Больовий шок на тлі моральної анестезії

Ольга вмирала болісно. До Березанської міської лікарні вона потрапила вдруге з діагнозом: рак молочної залози четвертого ступеня. Раніше через цю ж хворобу їй ампутували руку і груди. Через якийсь час почалися нестерпні болі, але зменшувати її страждання ніхто з лікарів всерйоз і не намагався.

Її сусідка, яка спокійно не могла вже дивитися на страждання Ольги та байдужість медиків, звернулася до правозахисників. На запитання останніх, чому пацієнтці не призначають опійні анальгетики, а дають лише безрезультатні в даному випадку анальгін і трамадол, у лікарні відповіли: «Щоб у неї не розвинулася наркотична залежність!»

Лише після втручання Всеукраїнської ради захисту прав і безпеки пацієнтів та співробітників Київської обласної лікарні Ольгу перевели до іншого відділення, призначили нового лікаря й почали давати адекватні знеболюючі засоби. Але рятівна допомога прийшла запізно — наступного дня жінка померла.

— Наркотик, — каже віце-президент Всеукраїнської ради захисту прав і безпеки пацієнтів Віктор СЕРДЮК, — єдина речовина, здатна ефективно захистити від сильного болю. Однак потреба в наркотиках у медустановах задовольняється лише на 10%.

— Що забороняє давати людям ліки, які їм потрібні? Законодавство?

— З одного боку, воно цілком дозволяє використовувати наркотичні анальгетики в медичних цілях, а з іншого боку — його норми так прописані у відомчих інструкціях, що виконати їх практично неможливо. Скажімо, у нас на ринку наявні лише ампульні форми. Що це означає? Відповідно до інструкції увести вміст ампули медсестра повинна лише в присутності лікаря. Але що робити у випадку, коли хворий живе в селі, якщо врахувати, що у нас близько дев’яти тисяч сіл не мають не то що лікаря, а й навіть фельдшера або медсестри?

Медицина в першу чергу має бути гуманною, а в нас людям не дають не тільки нормально жити, а й гідно померти. Україна перебуває на 32 місці у світі й на одному з останніх у Європі за споживанням наркотиків з медичною метою на душу населення, і з кожним роком ситуація погіршується. Так, з 2002 по 2005 рік обсяг квот морфіну в готовій лікарській формі вітчизняного виробництва знизився на 30%, імпортний фактично цілком зник, на 56% знизилися квоти на промедол, на 22% — на кодеїн. Державна програма «Онкологія» на 2002—2006 рр. взагалі не передбачає закупівлю опійних анальгетиків за бюджетні кошти.

Причому зниження квот зовсім не свідчить про зниження потреб у цих препаратах або нездатності населення їх купувати. Скажімо, місячний курс лікування пролонгованою формою морфію коштує близько 70 грн. Як правило, онкохворі витрачають менше — часто вони не проживають і цього місяця.

— За ідеєю, інтереси хворих має захищати комітет з контролю за наркотиками Міністерства охорони здоров’я.

— На жаль, ця організація зайняла абсолютно неконструктивну позицію. Фактично сьогодні вона виконує винятково репресивні функції, абсолютно не думаючи про долю людей, яким необхідне лікування і котрі не отримують його через застарілі інструкції, постанови. Тим часом до ефективного режиму контролю за наркотичними препаратами має входити не лише програма запобігання їх незаконному обігу, а й програма забезпечення доступності наркотичних препаратів з лікувальною та науковою метою.

Про те, що отримання наркотиків хворими на рак – серйозна проблема, причому не лише у віддалених селах, а й навіть у столиці, кажуть і в громадській організації «Амазонки», яка об’єднує жінок, що перенесли операцію через рак молочної залози.

— Із самими препаратами у великих містах перебоїв немає, — розповідає керівник цієї організації Лариса ЛОПАТА, — але порядок їх отримання не зовсім зручний. Дуже багато часу забирає оформлення та призначення хворому таких препаратів, як морфін. Увесь цей час нестерпно страждають не лише самі хворі, а також їхні близькі та сусіди — від сильних криків вночі.

Але навіть після призначення наркотиків проблеми не зникають. Купити в аптеці ці препарати не можна — їх обов’язково повинна вводити медсестра з поліклініки. Для цього її доводиться викликати по кілька разів на день. Часто виникають ситуації, коли жінка може ще декілька годин побути без знеболювання, але оскільки медсестра вже приїхала і не може залишити ампулу, то доводиться застосовувати препарат раніше, ніж потрібно. Натомість увечері та вночі багато хто взагалі не може отримати знеболюючого, якщо в поліклініці, до якої вони належать, немає цілодобової невідкладної допомоги. Проблема зникла б сама собою, якби лікар міг виписувати морфін у таблетках пролонгованої форми, як це роблять у Росії, і тоді не потрібно було б так часто їздити до хворих додому.

