Эффект ноцебо

Якобы бесплатная медицинская помощь, на которую государство тратит порядка 3% ВВП ежегодно, камнем лежит на плечах пациентов, оплачивающих из собственного кармана все - от бинтов и йода до дорогостоящих операций.

Недофинансирование сферы устрашает. Из многочисленных медицинских госпрограмм на 100% в будущем году будут профинансированы только детская онкология и редчайшие заболевания, всем остальным повезет, если к концу года профинансируют хоть что-то. Медицинская госсубвенция традиционно покрывает только коммуналку и зарплаты персонала. При этом медик - одна из самых низкооплачиваемых профессий в стране. Бюджет будущего года перекладывает оплату коммунальных услуг и энергоносителей на местные бюджеты - около 13% от объема медсубвенции в 46,8 млрд грн. Тем же местным бюджетам передают на содержание почти 30 учреждений, находящихся в сфере управления Минздрава, включительно с санаториями для больных туберкулезом. Высвободившиеся средства пойдут на 25-процентное повышение зарплат медперсонала, благодаря чему они достигнут среднего по стране уровня в пять с небольшим тысяч гривен. Но деньги, к сожалению, не главный дефицит в системе здравоохранения. И даже если их станет больше, медицина не станет лучше.

Бездонный колодец

В экспертной среде активно обсуждается вопрос увеличения финансирования медицины за счет акцизов на табак и алкоголь. Действительно, во многих странах налоги "на грех" финансируют здравоохранение, ведь на каком-то этапе любители этого самого "греха" требуют большего врачебного участия, чем другие жители. В конце концов, государство же создает Дорожный фонд, который будет финансироваться за счет топливного сбора, так почему бы не создать Медицинский фонд, финансируемый акцизами на табак и алкоголь? Тем более что поступления эти стабильны и от года к году растут - на конец 2015-го они превысили 24 млрд грн, за восемь месяцев 2016-го составили почти 35 млрд, а от повышения акцизов в будущем году ожидается их прирост еще на 5,2 млрд грн. То есть по объемам они вполне могут сравняться с медицинской субвенцией. Но сам Минфин не спешит привязывать эту статью доходов к расходам на здравоохранение. И в чем-то он прав. Сфера медицины не реформировалась годами, недофинансирование там колоссальное, система без сомнений "освоит" и 50, и 100, и 150 миллиардов, вот только качество услуг для населения не повысится, заболеваемость не снизится, а профилактика не начнется. Вливать любые суммы в нынешнюю систему медицины - тушить пожар бензином. При этом от главных целей - улучшения здоровья населения и доступности медицинских услуг для всех и каждого - мы только отдалимся.

"Сфера здравоохранения традиционно недофинансирована. Это "историческая проблема", даже в советское время на эти нужды выделялось не более 3% от ВВП. Но большинство постсоветских стран проводили в той или иной степени реформы, и этот показатель у них достиг среднеевропейского уровня в 6–8% от ВВП.

Украина за четверть века осталась на том же уровне по объемам финансирования медицины, то есть на все тех же 3%. Но отсутствие реформ отразилось не только на финансировании медицины государством, но и на затратах граждан, ведь все, на что не хватило бюджетных денег, оплачивается больными. Расходы людей на медицину на сегодняшний день также составляют порядка 3–3,5% от ВВП. В прошлом году, по непрямым оценкам экспертов, 50% медицинских услуг и медикаментов оплачивали люди", - отмечает заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк.

Справедливо уточнить, что оплаченные государством 3% ВВП на медицину собраны через налоги с тех же людей, которые еще 3% ВВП относят в аптеки и больницы. И платя за медицину дважды, украинцы живут меньше, болеют больше, а "бесплатное" медицинское обслуживание у них хуже, чем у большинства соседей. И для оценки качества этого обслуживания в подавляющем большинстве случаев сложно подыскать выражения, кроме нецензурных.

Причем три четверти средств, потраченных на медицину "из кошелька", по словам замминистра, идут исключительно на лекарства и зачастую далеко не на препараты первой необходимости. Не зря же наибольший удельный вес (около 70%) от общих затрат маркетинговых программ фармпроизводителей приходится именно на "продвижение препаратов среди врачей".

Медики, получающие в этой стране одни из самых низких зарплат, вынужденно идут "на вторую зарплату" дистрибьюторами фармакологических компаний, выписывая больным не то, что поможет, а то, что "посоветует" производитель. Не случайно же по объемам продаж в украинских аптеках (итоги 2015-го) лидируют "Актовегин" (запрещенный в США, Канаде и странах Западной Европы, эффективность которого клинически не доказана), "Но-Шпа", "Нурофен" и "Немисил". Препараты от сердечнососудистых заболеваний в рейтинге выше десятой позиции не появляются, хотя именно эти болезни являются основной причиной смертности в Украине.

