Трудные «роды» медицинского страхования

Необходимость реформировать отечественную медицинскую отрасль уже давно назрела, перезрела и никак не может «прорвать». Складывается впечатление, что государство «забыло» о медицинской отрасли и не знает, что с ней делать. Наверное, есть более важные дела, на которых сосредоточены внимание и интеллектуальный потенциал. Разумеется, при возможности лечиться за границей, в частной клинике или в «Феофании» с бюджетом в 200 млн. грн. (!) решение медицинских проблем не кажется неотложным и переходит в плоскость второстепенных.

Промедление с проведением изменений ни к чему хорошему не приведет. Все «достижения» нашей медицины, «социальную справедливость» и «государственную заботу» граждане ощущают сполна. Медицина давно уже коммерциализованная, платная, причем в далеко не лучшем варианте. Сегодня она активно работает на фармацевтическую область и не позволяет расслабиться структурам по предоставлению ритуальных услуг.

Улучшить состояние медицинской отрасли сможет только внедрение медицинского страхования. Ничего нового и более эффективного еще не придумали. Процесс этот очень непрост, требует серьезных усилий и обдуманных решений. И такие попытки были, но вся законодательная инициатива в этом направлении заканчивалась ничем. Возможно, изменения в здравоохранении кому-то невыгодны? Вполне вероятно, только не простому гражданину, который в случае серьезного заболевания может ожидать от государства исключительно «поэтапного лечения» — бинт, зеленка, каталка, лифт и как заключительный этап отдых в отделении «вечного покоя».

Прежде чем начинать изменения в медицине, нужно четко определиться в вопросах относительно медицинского страхования, проанализировать все «за» и «против», и прийти к общему знаменателю. Сделать это трудно. Много факторов препятствуют: существующее законодательство, непонимание или нежелание понимать серьезные проблемы медицинской отрасли, безосновательные амбиции как чиновников, так и народных депутатов. Большинство стран мира избрали свой путь развития медицинского страхования, и оно постоянно усовершенствуется и модифицируется. Украина должна избрать такую модель медицинского страхования, которая, учитывая возможности экономики и потребности общества, позволит серьезно реформировать медицинскую отрасль.

Каким же путем должна развиваться наша медицина? Их два: введение всеобщего государственного социального или обязательного медицинского страхования.

На рассмотрение Верховной Рады Украины представлены законопроекты «Об общеобязательном государственном социальном медицинском страховании» (ОСМС) от Министерства здравоохранения и Министерства труда и социальной политики и законопроект «О финансировании здравоохранения и медицинском страховании» (ОМС) под № 2192 от комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения.

Законопроекты ОСМС, базирующиеся на основах законодательства Украины о всеобщем государственном социальном страховании и основах законодательства Украины об охране здоровья, очень похожи между собою, за исключением некоторых отдельных положений, и мало чем отличаются от предложенных ранее законопроектов. Они предусматривают только дофинансирование здравоохранения и создание Фонда обязательного медицинского страхования (он же — единоличный страхователь) без привлечения страховых компаний. Монополия, как известно, — путь к злоупотреблению и процветанию коррупции. Фонд — эта громоздкая структура с множеством региональных подразделений на уровне областных и районных центров, штатами, широкими полномочиями, штрафными санкциями, аккумуляцией всех страховых взносов и нулевым опытом роботы в страховании, однозначно не изменит радикально медицинскую отрасль, а заведет ее в тупик, выйти из которого будет ох как непросто. Кроме этого, нет ограничений на затраты и содержание фонда, его структурных подразделений — а это миллиарды гривен, страховые взносы, которые будут использоваться на содержание штатов, приобретение помещений, евроремонты, закупку оргтехники, автомобилей и т. п. А что же тогда останется застрахованным? И что будут вынуждены делать медицинские учреждения и застрахованные граждане, когда средства фонда иссякнут? Кто будет оплачивать медицинскую помощь? Опыт России показал всю несостоятельность и неэффективность работы соответствующих фондов медицинского страхования.

Предусматривается, что платить страховые взносы на медицинское страхование за пенсионеров, инвалидов и безработных будут Пенсионный фонд и фонды соцстраха, а за работающих граждан — работодатель, выплачивая соответствующий процент (около 5—6 %) от начисленной заработной платы работника. Зарплаты у работников разные, и страховые взносы, соответственно, будут разные. Скажем, при зарплате 500 грн. ежемесячный взнос будет составлять 25—30 грн., а при зарплате 10 000 грн. — 500—600 грн. Богатые платят больше, бедные — меньше. Логика в этом была бы, если бы страховые взносы выплачивались за счет собственных средств застрахованных. Но есть решение Конституционного суда Украины от 29 мая 2002 года, который признал невозможным взыскивать с граждан плату за медицинскую помощь, в частности и в форме обязательных страховых взносов. И потому в целом за каждого будет платить работодатель. Потянет ли он такую непосильную ношу, даже при условии отнесения страховых платежей на валовые затраты предприятия? Легальная зарплата сразу уйдет в тень, что отрицательно отразится на отчислениях в Пенсионный фонд и фонды соцстраха с соответствующими последствиями. Наша экономика не готова к такому «эксперименту», мы не достигли еще уровня развитых западноевропейских стран и копировать их систему медицинского страхования нецелесообразно.

