки - розвиваються дуже тяжкі гломерулонефрити з нирковою недостатністю. Процес наростає дуже швидко, а лікування в такому разі досить проблематичне.

Лікуючи гепатит С, необхідно враховувати, що він має т.зв. кінцеві точки лікування. Спостерігаючи хворого в процесі терапії, ми можемо спрогнозувати, отримає він відповідь на лікування чи ні. Часто трапляється, що після тримісячного курсу терапії можна з упевненістю сказати - подальше лікування марне, стійкого результату не буде.

- Що в такому разі робити цьому хворому?

- Чекати нових препаратів. Світова наука над цим працює. Нинішнього року один уже зареєстрували, впродовж трьох років має з'явитися наступний. Новинки, звісно, неймовірно дорогі. Але вони дозволяють повністю вилікуватися від вірусного гепатиту С.

- Деякі лікарі кажуть, що не такий страшний вірус, як розповіді про нього. Вони стверджують: наглядають хворих із гепатитами по 10-15 років - і нічого, все нормально.

- Медуніверситет придбав для нашої клініки хороше дороге обладнання, що дозволяє проводити якісне обстеження. Буває, пацієнт, почувши діагноз - цироз печінки, не вірить, каже, що зовсім недавно проходив діагностику в іншій клініці і отримав хороші результати. Є хворі, котрі двічі на рік їздять у Трускавець, п'ють мінеральну воду, регулярно там обстежуються, але чомусь ніхто не побачив або не звернув уваги на ступінь ураження паренхіми печінки. Звертаються до нас по консультацію - і раптом виявляється цироз. Якщо це на стадії компенсованого цирозу, тоді ще можна лікувати, хоча отримати результат буде дуже важко. Фактор часу відіграє величезну роль.

- Серед пацієнтів вашої клініки багато молоді?

- На жаль, багато. Так розплачуємося за переливання крові, яке вважалося свого часу панацеєю від багатьох хвороб, а також за вживання наркотиків.

- А за задоволення, які принесла секс-революція? За моду часто змінювати партнерів, щоб не відставати від... однокласників?

- І за це - теж. Адже вірусні гепатити передаються й статевим шляхом, особливо якщо є супутні захворювання - хламідіози тощо. Я не можу спокійно дивитися на салони тату - це теж територія ризику. Хочеться сподіватися, що там дотримуються всіх санітарно-епідемічних норм. Хоча де є людський чинник - ніхто ніколи жодних гарантій дати не може.

- Ваша кафедра багато років добивається створення в Києві спеціалізованого центру лікування вірусних гепатитів, у якому б сконцентрувалися найкращі кадри, необхідне обладнання та інші ресурси. Що вдалося зробити?

- Цю ідею рухала Жанна Іванівна Возіанова, що багато років керувала кафедрою інфекційних хвороб Національного медичного університету імені Богомольця. Вона активно займалася не тільки створенням центру, а й реконструкцією інфекційних стаціонарів - пройшла всі інстанції, зверталася до президента Л.Кучми, доводила необхідність реалізації такого проекту не тільки в столиці, а й в інших містах. На сьогодні гепатологічні центри створено в багатьох регіонах України. Як правило, науковою базою їм служать кафедри інфекційних хвороб місцевих медуніверситетів. У Києві центр з діагностики та лікування вірусних гепатитів відкрито на базі клінічної лікарні №15. Зроблено тільки перший крок, доведеться вирішити багато проблем, щоб матеріально-технічне оснащення відповідало сучасним вимогам.

- Пацієнтські організації досить стурбовані тим, що в держбюджеті на нинішній рік не закладено ані копійки на лікування хворих на вірусні гепатити. Кажуть, вирішити цю проблему допоможе державна програма, де буде вказано, які ресурси виділяються для діагностики й лікування хворих на вірусні гепатити, хто і що має робити, яких результатів добиватися. Коли вона з'явиться?

