Олександр Аніщенко: «Легко сказати, але важко зробити»

Ніколи ще система охорони здоров’я не привертала до себе стільки уваги, як останнім часом. Адміністрація президента, уряд і парламент хором намагаються нас усіх переконати, що реформа медицини стане тим локомотивом, який потягне за собою у світле майбутнє всю соціальну сферу. При цьому розраховують на успіх без додаткового фінансування галузі - виключно за рахунок резервів. За двадцять років незалежності медицина змінила, здається, 15 міністрів. Але жодному з них не вдалося знайти ті горезвісні резерви, які б дозволили зупинити зубожіння галузі: кількість держпрограм скоротилася, а ті, що залишилися, фінансуються упівсили, черга на лікування в закордонних клініках майже не рухається, - в бюджеті немає на це грошей, центри крові існують лише на папері, пересадку кісткового мозку українським дітям виконують не тільки в далекому зарубіжжі, а й у Білорусі, а ми так і не відкрили жодної спеціалізованої клініки...

Недавно призначений міністр охорони здоров’я Олек­сандр Аніщенко, безумовно, в курсі всіх проблем: до цього він працював першим заступником міністра, а ще раніше - очолював головне управління охорони здоров’я Донецької ОДА. Всі зазначають, що він професіонал, і обов’язково підкреслюють, що донецький. Чи допомагатиме це йому в роботі? Він звик керувати, реалізовувати свої програми, а йому пропонують бути лише виконавцем. Навряд чи в нинішній ситуації міністру дозволять змінювати правила гри або вносити корективи в реформу, на яку влада покладає такі великі сподівання. Судячи з відповідей на запитання DT.UA, він це усвідомлює. Жереб кинуто. Чи вдасться перейти рубікон? Мі­ністр не відпрацював і ста днів, а на засіданні Кабміну йому вже обіцяють знести голову. Так зручніше проводити реформи?..

- Олександре Володимировичу, йдучи на канікули, парламент ухвалив два закони, які стосуються системи охорони здоров’я. Що вони змінять у нашому житті?

- Це вимога часу. Нам потрібно було визначитися з пілотними проектами, чітко розділити рівні медичної допомоги, чого досі в нас не було. На законодавчому рівні затвердили, що таке медична допомога і медична послуга, уточнили поняття «пацієнт». За роки, які минули з часу ухвалення закону України про основи охорони здоров’я, в нашій країні багато що змінилося, почалося масштабне реформування галузі, тому й знадобилися нові закони.

- І медики, і пацієнти звернули увагу, що в нових законах немає страхової медицини. Скільки ще її відкладатимуть?

- Система охорони здоров’я не готова до впровадження страхової медицини.

- Багато хто сподівався, що саме реформування зрушить цю справу з мертвої точки, але закони ухвалили, а на страховій медицині знову пос­тавили жирного хреста. Треба розуміти, нею найближчим часом ніхто не займатиметься?

- Це не так. Ми займаємося. У нас готовий законопроект про соціальне медичне страхування, гадаю, подамо його на затвердження у Верховну Раду наступного року. Чому такі терміни? Необхідно ухвалити ще два закони, які стосуються особливостей діяльності медичних установ і створення державної системи екстреної допомоги.

У нас попереду - напружена робота. Протягом чотирьох років ми повинні провести в системі охорони здоров’я структурно-організаційні зміни: розділити медичну допомогу на чотири рівні, створити госпітальні округи на основі єдиного медпростору. Це допоможе вирішити багато проб­лем. Сьогодні міська швидка допомога не має права виїхати до хворого за межі міста, в найближче село, бо це буде порушенням бюджетного кодексу. А створення єдиного медпростору піде на благо пацієнтам, воно прибере адміністративні межі.

- Про це останнім часом дуже багато говорять, дай Боже щоб так і було. Але залишається поза зоною уваги сама первинна допомога: хворий самостійно добирається до лікарні, а там половина кабінетів на замку, бо нікому лікувати. Олександре Володи­миро­вичу, ви ж самі назвали цифру, - в Україні бракує мінімум 50 тисяч лікарів. А чимало тих, хто працює, починають і закінчують прийом, нарікаючи на низьку зарплату.

- Я теж хочу вас запитати: якщо за 20 років у нашій країні так багато змінилося, чи могла залишатися у незмінному вигляді медицина? Це торкнулося всього - мислення, ставлення до роботи, одне до одного. На жаль, охорона здоров’я стала комерціалізованою.