"В системе здравоохранения три участника процесса - граждане, государство и медики. Ситуация не устраивает всех. Люди вынуждены оплачивать лекарства и услуги из собственного кармана. Врачи, по сути, стоят перед выбором - быть "нищими", просящими подаяние, или "рэкетирами", вымогающими деньги. Государство ежегодно теряет как людей, так и средства, идущие на функционирование неэффективной системы, - считает эксперт группы РПР "Медицинская реформа" Александр Ябчанка. - В идеале, государство должно было бы задекларировать гарантированный пакет медицинских услуг и закупать его у тех, кто их предоставляет. Гражданин же, в свою очередь, должен определять тех, у кого именно эти услуги нужно закупать, по принципу "деньги ходят за пациентом". Ничего сложного в этой схеме нет, она функционирует во всем мире, и на уровне министерства и правительства декларируется именно этот принцип".

Ключ на старт?

Реформы в Минздраве действительно если не начаты, то озвучены. Перемены обещают глобальные. Что показательно, реформу начинают не с глубокого анализа ситуации и прогнозов ее последствий, а сразу с практических предложений.

Например, уже со следующего года начнется переход системы здравоохранения на страховую модель. Уже с 2020-го страховая медицина должна заработать повсеместно. Стартует реформа с запуска семейной медицины "европейского образца" на базе первичного уровня системы - поликлиник, амбулаторий и центров медико-санитарной помощи (ЦМСП). По словам реформаторов, украинцы смогут свободно выбирать семейного врача и педиатра для своих детей и подписывать с ним прямые соглашения с четко прописанным объемом услуг, гарантированных и оплаченных государством. В случае, если пациента не удовлетворяет семейный врач, он сможет его поменять, так как привязку к месту жительства отменят.

Семейные врачи будут обеспечивать первичную диагностику, при необходимости направлять на дополнительные исследования и к узким специалистам, а кроме прочего, выдавать справки в детский сад, школу, бассейн. Врачи первичного звена смогут выбрать любую организационную форму работы - ФОПы, поликлиники, амбулатории и ЦМСП. Если семейный врач решит начать частную практику, оплата будет поступать на его счет напрямую, минуя посредников. Техническим оператором перечисления бюджетных средств станет специальное страховое агентство. Процедура лицензирования медицинских практик будет ускорена, строительные нормы и санитарные правила (ГСН и СанПиН) для открытия медицинских практик будут упрощены и гармонизированы с европейским законодательством. Будет отменена бумажная отчетность для врачей первичного звена. Их труд будет оплачиваться по нормативу (см. рис.) в зависимости от количества заключенных врачом соглашений и соблюдения медицинских протоколов лечения и диагностики.

Но, по словам экспертов, сейчас реализовать эту схему на практике как минимум сложно, ведь для того чтобы просчитать гарантированный пакет медицинских услуг, мы должны понимать, сколько система в год на них тратит сейчас и что именно предоставляет населению. Но мы не имеем реальной статистики о количестве предоставляемых системой здравоохранения услуг. Те данные, которыми мы можем сейчас оперировать, составлялись с учетом того, что государство оплачивает больнице койко-дни. И больницы, чтобы финансирование не сокращалось, эти койко-дни искусственно завышали. Поликлиники же при составлении отчетности из тех же "финансовых" соображений старались "выполнить план по консультациям". Естественно, имея сумму и не понимая, сколько за эту сумму по факту можем предоставить медицинских услуг, мы не можем определить ни стоимость одной услуги, ни их общее количество. А главное, что это должны быть за услуги?

Ведь, с одной стороны, сколько ни вливай в медицину, без профилактики эти траты эффективными не будут, а с другой - потребности больных, зависимых от медикаментов людей в Украине настолько огромны, что пока не до профилактики.

Начало реформы с первичной медицины, отвечающей за профилактику и раннюю диагностику, - шаг правильный. Ни для кого не секрет, что предотвратить болезнь дешевле, чем потом ее лечить, как, впрочем, и начать лечение на ранней стадии дешевле, чем при запущенной форме. Например, стоимость курса лечения больного с легкой формой туберкулеза составляет
870 грн, а стоимость курса лечения больного с мультирезистентной формой, проявляющейся при отсутствии лечения или его прерывании, - почти 40 тыс. грн.

Но реформа на первичном уровне как минимум потребует существенных расходов на сопровождение, ведь речь идет о структурных изменениях на местах, где зачастую не хватает даже самого необходимого. Кроме того, эффективность любого пакета медицинских услуг будет сомнительной, если в него не будет включена реимбурсация (возмещение стоимости медикаментов) или она "не взлетит".

Кровожадная "фарма"

Министерство здравоохранения планирует запустить реимбурсацию тоже с 1 января 2017-го. Будет создан перечень основных лекарственных средств (с учетом рекомендаций ВОЗ), который будет содержать лекарственные средства, имеющие обоснованную доказательную базу своей эффективности и включенные в международные протоколы лечения пациентов. На эти лекарства будут введены референтные цены, и их стоимость будет реимбурсирована, то есть возмещена.