Нещодавно вмерла наша знайома — киянка Надія. Від нестерпного болю вона так била стіну біля ліжка, що зробила у ній вм’ятину. І це в столиці! В регіонах же нерідко знеболюючих немає зовсім. Нещодавно до нас звернулася по допомогу жінка з Полтави: дільничний онколог виписав їй як знеболююче... анальгін!

У, м’яко кажучи, негуманності нинішньої системи забезпечення хворих наркотиками на власному сумному досвіді переконався і член комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, материнства й дитинства Олег ВИНОГРАДОВ, коли намагався дістати ефективне знеболююче для хворого на рак батька. Рятівну таблетку він все ж таки отримав (звісно, все було суворо в рамках закону), але надто пізно — батько помер, не відчувши навіть перед смертю бажаного полегшення.

Причини такого байдужого ставлення до жорстоких страждань сотень тисяч людей не лише в традиційній зайнятості чиновників.

— У багатьох із нас вихована з дитинства впевненість, — коментує лікар-нарколог, кандидат медичних наук Сергій ДВОРЯК, — що лікування має бути болісним та неприємним, а все, що викликає задоволення, – небезпечно. Як свідчить сучасна медицина, зокрема анестезіологія, лікування може бути зовсім безболісним. Майже завжди за правильного підходу до лікування пацієнта можна позбавити страждань або зменшити їх. Для цього існують знеболювальні й антидепресанти, заспокоюючі та снодійні. Багатьох неприємних відчуттів людина може позбутися, не обов’язково ризикуючи мати ще тяжчі. Головне, про що багато хто забуває, — хворий має право на ефективне лікування. Але його часто такого права необґрунтовано позбавляють, обмежуючи доступ до тих чи інших препаратів.

…Років п’ятнадцять тому в Ленінграді вирішили вибірково обстежити 50 онкохворих, серед яких семеро вирішили піти з життя (чотири з них таки наклали на себе руки). Опитавши їхніх родичів та близьких (загалом 70 осіб), з’ясували, що переважна більшість з них, розмірковуючи про імовірність розвитку в них раку, також схилялися до суїциду. Але найбільш вражаючими виявилися результати опитування 30 лікарів-онкологів. На запитання, як би вони вчинили, виявивши в себе злоякісне утворення, більшість відповіли, що, оцінивши шанси, швидше за все зупинилися б на суїциді. Не дивно, що половина з них анітрохи не засуджували пацієнтів, що вкоротили собі віку.

На думку петербурзького лікаря-психіатра А. Гнєздилова, в основі суїциду онкохворого лежить у першу чергу страх та безпорадність перед неминучим болем, а потім уже страх перед смертю. З радянських часів ситуація з медичним застосуванням наркотиків, принаймні в Україні, не лише не поліпшилася, а й навпаки, виявилася доведеною до абсурду.

— У фармакопеї немає такого поняття, як наркотики, — стверджує професор Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Шупіка Олег БОБРОВ. — Це вигадка юристів, слідчих. Є наркотичні анальгетики. Причому головне слово «анальгетики», тобто такі ж лікувальні препарати, як і всі інші.

— Але використання їх хворими на наркоманію — аж ніяк не вигадка.

— Витік з медичних установ становить не більше одного-двох відсотків від того, що циркулює на ринку. Тому вважати, що жорсткіші заходи з обліку, відпуску та призначення наркотичних анальгетиків дозволяють якось боротися з наркоманією — нісенітниця.

Є багато станів, у лікуванні яких просто неможливо обійтися без наркотичних анальгетиків. Це онкологічні захворювання, дорожньо-транспортні пригоди і травми, коли постраждалій людині насамперед потрібно дати знеболювальне. У нас 70% загиблих в результаті ДТП могли б залишитися живими — вони вмирають від несвоєчасного надання їм медичної допомоги, і в першу чергу — від больового шоку. Ані лікарям «швидкої», ані співробітникам ДАІ просто немає чим знеболити потерпілого.

Анальгетики необхідні в таких станах, як інфаркт міокарда, коли спочатку потрібно вивести людину з кардіогенного шоку, а вже потім вводити все інше, для серцево-легеневої реанімації. Так, при бронхоспазмах препаратом першої допомоги тривалий час був ефедрин, але потім наркомани навчилися робити з нього так званий джеф, і ефедрин з аптек зник. Звісно, існує багато його замінників, але всі вони поступаються за ефективністю.

