Медицина 4Р: нова парадигма охорони здоров'я

"Зміна погляду, який змінює все" - підзаголовок доповіді Hood L. & Galas D. "P4 Medicine: Personalized, Predictive, Preventive, Participatory", підготовленої кілька років тому для комп'ютерної дослідницької Асоціації США.

Доповідь починається словами: "Медицина переживає нині велику революцію, яка змінить сутність охорони здоров'я і означає перехід від реакції (на хворобу) до превенції". Справді, з появою Медицини 4Р з'явилася нова парадигма медичного мислення і медичної допомоги, яка визначить розвиток галузі на найближчі десятиліття. Яким чином?

Річ у тому, що сучасна медицина ставить акцент на боротьбу з уже наявними проявами хвороби, не завжди глибоко вникаючи у причини її появи. Тобто механізми розвитку сучасної патології залишаються не до кінця з'ясованими. Але такий ремонт організму не дає тривалого ефекту і є тимчасовим заходом. У майбутньому ж акценти в медицині мають повністю зміститися так, аби запобігати появі хвороб. Саме це й пропонує професор Лерой Худ, президент Інституту системної біології в Сіетлі й автор ідеї створення 4Р медицини. У майбутньому лікарі зможуть, стверджує він, визначати збої в системі під назвою "організм" ще до виникнення хвороби.

4Р медицина має чотири складові.

Прогноз. Прогнозування хвороби на основі геному та індивідуальних характеристик організму. Дотримання цього принципу дозволяє прогнозувати можливі захворювання на основі вивчення індивідуальних особливостей людини. Тобто, визначивши фактори ризику ("ущербні" гени), лікарі можуть передбачити, що в пацієнта за певних епігенетичних умов розвинеться хвороба Альцгеймера, рак простати або інше захворювання.

Профілактика. Знаючи характер прогнозованої патології, із впровадженням нових підходів можна запобігти хворобі, доки людина ще здорова. Це легше, приємніше й дешевше.

Персоналізація - індивідуальний підхід до кожної людини. Йдеться про створення унікального генетичного паспорта для контролю за здоров'ям пацієнта. Медицина майбутнього буде орієнтована не на лікування хвороби взагалі, а на конкретного хворого зокрема.

Партисипативність, тобто активна участь самого пацієнта і залучення різних фахівців. Таким чином, передбачається партнерство і мається на увазі широка співпраця різних лікарів-фахівців та самого пацієнта, який перетворюється з об'єкта лікування на повноцінного учасника цього процесу. Ця зв'язка має створювати в нашій свідомості стійку мотивацію до ведення здорового способу життя та постійного моніторингу власного здоров'я.

Такий комплексний підхід, на думку автора, зможе змінити можливості медицини й підходи до лікування хворих. "У найближчі три десятиліття ми будемо свідками дивовижного подовження тривалості життя людини, можливо на 10-20 років", - стверджує автор нової парадигми охорони здоров'я.

Одна з необхідних умов втілення 4Р медицини - отримання багатьох даних про людину. Для цього знадобиться постійне генетичне та біохімічне тестування з широким використанням інформаційних технологій.

У березні 2014 р. Інститут системного здоров'я в Сіетлі запустив проект, у якому беруть участь 100 добровольців. Упродовж дев'яти місяців постійно відстежувалися найважливіші життєві показники цих людей. З надходженням дані аналізувалися, і, якщо показники відхилялися від норми, випробуваним давалися поради щодо корекції способу життя. Так дослідники перевіряють у дії ідею створення 4Р медицини. По завершенні першого експерименту планується нове великомасштабне дослідження, яке триватиме 25 років й охоплюватиме 100 тис. людей. За цей час учені постараються остаточно відпрацювати тактику дій та вдосконалити підходи, з допомогою яких можна буде турбуватися про здоров'я. І тоді найменші збої в організмі, які відбуваються на молекулярному рівні, вчасно визначатимуться й виправлятимуться. А це означає, що хвороба знищуватиметься ще в зародковій стадії. Для вирішення практичних проблем медицини 4Р знадобляться фахівці, які, по суті, будуть лікарями для здоров'я, а не для хвороби.

В усьому світі обговорюється нині нова парадигма охорони здоров'я, зокрема й на пострадянському просторі. Дотримання нової парадигми потребує підготовки кадрів, які володіють відповідними знаннями і здатні реалізувати принципи 4Р медицини.

З гарячковою зміною міністрів уже всі забули (чи не знали!), що таку парадигму охорони здоров'я (не допустити розвитку хвороби) було сформульовано в СРСР ще
35 років тому.

У 1982 р. І.Брехман у журналі "Вопросы философии" опублікував методологічну статтю, а 1987-го видав книжку "Валеологія - наука про здоров'я". Пріоритетний науковий розвиток валеологія отримала в Україні. Але досі так і не дочекалася статусу наукової дисципліни. Як у жодній іншій галузі науки, у валеології людина розглядається як ціле, а не просте скупчення органів, систем або генів.

Валеологія підрозділяється на кілька напрямів. Провідний із них - медична валеологія (в Україні вона під терміном "санологія" отримала пріоритетний розвиток). Предмет дослідження санології - індивідуальне здоров'я (механізми самоорганізації живої системи), можливості керувати ним. На підставі багатолітніх досліджень чітко сформульовано тезу: хвороба формується й маніфестується, коли виснажуються резерви здоров'я. Таким чином, періодично "вимірюючи" здоров'я, можна запобігти розвиткові хвороби задовго до її маніфестації.

До появи валеології феноменологія здоров'я була надзвичайно убогою, а гносеологічно вона базувалася на альтернативі "здоровий-хворий" (діагноз "здоровий" в охороні здоров'я досі формулюється за відсутності ознак патологічного процесу, тобто методом виключення). Наукові досягнення валеології дозволили істотно розширити феноменологію здоров'я. Стисло її представляють так.

