И это называется реформой?

То, что отечественной медицине нужны неотложные реформы, уже ни у кого не вызывает сомнения. Так дальше продолжаться не может. Здравоохранение имени Семашко, если употребить медицинскую терминологию, оказалось на уровне «ректосигмоидного изгиба». Еще немножко, и наступит полное «облегчение»...

В интервью (ZN. UA, №4, 2011 г.) первый заместитель главы администрации президента Украины Ирина Акимова, как куратор реформ в здравоохранении, предоставила исчерпывающую информацию о будущих преобразованиях в?медицинской отрасли. Можно ли считать это движением вперед? Несомненно, власть наконец обратила внимание на крайне важную отрасль, которая давно находится в коллаптоидном состоянии. Не менее важно и то, что вопросами реформирования медицины непосредственно будет заниматься администрация президента и, разумеется, всю ответственность за результат будет нести президент Украины.

На 2011 год финансирование медицины несколько увеличилось по сравнению с прошлым и составляет 3,2% ВВП (40 млрд. грн.). Но надо учитывать инфляцию, существенное повышение стоимости коммунальных услуг, энергоносителей, медикаментов и т.п. Кроме того, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, невозможно ожидать эффективной работы здравоохранения, если затраты на него составляют менее 5% ВВП. Этим, надеюсь, все сказано.

В течение почти 20 лет независимости все кому не лень выдумывают реформы в здравоохранении. Потуги сводятся только к одному: переливанию из пустого в порожнее. Усилия, приложенные МЗ и профильным комитетом ВР для улучшения состояния дел в медицинской отрасли, заметных результатов не дали. Совершенно очевидно, что государство не в состоянии обеспечить все потребности медицины и ее надлежащее финансирование. Где выход?

«Я уверена, что в наших реалиях решить вопрос перехода отечественной медицины на качественно новый уровень можно только путем введения обязательного государственного медицинского страхования», - утверждает председатель комитета ВР по вопросам здравоохранения Татьяна Бахтеева («Профиль», №9, 2011 г.). Где результат? Есть несколько законопроектов (зарегистрированных в ВР, где они и покрываются пылью), предусматривающих введение бюджетно-страховой медицины (часть услуг оплачивает бюджет, часть - страховка), - украинское ноу-хау (такой модели нет ни в одной стране мира). Предлагается создать фонд обязательного медстрахования (монополия и стопроцентная коррупция), в котором будут сосредоточены все финансовые потоки при полном отсутствии конкуренции. Кто от этого выиграет? Чиновник, конечно. Это, по мнению многих экспертов и представителей страховых компаний, дорога в никуда. «Если монополия на медицинское обслуживание принадлежит государству, возрастает бюрократия, пациенты становятся статистикой и средством карьерного продвижения для политиков», - сказал член Лондонского королевского колледжа нейрохирургов, профессор Генри Марш («Комментарии», 25.02.2011). С таким аргументом трудно не согласиться.

Мировой опыт подтверждает целесообразность и эффективность медицинского страхования, у нас - сплошная демагогия. Долгожданный переход к страховой медицине так и не состоялся. Не сделано ни одного реального шага. В программе Виктора Януковича указано, что в 2014 году все этапы перехода на страховую медицину должны быть завершены. А когда же они начнутся?

Один из основных факторов, тормозящих введение медицинского страхования, конечно, отсутствие денег. Кроме того, мотивация государства: 1) медицина не готова; 2) дефицит бюджета; 3) работодатели не смогут оплачивать страховые взносы, поскольку это увеличит нагрузку на фонд оплаты труда. Выход есть: перекройте офшоры, введите налог на богатство и т.д., и на все хватит. Но кто же будет рубить сук, на котором сидит. Вывод: страховая медицина в Украине - далекая и туманная перспектива.

Что-то, возможно, изменилось бы к лучшему, если бы все без исключения власть имущие лечились в обычных поликлиниках и больницах. Вместо этого у нас для одних лечение - по принципу аll inclusive (Феофания) и исключительно за счет бюджетного финансирования: и палаты, и оборудование, и медикаменты, и сервис, да еще и в придачу: чего изволите? Для других - рядовых граждан - картина противоположная. В 2011 году на стационарное лечение депутатов и чиновников высшего ранга из госбюджета выделено 190 млн. грн., на амбулаторное - 103 млн. грн. В целом на лечение одного высокого должностного лица выделено столько бюджетных средств, сколько на медицинскую помощь 4026 рядовых граждан Украины (!). В какой, интересно, цивилизованной стране Европы есть хотя бы одна клиника для слуг народа, которая содержалась бы за счет налогоплательщиков?

Теперь относительно финансирования медучреждений. Оно постатейное, больницы финансируются в зависимости от количества коек. Изменить что-либо или перебросить средства на другую статью расходов нельзя. Больницы обязаны выполнять план койкодней. В данной ситуации главным пациентом является койкодень. Как минимум половина больных не нуждается в стационарном лечении, но их там лечат, поскольку надо «заложить» стационар. Бюджетные средства, как всегда, используют «рационально». Замкнутый круг. В свое время экс-министр здравоохранения Николай Полищук утверждал, что средства должны идти за пациентом и оплачиваться - предоставленная ему медицинская услуга. И это правильно.

По статистике, в Украине самое большое количество стационаров по сравнению со странами ЕС. В Европе основное лечение - амбулаторное, пребывание в стационаре - минимальное даже после операций. Там, в отличие от нас, умеют считать деньги.