Це лише окремі приклади — їх можна навести значно більше. Тому я глибоко переконаний: штучне обмеження обороту наркотичних анальгетиків за медичними показниками завдає шкоди набагато більше, ніж їхнє незаконне використання.

— Хіба «Швидка допомога» не має у своїй аптечці знеболювальних засобів?

— В кращому разі, одну ампулу промедолу. І покажіть мені хоч одного лікаря «Швидкої допомоги», який сам братиме на себе відповідальність, тремтіти над цією ампулою — та краще він поїде без неї.

Навіть в умовах стаціонару призначення наркотиків пов’язане з великими складностями. Необхідно, як вимагає інструкція, щоб вони зберігалися в окремому сейфі, а ключ від сейфа був у чергового лікаря. Щоб зробити ін’єкцію, черговий лікар особисто розкриває сейф, у його присутності медсестра має набрати вміст ампули в шприц, при ньому ж зробити укол, після чого лікар повинен дочекатися ефекту після введення препарату, зробити запис в історії хвороби та здати ампулу. Добре, коли у відділенні такий хворий один. Але в багатопрофільній лікарні з великим хірургічним відділенням одночасно отримують наркотики іноді 30—40 осіб. Ви уявляєте собі лікаря, який 30-40 разів розкриватиме сейф, ходитиме за кожною сестрою?

— Лікарі порушують інструкції чи просто не використовують наркотики?

— Звичайно, порушують, а за можливістю намагаються не використовувати зовсім. Ніхто не схоче сам собі створювати зайві проблеми. Та це ще в стаціонарі, де все в одному місці. Хоча навіть там можуть виникнути непередбачені ситуації. Наприклад, у сейфі запас наркотиків не може перевищувати добової потреби. Основні запаси мають зберігатися не у відділенні, а на складі. Але як можна заздалегідь спрогнозувати, скільки знадобиться наркотиків? А новоприбулі хворі? А що робити у свята (останні новорічні за постановою столичної влади тривали сім днів)?

Тепер візьмемо невеликі підрозділи: амбулаторії, які патронують хворих вдома, — як шість-сім днів забезпечити їм лікування? Онкологічні хворі — особливі. Але чомусь суспільству начхати на них і воно не намагається досягти того, щоб хворий помирав не з обличчям, перекривленим від болю. Для кожного уколу потрібно викликати «Швидку допомогу» — це просто знущання.

— Навіщо створені такі складності?

— Тільки для того, щоб полегшити роботу контролюючих органів, які повинні займатися боротьбою з наркомафією. Пішли найпростішим шляхом — створенням бюрократичних рогаток, абсолютно не думаючи про те, що кожен може опинитися на місці цього хворого.

— При цьому наркоманія зростає...

— Вона і зростатиме, але зовсім не за рахунок хворих. Онкохворі, навіть за тривалого прийому, наркоманами практично не стають. Тому що психологічна установка зовсім інша: у хворого вона спрямована, в першу чергу, на знеболювання.

— Він ейфорії не відчуває?

— Хоч як це дивно, ні! Але навіть, коли він раптом і стане наркоманом, то чим заважає суспільству соціально не небезпечна людина, котрій залишилося жити лічені тижні? Інша проблема: форми вживання наркотиків. У нас превалюють ін’єкційні, хоча весь світ давно пішов шляхом створення нових форм. Наприклад, пластиру, в якому міститься наркотичний анальгетик — його приклеюють на шкіру, і він забезпечує людині 13—24 години спокійного життя.

— Як давно склалася така система?

— Наркотики завжди підлягали суворому обліку та контролю, але така доведена до абсурду система склалася в останні років п’ять. Лікарі свідомо не призначають ці препарати, бо в разі їхнього призначення доведеться займатися лише ними.

— Яка ситуація за кордоном?

— У США це теж досить складний процес. У всіх інших країнах, в тому числі в наших найближчих сусідів, поляків, наркотичні анальгетики вільно використовують для лікування хворих, до того ж в різноманітних формах: пероральні, сублінгвальні (під язик), пластири.

Справедливості заради слід зазначити, що й за кордоном питанням знеболювання онкохворих всерйоз зайнялися лише в середині 70-х років минулого сторіччя. Саме тоді вперше констатували, що хворі зі злоякісними пухлинами не отримують ефективного протибольового лікування, а лікарі не мають достатніх знань та інтересу до цього питання.