- Можна скільки завгодно планувати створення госпітальних округів і системи екстреної допомоги, але чи вдасться це реалізувати на високому рівні, якщо не подбати про мотивацію? Йдеться не лише про низькі зарплати. В умовах такого кадрового дефіциту немає сенсу горіти на роботі, навіть найнедбаліші працівники знають, що їх не виженуть, бо ніким буде замінити. Мені здається, реформа не бере до уваги людсь­кого чинника.

- Наше завдання - пояснити колегам, для чого все це робиться, яких результатів ми хочемо домогтися. Окрім того, ми повинні переконати в необхідності проведення реформ місцеву владу та населення. Справді, в нас величезний дефіцит кадрів. Але у світі немає жодної системи медичної допомоги, яка була б ідеальною. І немає жодної країни, в якій усі були б задоволені своєю медициною, а медпрацівники - своїм фінансовим становищем.

Для чого створюються центри первинної меддопомоги? Фінан­сування в нас дуже зміщене у бік стаціонарної допомоги. Лікар приз­начає ліки, але в лікарні їх немає, тому що за п’ять-шість гривень на ліжкомісце на добу нічого не можна вилікувати. За розрахунками, близько 40% коштів, які витрачаються на меддопомогу, перекладаються на пацієнтів. Якщо в людини є якісь гроші - вона може заплатити. А якщо немає? У нас сформувалося майнове розшарування суспільства і намітилося розшарування за дос­тупністю медичної допомоги. Ад­же доступна меддопомога - це не відстань від вашого будинку до лікарні. Це означає, що кожен житель, незалежно від доходів, може отримати якийсь гарантований мінімум медичної допомоги. У нас основні кошти йдуть на другий і третій рівні, тобто на утримання стаціонару. А на первинну допомогу - до 10%, хоча світовий стандарт - 25-30%. Світова статистика показує, що приблизно 75% пацієнтів мають починати й завершувати лікування на первинному рівні. А в нас 43,5% хворих лікуються скрізь, хто де мо­же, але не на первинному рівні. На це витрачаються чималі гроші, а ефект такий же, як і в «первинці». На 2012 рік ми застосуємо програмно-цільове планування. Буде чотири програми фінансування - первинна допомога, вторинна, третинна і екстрена. Ми хочемо забрати трохи грошей у стаціонару, часто вони там без толку використовуються, а на «пер­винку» віддамо 20%. У пілотних буде саме така система фінансування.

Але в нас є ще одна проблема - пільгова рецептура. Ми стільки дали пільг, що на їх забезпечення потрібні три держбюджети. Тому перш за все ми мусимо визначити пріоритети - це, звісно ж, діти і люди похилого віку. За кошти, виділені на первинну мед­допомогу, ми повинні без­оп­латно забезпечити всім необхідним дітей до трьох років. На 50% за рахунок бюджету будуть забезпечені діти до шестирічного віку.

- Ви маєте на увазі тільки вакцинацію чи все - і профілактику, і лікування?

- Ідеться про безоплатну рецептуру. А вакцинація апріорі має бути безкоштовною, адже це державне зобов’язання. Але проблема в тому, що ми підсіли на дорогу вакцину. Пригадує­те, як підскочили ціни у зв’язку зі стрибком долара? Зараз ми купили вакцини на 106 млн. гривень. А загалом потрібно 400-422 млн. гривень, щоб закрити річну потребу й охопити щепленнями все населення, яке підлягає вакцинації. У нас же є всього 237,8 млн. гривень, що покриває тільки 54% від необхідного. Тому ми й вирішили переглянути, чи ті вакцини ми купуємо. Наприклад, зараз одна доза п’яти­компонентної вакцини пентаксил коштує 245 гривень, торік коштувала 215. Підкреслюю: переглядає не міністерство, а фахівці. Вже на першій закупівлі вакцин міністерство
зекономило 14 млн., і ці гроші будуть спрямовані на прид­бання додаткових доз вакцин.

- Наші учені давно наполягають на тому, щоб кожна дитина мала паспорт щеплень, щоб вакцинацію проводили тільки після визначення титрів антитіл, а не після візуального огляду, який нічого не визначає. Відомо багато випадків, коли дитина перехворіла на кір, краснуху чи кашлюк, але її все одно вакцинують, - потрібно виконати план охоплення. Може, такий підхід і здоров’я дітям збереже, і дозволить заощадити бюджетні кошти?