Здоров'я можна охарактеризувати кількісно. Розроблено методологію і дуже просту, доступну середньому медичному персоналу, методику "вимірювання" здоров'я. Вона не потребує складного обладнання і може використовуватися в районних лікарнях, фельдшерсько-акушерських пунктах, кабінетах сімейних лікарів. Установлено, що є певний "безпечний рівень" здоров'я (БРЗ), вище якого не визначаються ані ендогенні фактори ризику розвитку захворювання, ані його прояви. За останні 25 років кількість жителів України, що перебувають у цій безпечній зоні здоров'я, зменшилася на порядок - з 8 до 0,8%. При виході з "безпечної зони" формується феномен "саморозвитку" патологічного процесу без зміни сили діючих чинників. Сформульовано поняття про превентивну реабілітацію, під якою мається на увазі повернення індивіда в безпечну зону здоров'я завдяки нарощуванню резервів здоров'я.

Таким чином, можна говорити про можливість "керування" індивідуальним здоров'ям - контрольований процес оздоровлення індивіда з урахуванням виявлених феноменів, що дозволяє поставити первинну профілактику хронічних неінфекційних захворювань, які є причиною смерті понад 80% усіх покійників, на суто наукову основу (Г.Апанасенко, 2014).

Другий важливий напрям валеології - шкільна, або педагогічна валеологія. Вона покликана досліджувати закономірності залучення особи в процес самооздоровлення. Її практична присутність у навчальних закладах має передбачати три розділи: освітній (що таке здоров'я, що добре та що зле для здоров'я, як стати здоровим), мотиваційний (формування мотивації до самооздоровлення) і практичний (повноцінне фізичне виховання, харчування та оптимальний психологічний клімат у колективі).

На жаль, розвиток санології всіляко гальмується. Гігієністи стверджують, що в них "украли" предмет дослідження, фахівці з біоетики кажуть, що валеологія - це шлях до евтаназії (?!), а клініцисти - що валеологія не має жодного стосунку до медицини, бо в ній не представлений процес лікування тощо. Які з розробок медичної науки впроваджується у практичну охорону здоров'я, залежить від освіченості, світогляду та інтелекту керівництва цього соціального інституту. Якщо в 1991 р. з нашої ініціативи в Україні вперше у світі було утверджено лікарську спеціальність "лікар-санолог" і відкрито відповідну кафедру, то тепер МОЗ України не помічає її існування: кафедра втратила свою автономію, скорочуються центри здоров'я, в установах немає посад лікарів-санологів, у систему підготовки сімейного лікаря основи санології не введені, у пропонованій реформі медицини в країні немає й натяку на санологію тощо. А в стратегії охорони здоров'я, як і раніше, робиться акцент на лікування. Створювана система громадського здоров'я на перший план висуває боротьбу з наркоманією, СНІДом і туберкульозом, а профілактика хронічних неінфекційних захворювань (ХНІЗ) обмежується боротьбою з курінням та порадами з оптимізації харчування.

Санологія стверджує, що основою стратегії охорони здоров'я має бути керування здоров'ям практично здорової людини, і тільки так можна зменшити невідповідність між необхідністю та можливістю надання медичної допомоги. Всі чотири компоненти Медицини 4Р їй властиві.

Прогноз. При визначенні рівня здоров'я визначається місце індивіда на шкалі здоров'я і як далеко він стоїть від БРЗ. При виході з зони БРЗ формується патологія. Доведена закономірність: "Більше здоров'я - менше хвороби", і навпаки.

Профілактика. Завдання профілактичних програм - зберегти індивіда в зоні БРЗ. При поверненні індивіда в зону БРЗ ("превентивна реабілітація") знижується можливість розвитку патології.

Персоналізація. Стиль і спосіб життя формуються під конкретного індивіда, а оздоровчі програми складаються залежно від рівня здоров'я. Оздоровлення проводиться постійно, а лікування епізодично - за показаннями.

Партисипативність. Постулат санології - "Людина сама господар свого здоров'я". Вона сама реалізовує оздоровчі заходи, складені з участю й під контролем лікаря здоров'я.

Оцінюючи особливості нової парадигми охорони здоров'я, слід зазначити, що технологія Медицини 4Р досконаліша за санологічні методики (врахуємо, вона з'явилася на чверть століття пізніше й коштує на три порядки дорожче), але прогностична значимість аналізу геному менш надійна. Так, за даними літератури, двоє з десяти пацієнтів мають у геномі "ущербні" гени, але реалізуються в патологію тільки окремі з них - лише за певних епігенетичних умов. Тим часом практично у всіх пацієнтів із низьким рівнем здоров'я визначаються ендогенні фактори ризику ХНІЗ або вже сформована патологія (без її деталізації).

Що з усього цього випливає?

А випливає з викладеного вище те, що необхідність впровадження нової парадигми охорони здоров'я вже поза всяким сумнівом, її слід реалізовувати. Але в найближчому майбутньому технології Медицини 4Р навряд чи з'являться в нас (я не маю на увазі приватну медицину). Проте в нас є санологія, що мало поступається ефективністю Медицині 4Р. Вона дешева й доступна для первинної ланки охорони здоров'я. І на її швидкий розвиток слід звернути увагу і АМН, і МОЗ України. Однак мої неодноразові звернення до цих інстанцій залишилися без відповіді.

Відбиваючись від гонінь на валеологію, в одній зі статей я написав: "Мине зовсім небагато часу, й валеологія повернеться до нас у новій гарній упаковці". Звершилося. Але, можливо, ми її ще не втратили?