Кроме того, в законопроектах нет четко определенных размеров страховых взносов, и их ежегодно должна устанавливать Верховная Рада Украины (?), отсутствует важный элемент рыночной экономики, связанный с конкуренцией как между медицинскими учреждениями (оказывающими медицинские услуги), так и страховиками (их нет, поскольку функцию страховика будет выполнять Фонд медицинского страхования). Что касается материального вознаграждения медицинским работникам в виде гонорарной платы за предоставленные медицинские услуги застрахованным лицам, то в законопроектах об этом не упоминается вообще. Такой подход к оплате труда будет крайне отрицательно воспринят медиками, и, соответственно, «неформальные» отношения продолжат свое существование на неопределенный срок. Да и застрахованные сразу почувствуют недовольство со стороны медицинских работников, что, в свою очередь, скажется на качестве медицинской помощи. Утверждение чиновников, что когда денежные потоки будут направлены централизованно в фонд, то у государства появятся средства и возможности для предоставления медикам достойной зарплаты, — это демагогия. И в каком эквиваленте будет исчисляться, по их мнению, эта достойная зарплата? На 50—100 гривен больше, чем сейчас?..

Теперь относительно законопроекта «О финансировании здравоохранения и медицинском страховании». В нем объединены государственное солидарное медицинское обеспечение и обязательное медицинское страхование на гражданско-правовых основах, базирующихся на Законе Украины «О страховании», и он создает условия для дальнейшего развития добровольного медицинского страхования (ДМС). Предлагается создать бюджетно-страховую модель здравоохранения. Аналогов такого объединения в мировой практике нет, но это, возможно, единственно правильный путь реформирования медицинской отрасли в нынешних условиях. Законопроект предусматривает две программы медпомощи. Первая: государственная программа медицинского обеспечения, предусматривающая предоставление медпомощи на жизнеобеспечивающем уровне всем слоям населения (как застрахованным, так и незастрахованным) — неотложной (экстренной) медпомощи при заболеваниях, представляющих угрозу для жизни (инфаркт миокарда, инсульт, кровотечение, черепно-мозговая травма и т. п.) и полноценное бесплатное медицинское обеспечение отдельных групп граждан (детей-сирот, военнослужащих срочной службы, осужденных и др.) на здравоохранительном уровне при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни и не требующих предоставления неотложной медпомощи. Эта программа финансируется из государственного бюджета на существующем уровне, разрабатывается и утверждается Кабинетом министров Украины. Вторая: программа обязательного медицинского страхования, предусматривающая предоставление бесплатной медпомощи на здравоохранительном уровне для застрахованных лиц. Программа будет финансироваться за счет дополнительных взносов из обязательного медицинского страхования без привлечения бюджетного финансирования. Программа по ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения, субъектами ОМС и утверждается Кабинетом министров Украины.

То есть обязанности и гарантии государства конкретизируются: государство принимает на себя обязательства по предоставлению неотложной (экстренной) медпомощи всем без исключения гражданам нашей страны и отдельным гражданам в полном объеме, а часть этих обязанностей и гарантий ляжет на плечи обязательного медицинского страхования по предоставлению медпомощи при заболеваниях, не требующих неотложной помощи.

Разработчикам обеих программ, чтобы избежать упреков относительно ограничения в правах на медицинскую помощь для отдельных граждан (детей-сирот, военнослужащих срочной службы, осужденных), следует обратить внимание на такое: государственная программа медицинского обеспечения на здравоохранительном уровне для этих лиц должна быть идентичной программе обязательного медицинского страхования. И на этом будет поставлена точка.