Лише в 1975 році відбувся Перший всесвітній конгрес із питань болю, а на початку 80-х ВООЗ розробила рекомендації з лікування пухлинних болів. Результати дослідження підтвердили: за правильного використання таких знеболювальних позитивного результату можна досягнути майже у 90% хворих. Після цього ВООЗ почала активну пропаганду в усьому світі методів пероральної фармакотерапії пухлинних болів.

В опублікованій нещодавно доповіді ВООЗ «Досягнення рівноваги в національній політиці контролю опійних» йдеться: хоч як це трагічно, та раковий біль часто залишають без лікування, а якщо його все ж таки лікують, то полегшення часто недостатнє. І далі: хоча існує безліч медикаментозних і немедикаментозних способів усунення болю, опійні анальгетики, такі як кодеїн і морфін, абсолютно необхідні для лікування ракового болю.

Міжнародна рада з контролю за наркотиками — міжнародний незалежний орган, котрий, окрім іншого, здійснює моніторинг глобальної доступності наркотичних препаратів, підкреслює, що такі препарати мають бути доступними для зняття болю.

Та ж доповідь ВООЗ містить і рекомендації для урядів країн. Серед них, крім усього, є такі: «Національна політика контролю споживання наркотиків має визнавати, що опійні абсолютно необхідні для медичного догляду, зокрема, для зняття болю»; «Національна політика контролю наркотиків має визнавати обов’язок урядів забезпечувати відповідну доступність опійних з медичною та науковою метою».

Формально із цими положеннями всі згодні, в тому числі в Міністерстві охорони здоров’я і навіть комітеті з контролю за наркотиками. Насправді ж усі гуманні процеси, що відбулися за ці роки в медицині за кордоном, Україну, здається, анітрохи не зачепили.

— Через негнучке ставлення до проблеми контролю за наркотиками фактично зведено нанівець легальне використання наркотичних препаратів з медичною метою, в той час як їх нелегальний обіг зростає, — констатує ситуацію голова підкомітету з питань законодавчого забезпечення розвитку фармацевтики та здійснення фармацевтичної діяльності комітету ВР із питань охорони здоров’я, материнства й дитинства Михайло СЯТИНЯ. — Вжиті заходи контролю боляче вдарили по хворих, але практично жодним чином не вплинули на тіньовий ринок. Вони призвели лише до того, що тисячі хворих, яким життєво необхідні знеболювальні, снотворні та психотропні препарати, фактично опинилися без медичної допомоги.

Водночас, за даними МВС, нелегальний обіг наркотиків постійно зростає. Так само як і кількість ВІЛ-інфікованих, оскільки наркоспоживачі не отримують замісної терапії, що, на думку ВООЗ, може стримати епідемію. (Більше того, ВООЗ однозначно стверджує, що саме впровадження програм замісної терапії допомогло в країнах Заходу істотно знизити зростання епідемії ВІЛ, оскільки різко зменшилася передача інфекції в середовищі наркозалежних. — Т. Г.)

— Багато хто в цій ситуації звинувачує комітет з контролю за наркотиками.

— Небезпідставно. Фактично він перетворився на комітет заборони наркотиків та виконує винятково репресивні функції, анітрохи не замислюючись про долю хворих людей. Замість полегшення їхньої долі комітет продовжує готувати чимдалі репресивніші інструкції. Нещодавно появі однієї такої інструкції перешкодило лише особисте втручання президента України.

Свою позицію народні депутати виклали в листі на ім’я міністра охорони здоров’я Юрія Поляченка ще в листопаді минулого року. Відповідь (підготовлена, до слова, співробітниками комітету з контролю за наркотиками) прийшла лише майже через два місяці. «Діяльність комітету з контролю за наркотиками, — йдеться в ній, — не може порушувати конституційне право громадян України на своєчасну і кваліфіковану медичну допомогу, оскільки не пов’язана з медичною допомогою (чому, в такому разі, він значиться у підпорядкуванні Мінздоров’я, а не МВС? — Т. Г.), а тим більше з його своєчасністю і кваліфікованістю. Єдиний вид контролю, що безпосередньо стосується прав пацієнтів, це те, що наркотичні (психотропні) лікарські засоби можуть відпускатися громадянам на основі спеціального рецепту, що жодним чином не обмежує пацієнта в його праві на придбання лікарських засобів».

Далі у відповіді відзначається, що комітет «діє в інтересах усього суспільства, в тому числі, в інтересах хворих громадян» (!), а також пропонується провести зустріч для з’ясування питань, що існують. Однак на жодну із зустрічей за участю депутатів, громадських організацій, медиків і самих хворих жоден з офіційних представників комітету з контролю за наркотиками так і не прийшов...