Какие же реформы предлагает наша власть? По словам Ирины Акимовой, реформа предусматривает три направления. Первое - изменение сети учреждений здравоохранения. Второе - изменение системы финансирования здравоохранения. Третье - усовершенствование системы контроля качества. Указанные векторы будут апробированы в течение двух лет в трех пилотных регионах - Донецкой, Днепропетровской и Винницкой областях. Вместе с тем 23 декабря 2010 года на брифинге в Киеве г-жа Акимова сказала: «Эксперимент в рамках реформы предусматривает перестройку сети медицинских учреждений и схему их финансирования». Кроме того, она отметила, что после 2012 года будут подведены итоги, определены перспективные пути распространения этого эксперимента, после чего схема будет вводиться по всей Украине. Возникает логичный вопрос: так это эксперимент или реформы? А если эксперимент пойдет «криво»? Кто будет отвечать за нарубанные реформаторские дрова?

В ближайшее время планируются серьезные изменения в связи с принятием законов «Об основах законодательства в?здравоохранении», «О лечебно-профилактических учреждениях и?медицинском обслуживании населения» и с пилотными проектами. Предлагается три уровня предоставления медпомощи: первичный, специализированный и высокоспециализированный. Акцент будет сделан на первичном уровне предоставления медпомощи - семейной медицине.

Первое направление предусматривает реструктуризацию лечебных учреждений с учетом потребностей каждого региона - то есть объединения медицинских учреждений, перепрофилирование, например, в хосписы или социально-реабилитационные центры. Сокращение и закрытие лечебных учреждений не предусматривается. Но как же трудно в это поверить! В реальной жизни любая реорганизация предусматривает сокращение коек с соответствующим сокращением ставок медперсонала и его увольнением. Это касается также и объединения медучреждений. Перепрофилируют, например, районную больницу в хоспис. Вполне очевидно, что такого количества коек, как в больнице, в хосписе не будет, то есть уже сокращение. И второй, не менее важный, нюанс - оставшийся медперсонал поставят перед выбором: или работаешь, или заявление на стол. Понятно, что большая часть медиков такие реформы воспримет настороженно и с недоверием, и вполне очевидно, что недовольство будет расти.

«Вопрос об увольнении врачей сейчас вообще не?стоит. Количество семейных врачей у?нас сегодня на?уровне 75% от потребности. Нам надо, наоборот, расширять институт семейных врачей. В?рамках реализации реформы предусмотрены также курсы переквалификации», - утверждает г-жа Акимова. То есть врачи различных специальностей должны будут переквалифицироваться в семейных врачей. Интересная перспектива ожидает медиков. Как, например, можно переквалифицировать хирурга или инфекциониста с 20-летним стажем работы в семейного врача? Да, теоретически возможно, а практически - нонсенс. Да и захотят ли они быть семейными врачами? А кто их будет спрашивать? Не хочешь - пополняй ряды безработных или меняй профессию.

Второе направление - изменение финансирования медицинской отрасли. Сейчас действует постатейное, вместо этого предусматривается программно-целевой метод, в котором будет только две статьи - зарплата и все прочее. Метод начнет работать в пилотных проектах с 2012 года, если, конечно, будут приняты соответствующие законодательные акты ВР. Это даст возможность руководству медучреждения самостоятельно решать, на что тратить бюджетные средства и как стимулировать труд медперсонала. В этом, бесспорно, есть свои плюсы, но есть и минусы - родная коррупция. Кто будет осуществлять контроль?

«Заработная плата врача будет состоять из двух частей: первая - ставка в соответствии с тарифной сеткой и вторая - доплата за качество выполненных работ. Для ее определения будут пользоваться соответствующими коэффициентами, которые после обсуждения с медицинской общественностью утвердит Министерсво здравоохранения», - объяснила Ирина Акимова. Кто будет оценивать качество работы врача? По каким критериям? Как при определении доплат избежать предвзятого отношения администрации медучреждения?

И третье направление - контроль качества медпомощи. В мире есть соответствующие стандарты, клинические протоколы, на основании которых оценивается качество предоставленной помощи. Правильное решение, только есть один существенный нюанс - качество самих протоколов. Это первое. Второе, не менее важное: в процессе лечения возникает немало ситуаций, когда необходимо немного отойти «в сторону». Протокол не может всего предусмотреть, медицина не математика. Как быть с этим?

Сюда же относятся и вопросы аккредитации медучреждений. Ирина Акимова констатирует: «В большинстве развитых стран аккредитация медицинского учреждения очень эффективно используется как стимул для улучшения работы. Есть набор критериев, на основании которых руководство больницы может провести самооценку (внутренний аудит), выставляя себе баллы. Как правило, участие в аккредитации предусматривает определенное дополнительное финансирование».

Начнем с того, что мы к развитым странам, к сожалению, не относимся. Наши реалии предусматривают совершенно иные подходы к аккредитации, и что-то изменить очень непросто. А тем более, если это связано с увеличением финансирования.

И в завершение: будут создаваться госпитальные округа. «Госпитальный округ - это вторичный уровень медпомощи. Этот округ должен охватывать где-то 120-150, в крупных регионах - до 200 тысяч населения. И в нем должны быть все необходимые виды лечебных учреждений, которые удовлетворяли бы потребность в медицинской помощи», - отмечает г-жа Акимова. В этом есть позитив, поскольку в одном месте будут сконцентрированы все силы и возможности для предоставления высококвалифицированной помощи. Но это - в идеальных условиях, если пациента из сельской местности доставят за 20 минут, из города - за десять. С учетом состояния наших дорог и машин скорой помощи, своевременно получить медпомощь станет значительно сложнее.

Подытоживая сказанное, можно сделать вывод, что предусматривается усовершенствование бюджетного финансирования медицинской отрасли. Замыслы хорошие, но дело в другом: каковы они будут по содержанию. Можно ли это назвать реформами?..