Основным приоритетом введения реимбурсации в 2017 г. станет лечение болезней, которые в первую очередь влияют на основные показатели здоровья населения и эффективно лечатся на амбулаторном этапе: сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета второго типа, бронхиальной астмы - всего 22 препарата.

Для того чтобы снизить цену и повысить доступность лекарств, предлагается упростить доступ к закупке иностранной валюты импортерами лекарственных средств и стабилизировать возможные валютные риски (реверанс импортному фармбизнесу). Кроме того, НДС на лекарственные средства и медицинские изделия уменьшится до 2–5% (реверанс отечественному фармбизнесу). Оптовые и розничные наценки ограничатся в виде регрессивных наценок: чем больше цена, тем меньше наценка.

Реимбурсация работает следующим образом. Допустим, выписанный пациенту препарат стоит в аптеке
100 грн, его референтная цена при этом составляет 85 грн. Пациент, отдавая аптекарю рецепт, оплачивает только 15 грн разницы в стоимости, а аптекарь по полученному рецепту возмещает оставшиеся 85 грн из бюджета. Естественно, дистрибьюторы противятся реимбурсации как минимум потому, что лекарство они должны отдать сейчас, а деньги получат когда-нибудь потом.

Кроме того, вмешательство государства в ценообразование (регулирование наценок) и распространение фармпродукции создает неминуемые конкурентные перекосы на рынке. Производителей, желающих побороться за места в перечне лекарственных средств, будет немало, ведь это обеспечит им рост продаж и увеличит долю рынка. Пилотный проект по реимбурсации 2013 г. показал, что продажи некоторых компаний, препараты которых попали в "список", выросли в разы. В частности "Астрафарм" увеличила продажи на 800%, "Киевский витаминный завод" - на 250, "Кусум-Фарм" - на 90%. Естественно, за такой рост бизнеса можно на многое пойти и не всегда законными методами. Именно из-за коррупции и безнаказанности чиновников реимбурсация в Украине не заработала в 2014-м, но изменится ли картинка в 2017-м?

С одной стороны, производители могут продавить в список "свои" препараты, с другой - палки в колеса реимбурсации могут вставлять аптеки, заинтересованные в том, чтобы получить деньги сейчас, а не потом. Учитывая, что аптечный бизнес - сетевой, а картельные сговоры в нем так же часты, как и в фарминдустрии, манипулировать рынком и поставить на реимбурсации крест проще простого.

Анализируя итоги пилотного проекта по реимбурсации препаратов от гипертонии в 2013-м, можно увидеть целый букет коррупционных болезней системы. Тут вам и сговор производителей, и аномальный рост количества выписанных рецептов в 2,3 раза (15–20 "гипертонических" рецептов в день на одного врача), из которых только 40% попадали в аптеки, и не поддающийся логике охват больных, и блокирование проекта на уровне распространителей, перед которыми росли бюджетные задолженности. Все это привело к тому, что из 1,2 млн "официальных" гипертоников 700 тыс. льготой государства в результате так и не воспользовались. Да, в итогах проекта отмечалось, что потребление антигипертензивных препаратов в суточных дозах увеличилось на 54%. Но не произошло ли это увеличение только на бумаге? Ведь из 24 млн выписанных врачами рецептов государство частично компенсировало только 11 млн. При этом все выделенные государством на реимбурсацию средства потрачены не были, а общая экономия для пациентов в Киевской области, например, составила аж 20 грн в год.

Но главный вызов, с которым столкнулись медики во время "пилота" по реимбурсации, - это отсутствие достоверной статистики о пациентах, о предоставлении им тех или иных медицинских услуг, о потребностях в услугах и медикаментах. В эту же проблему упрутся рано или поздно и остальные медицинские реформы в стране.

В реформаторских начинаниях Министерства здравоохранения больше всего смущает именно отсутствие понимания этих проблем и желания начать именно с них. Не имея объективного анализа текущей ситуации, чиновники ведомства повсеместно заявляют о том, что начатые ими реформы не потребуют ни законодательных изменений, ни дополнительных средств, мол, главное начать, а там и данные соберем, и с потребностями определимся. Вот почему министерство предлагает начать реформу через три месяца, но не называет конкретный перечень услуг, которые будут доступны пациентам на первичном уровне, их стоимость и количество? Идет наобум, решая, что потом все как-то само образуется, или просто создает видимость бурной деятельности? Почему Минздрав не объясняет суть будущих изменений ни врачам, ни пациентам, ведь на сегодняшний день ни те, ни другие не понимают, как будет работать система с нового года? И можно ли поверить в успех этих начинаний, имея грустный многолетний опыт аналогичных реформ в медицине? Своеобразный эффект ноцебо, когда негативные ожидания в итоге продиктуют результат эксперимента.