Согласно законопроекту, платить страховые взносы, как и при ОСМС, будут Пенсионный фонд и фонды соцстраха, работодатели (затраты относятся на валовые затраты предприятия) и органы местного самоуправления. Существенное различие только в том, что плата на обязательное медицинское страхование будет фиксированной, это одинаковая для всех сумма, и она будет зависеть от минимального прожиточного уровня. Для работающих граждан — 6% (около 30 грн. в месяц) в соотношении 50 : 50 (работодатель — 15 грн., органы местного самоуправления — 15 грн.); для учеников и студентов — 3% (15 грн.); пенсионеров, инвалидов, безработных и др. — 3% (15 грн.). Такие небольшие целевые медицинские взносы работодатели, органы местного самоуправления и соответствующие фонды смогут осилить, а это в среднем около 360 грн. в год на каждого застрахованного. В общем, согласно подсчетам экспертов, с учетом незастрахованных граждан, в медицинскую отрасль дополнительно должно поступить около 10 млрд. грн. Поскольку бюджетное финансирование медицины достаточно весомое, то и страховой взнос на данное время, соответственно, предлагается не очень большой. Но в случае, если бюджетное финансирование будет уменьшаться, то страховой взнос будет увеличиваться. Положительное в законопроекте то, что управление обязательным медицинским страхованием должен осуществлять Центр медицинского страхования: пул компаний с общим стабилизационным фондом, в который каждая страховая компания обязана платить вступительный (за счет собственных средств) и членские взносы, что кроме страховых резервов страховых компаний будет дополнительным гарантом выполнения обязательств перед застрахованными.

Введение обязательного медицинского страхования позволит оплатить предоставленную медицинскую услугу, у которой есть стоимостная оценка и которая позволит ввести гонорарный метод оплаты труда медицинских работников (при этом гонорар как составная стоимости медицинской услуги должен быть не менее 25%). Ощутимо возрастет роль страховой компании, которая будет выполнять как функции посредника, так и организационно-контролирующие, финансовые и гарантийные функции. Наряду с этим создадутся условия для рыночных отношений в медицине: чем лучше будут предоставлять услуги медицинские учреждения, тем больше у них будет пациентов, и, соответственно, они получат больший доход от ОМС, что, в свою очередь, позволит этому медицинскому учреждению существенно улучшить свою материально-техническую базу, а медицинским работникам получить надлежащую плату за свою работу. То же самое касается и страховых компаний: чем лучше они сработают, тем больше граждан воспользуются их услугами. Следует отметить, что у каждой страховой компании, которая будет участвовать в ОМС, есть опыт работы в добровольном медицинском страховании, материально-техническая база, и она не будет использовать страховые взносы застрахованных лиц на ее формирование, что, без сомнения, является очень важным моментом, и львиная доля страховых средств поступит на лечение больного.

Вместе с тем законопроект «О финансировании здравоохранения и медицинском страховании» имеет и отрицательные моменты. Согласно законопроекту, на начальных этапах предусматривается создать Государственную медицинскую страховую организацию (ГМСО), которая будет выполнять функцию единого страховика, разрабатывать и внедрять методологии по ОМС, осуществлять расчеты с медицинскими учреждениями и т. п. В случае принятия законопроекта в предложенной редакции, как уже отмечалось, дополнительное финансирование медицины может увеличиться на 10 млрд. грн., и с этой суммы, согласно п.2 ст. 44, ГМСО на протяжении первого года на ведение дела должна получить 10%, а это — 1 млрд. гривен (!). Кроме того, законопроект предусматривает учесть во время формирования Государственного бюджета на 2008 год расходы в размере 10 млн. грн. для формирования уставного капитала ГМСО. Монопольное положение ГМСО недопустимо, ведь эта государственная страховая компания ничем не отличается от Фонда обязательного медицинского страхования. Страховые компании и, соответственно, Центр медицинского страхования присоединяются к ОМС только через три года (?).

Существенным недостатком предложенного законопроекта является отсутствие таких важных составляющих, как порядок формирования страховых резервов, размер страховой суммы для застрахованного лица и лимитов ответственности, перечень медицинских услуг, которые не предоставляются по ОМС. Участвовать в ОМС имеют право только медицинские страховые компании. Зачем их создавать? Достаточно мощных страховых компаний, имеющих опыт и успешно работающих в добровольном медицинском страховании (беспрерывном страховании здоровья). Чтобы закрыть этот вопрос, следует внести статью, запрещающую использовать страховые взносы из ОМС на другие виды страхования.

Кроме вышеупомянутого, отдельные положения законопроекта требуют уточнения и корректировки. В целом законопроект, при условии серьезной доработки, имеет право на жизнь и может быть взят за основу. Следует отметить, что он также не решит все проблемы здравоохранения, но, в отличие от законопроектов ОСМС, позволит начать полномасштабное реформирование медицины, значительно повысить социальную защищенность населения, существенно изменить финансирование медицинской области. Будут ошибки, недостатки, непонимание, агрессия, торможение страховых механизмов консервативными структурами от медицины. Новое всегда воспринимается с подозрением, опаской, даже враждебностью.

Идеальных законопроектов нет, охватить все сразу практически невозможно, в особенности что касается такого непростого вида страхования, как медицинское. Окончательное решение за народными депутатами Верховной Рады. Хочется надеяться, что они примут правильное решение и реформы в здравоохранении наконец сдвинутся с мертвой точки.