- Ви знаєте, хто я за освітою? Я педіатр, керував лікарнею і всі ці питання чудово знаю.

- Отже, мої запитання точно за адресою. Хотілося б дізнатися ще одне: чому перше щеплення малюку роблять через кілька годин після народження? За цей час ще не встигають ні аналізів зробити, ні обстежити до пуття. Відомо, що в європейських країнах не проводять вакцинації в пологових будинках. І проти того ж туберкульозу вакцинують групи ризику, а не всіх новонароджених підряд.

- Згоден. Але в Європі зовсім інша епідситуація. Я теж багато в чому сумніваюся, аналізую, чи все ми правильно робимо. Але є міжнародні стандарти, рекомендації ВООЗ і ЮНІСЕФ. БЦЖ роблять не в усіх європейських країнах, але там нема епідемії, а в нас є. Ми тепер думаємо: а чи потрібні нам три щеплення? Вирішуємо, коли краще робити - в семирічному віці чи в 13 років. Ми над цим працюємо. Що стосується напруженості імунітету, це, звісно, важливе питання. Але, знову ж таки, - де брати на це гроші?

- Парадоксальна ситуація: в Європі не роблять щеплень, але туберкульозу там немає, у нас же майже 100-відсоткове охоплення, витрачають величезні гроші з бюджету, проте епідемія не йде на спад.

- Я не завжди був згоден із сан­епідемслужбою, бо для них головне - відсоток охоплення щепленнями. А ми, лікарі, відповідаємо за стан здоров’я дітей: як дитина перенесла вакцинацію, чи немає ускладнень, з чим вона прийде до нас завтра. Це різна відповідальність. Але, до речі, у передвакцинальному періоді в нас не всі діти отримують щеплення в пологовому будинку, багато малюків не готові до цього за станом здоров’я. Їх наглядають фахівці місяць або більше, і тільки після цього приймається рішення про вакцинацію.

- А як це робити там, де один лікар на три дільниці? У столиці, наприклад, не вистачає близько 200 дільничних педіатрів, а 25% тих, котрі працюють, - пенсійного віку. У багатьох областях ситуація аналогічна.

- Проблема є, але її не можна вирішити одномоментно. Потрібно це робити комплексно - реформувати не тільки систему МОЗ, а й систему освіти. Болонська система - це, звісно, добре, вона веде до того, що наші дипломи визнаватимуть у всьому світі. Але слід подумати: а що нам із того? Ми випускаємо лікарів, видаємо міжнародний диплом, - а для кого ми їх готуємо? Нам потрібно, щоб фахівець отримав хорошу підготовку і працював у нас, а не шукав робоче місце за кордоном. Окрім того, наприклад, у Києві навчають сімейних лікарів і лікарів найбільш дефіцитних спеціальностей за муніципальні гроші, тобто готують собі кадри. Звісно, потрібні мотивації. У процесі реформи ми змінимо систему оплати праці. Економіка розвивається, і ми вже змогли трохи підвищити зарплати. Плануємо, що в майбутньому зарплата медиків складатиметься з двох частин: ставки, згідно з тарифною сіткою, і бонусів, якими преміюватимемо за якість і підвищений обсяг роботи. При цьому бонус може бути вищим, аніж зарплата.

Впроваджуватимемо ще одну новацію: лікарі, котрі мають приватну практику, зможуть укладати контракти з бюджетними лікарнями і вести пацієнтів. Визна­чатиметься обсяг роботи, ціна питання, і лікар самостійно розпоряджатиметься грішми. Головне, щоб він не вирішив: усі гроші мені, а пацієнтові - решта. Але це не важко контролювати. Під­вищувати зарплату можна і за рахунок розширення зони обслуговування, - лікар може вести не одну дільницю, а півтори чи дві.

- Олександре Володимировичу, чи не здається вам, що це все напівзаходи? У Прибалтиці, коли вирішили вивести охорону здоров’я з кризи, зар­плату медпрацівникам підвищували не на 10–20%, а в рази. Від цього виграли не тільки медики, а й усе суспільство.

- Як співається у відомій пісні - «где деньги, Зин?!» Ми б із задоволенням підвищили зарплату медикам у рази. Але де взяти гроші?..