- "Державна цільова соціальна програма профілактики, діагностики та лікування вірусних гепатитів на період до 2016 р." не тільки підготовлена, а й затверджена Кабінетом міністрів. Зараз вона проходить узгодження в різних відомствах.

У програмі приділено багато уваги не тільки лікуванню хворих, а й безпеці донорської крові, лабораторній діагностиці. Сподіваємося, в рамках держпрограми вдасться підняти рівень усіх цих напрямів.

Я розумію, що всі чекають грошей на лікування. Але, перш ніж лікувати хворого, його треба обстежити і поставити точний діагноз. У Міністерстві охорони здоров'я створено робочу групу, вона готує стандарти лікування, визначає, хто й на якому рівні має цим займатися. Тут потрібні висококваліфіковані лікарі, котрі добре знають не тільки вірусні гепатити та ураження печінки, а й ті три десятки позапечінкових проявів, котрі потребують особливої уваги, діагностики та лікування. Кожен хворий - індивідуальний, йому потрібно підібрати схему лікування і добиватися, щоб він усе виконував. Процес лікування тяжкий (як хіміотерапія), хворі часто скаржаться, інколи лікарі (з добрих намірів) дозволяють зменшити дози препаратів чи зовсім скасувати. Цього в жодному разі робити не можна! Бо вірус швидко пристосовується, всі отримані результати нівелюються, ризик "невідповіді" зростає.

- Коли переривають лікування туберкульозу, виникає мультирезистентність, яку набагато складніше подолати. З вірусними гепатитами ситуація аналогічна?

- Абсолютно правильно. Вірус гепатиту С дуже неоднорідний, має багато різних генотипів, серед них т.зв. сприятливі й несприятливі. У нашому регіоні поширений перший тип - несприятливий. Якщо курс лікування був призначений неправильно - "перелікувати" хворого неможливо, бо вірус утворює квазівиди, котрі швидко пристосовуються до методів лікування.

- Пацієнти кажуть, що місяць лікування коштує від 20 до 50 тис. грн. А скільки має тривати курс терапії?

- Стандартне лікування - від 6 до 18 місяців. У середньому на терапію щомісяця йде від 10 тис. грн. Такий варіант при лікуванні першого генотипу вірусу дає результати
50 на 50. Використання новітніх препаратів підвищує вартість приблизно до 50 тис. грн на місяць, але при цьому скорочує терміни терапії, інколи до 28 тижнів, і помітно підвищує шанси на вилікування.

- На жаль, такі ліки для громадян України, де середня зарплата близько 3 тис. грн, - це нереально.

- На жаль, для переважної більшості наших пацієнтів, серед яких чимало й медпрацівників, і 10 тис. грн на місяць на лікування - теж нереально. Про новітні препарати і говорити нічого.

- Отже, не діагноз, а все-таки вирок...

- Ми сподіваємося, що державна програма матиме достатнє фінансування, яке дозволить виконувати стандарти лікування. Підставою для такої впевненості слугує той факт, що Кабінет міністрів затвердив програму, і вона повинна працювати.

- Які індикатори закладено в держпрограму?

- У програмі записано, що ми добиватимемося вилікування 20% хворих. Це, звісно, мало. Але потрібно розуміти всю глибину проблеми - річ же не тільки в бажанні вилікувати, а й у тих можливостях, які має сьогоднішня медицина. До того ж цифри швидко змінюються - зростає кількість виявлених хворих на вірусні гепатити.

Лікування дороге й складне, і з цим зіштовхується не тільки Україна. Жодна країна у світі не може заявити, що вона забезпечила лікування всіх 100% хворих. Рятує те, що в багатьох країнах працює страхова медицина, розвинена система реімбурсації, коли хворому повертається частина грошей, витрачених на ліки.

Сподіваємося, держпрограма примусить підключитися до вирішення проблеми місцеві бюджети - вони теж повинні виділяти кошти на лікування своїх жителів. Серед тих, хто з розумінням ставиться до цього питання, можна назвати Закарпаття, Вінницьку, Донецьку та Сумську області.