- Не такі вже ми й бідні. Рахункова палата свого часу провела аудит і виявила, що МОЗ на мільйони гривень закуповує дороговартісне обладнання, яке потім пилюжиться на складах: з часу оплати до введення в експлуатацію минало від 12 до 22 місяців. Донецька область, в якій ви тоді очолювали ГУОЗ, теж була в тому списку. Аудитори розглядали це як неефективне використання бюджетних коштів. Що робиться сьогодні, аби припинити таку практику?

- Зараз ми готуємо наказ, щоб визначити, хто за що конкретно відповідає. Якщо МОЗ купує обладнання, то мусить купувати тільки якісне, укомплектоване. У чому була проблема? Обладнання купувалося або надавалося благодійними організаціями, а області не могли виділити необхідних приміщень, не було враховано дуже дорогі витратні матеріали. Тому й стояло обладнання на зберіганні. Не можу сказати, що одразу все кардинально зміниться, - не все від міністра залежить. Ми хочемо домогтися, щоб усе це вирішувалося в стислі терміни. Зараз невстановленого обладнання дуже мало. В Донецькій області, наприклад, благодійний фонд Ріната Ахме­това «Розвиток України» придбав комплекс ПЕТ КТ (позитронно-емісійний томограф з комп’ю­терним томографом). Під нього будується приміщення, це досить складний процес. До речі, у столиці скоро буде відкрито ПЕТ-комплекс.

- Та цей комплекс уже кілька разів відкривали! Хто тільки там стрічку не перерізав, але пацієнтів усе одно там ще не лікують.

- Скоро там уже почнуть приймати хворих. Це дуже складне устаткування, щоб його експлуатувати, потрібні фізики-ядерники. А де їх узяти з нашим рівнем зарплат? Проте ми робимо все, щоб проблема вирішувалася.

- Якщо вже зайшла мова про Київ, гріх не згадати про лікарняну муніципальну касу. Почали говорити про неї рік тому, в січні було відкрито рахунок, стали збирати внески. Як стверджують її організатори, внески щомісячно платять від 15 до 18 тисяч киян. Але ще ніхто не бачив жодного пацієнта, якому допомогла ця лікарняна каса. Як ви ставитеся до цієї ідеї? Невже це шлях до сучасного медобслуговування в умовах мегаполісу?

- У мене ставлення просте: якщо грошей бракує, потрібно шукати будь-які шляхи для вирішення проблеми і залучати позабюджетні кошти. Який цивілізований вихід може бути? Обов’язкове страхування, яке в нас з’явиться 2015-го або 2016 року, якщо 2013-го ухвалять закон. Потім ще два роки йтиме накопичення коштів, і тільки після цього система почне працювати. А доти потрібно шукати вихід, і головне - гроші.

- ВООЗ визначила десять головних причин низької економічної ефективності системи охорони здоров’я, серед яких - неправильне використання ліків, необгрунтована госпіталізація, надмірне використання інструментальної діагностики, корупція і шахрайство, відсутність мотивації тощо. Що в цьому переліку для української медицини найактуальніше?

- На жаль, практично всі причини актуальні для України. Але це трапляється не тільки в нас, а в усьому світі. Не варто ідеалізувати західну медицину, - там теж бувають і лікарські помилки, і корупція, і порушення деонтології. Є все те, що і в нас. Окрім одного - там значно вища зарплата.

- Багатьох цікавить, який статус матиме лікарня у Феофа­нії. Запитання постає у зв’яз­ку з тим, що ця клініка має у своєму арсеналі новітню дорого вартісну апаратуру і величезний бюджет. Чи буде вона приносити користь не тільки VIP-пацієнтам, а й усій системі охорони здоров’я?

- Вона вже тепер приносить більше користі, ніж було раніше.

- Яким чином?

- Уже сьогодні туди направляють багатьох пацієнтів. Звісно, не всіх, не масово, - всю країну там прийняти не зможуть. Але всіх пацієнтів там лікують безоплатно. Підвищений інтерес до цієї лікарні виникає через нашу бідність: якби не це, то на Феофанію не звертали б такої уваги. Я вважаю, що лікарня у Феофанії повинна бути в загальній системі охорони здоров’я, але все одно мати привілейований статус. Як науково-організаційний центр чи як, скажімо, клініка при університеті.

- Наші медичні університети давно мріють про створення своїх клінік. Коли збудуться ці мрії?

- У нас практично всі університети мають клініки. На це просто необхідно дивитися не як колись, що при кожному університеті повинна стояти будівля клініки. Кожна лікарня, в якій розміщується університетська кафед­ра, по суті - клінічна: і за завданнями, і за виконанням функцій, адже тут поєднуються і наука, і практика. Якщо виходити з поняття, що таке клініка в західному варіанті, - то це лікарня з екск­люзивними методами діагностики і лікування, в якій зібрані найкваліфікованіші спеціалісти. У нас чомусь кожному університетові обов’язково хочеться мати свою клініку. Але навіщо створювати ще одну рядову лікарню, таку, як та, в якій розміщується та чи інша кафедра?

- Експерти вважають, що наша система охорони здоров’я не використовує повною мірою потенціал медичної науки. Як ви вибудовуватимете стосунки з Академією медичних наук? Деякі ваші попередники прагнули перепідпорядкувати міністерству всі інститути і клініки НАМНУ.

- У мене склалися хороші стосунки з президентом АМН академіком А.Сердюком. З академією потрібно дружити: активно використовувати її потенціал, запроваджувати в практичну медицину нові методи лікування і наукові відкриття. Хоча, чесно кажучи, вважаю, що там далеко не все ідеально. Ми активно використовуватимемо потенціал академічних інститутів, плануємо видати спільний наказ МОЗ і АМН, який затвердить квоти для кожної області в кожному інституті, щоб хворі з усіх регіонів могли звернутися в інститутську клініку й отримати висококваліфіковану допомогу.

- Тобто міністерство не забиратиме під своє крило ні академічні інститути, ні клінічну базу?

- Цього немає на порядку денному. Ми спільно працюватимемо над тематикою наукових досліджень.

- Закон нарешті дав визначення, хто такий пацієнт і що з ним потрібно робити. Чи є у ваших планах співпраця з пацієнтськими організаціями?

- Ми працюватимемо з усіма організаціями, якщо це конструктивно. Громадські організації допомагають ознайомитися з багатьма проблемами, вони знають болючі точки процесу і вносять пропозиції, як поліпшити ситуацію. Це на користь справі.

Коли я працював у Донецьку, було багато нарікань на діагностику, - не вистачало ні обладнання, ні фахівців. І я запропонував губернатору запустити на наш ринок приватний бізнес. Хай у наші лікарні зайде бізнес, у якому працюють лікарі-діагности високого рівня. Відтоді кілька фірм працюють, є серед них, звісно, й ремісники, але є й дуже сильні фахівці. Ми вирішили, що лікарні мають допомогти з орендою приміщень, а фірми встановлюють апаратуру і розпочинають прийом. Адже пацієнтові все одно куди платити: у касу чи в якісь фонди, ціна скрізь приблизно однакова. Рентабель­ність близько 21%, це не захмарний показник, а цілком нормальний. Сьогодні в обласних центрах є апаратура, а в невеличких містечках - її дефіцит, хай туди заходить бізнес, - так чи інакше за обстеження хворий мусить платити. Хай бізнес приходить, ризикує, налагоджує справу, а ми контролюватимемо якість надання послуг. І, повірте, буде пуття.

- Міністерство охорони здоров’я постійно перебуває в центрі тендерних скандалів. Як добиватиметеся прозорості проведення тендерів?

- Це, мабуть, найскладніше. Ми визначили кілька шляхів, щоб зробити держзакупівлі прозорими. Зараз переглядаємо номенклатуру - а чи те ми купуємо? До середини серпня підуть поставки вакцини. Я вже згадував пентаксил, який потрібно купувати. Є в нас вітчизняний виробник, що вирішив випускати цю багатокомпонентну вакцину, - вони завозитимуть її in bulk і на своїх лініях розфасовуватимуть. Але доза коштуватиме не 215, а 165 гривень. Уявляєте, яку економію бюджетних коштів ми отримаємо?

- Ця фірма ще до проведення тендеру розуміє, що отримає велике держзамовлення?

- Ні, вона ще нічого не розуміє. Це ми розуміємо, що більше ніхто до нас із такою пропозицією не прийде. Нас же підсадили на пентаксил, і тепер ми дуже залежимо від імпорту. А ми хочемо, щоб прийшов наш, вітчизняний, виробник. І поставки він здійснюватиме не через посередників, а безпосередньо від виробника. По-перше, це значно дешевше, а по-друге, завантажить роботою нашого виробника.

Ми будемо впроваджувати досвід електронних торгів. Прав­да, це легко сказати, але важко зробити. Але ми над цим посилено працюватимемо.