Медицинская реформа: децентрализация в помощь

Реформа здравоохранения, согласно социологическим исследованиям, - первая в перечне проблем, которые волнуют граждан Украины. В то же время профессиональное обсуждение этой темы практически не выходило за пределы профессиональной среды.

Можно понять определенную закрытость, даже кастовость медицинского сообщества. Его отличает серьезность подготовки, которую, к счастью, в условиях тотальной коммерциализации высшего образования еще не перевели в форму заочного обучения, и особенность объекта применения знаний - организм человека, являющийся наивысшей ценностью в общественном сознании. Поэтому и посвященных в таинство его исцеления нередко приравнивают к волшебникам.

Именно поэтому реформирование медицины политики всегда отдавали на откуп самим медикам. Однако принцип "врач, исцели себя сам" в этом контексте нигде в мире не срабатывал. Что и неудивительно, ведь реформа здравоохранения касается не столько изменения методик лечения, сколько подходов к организации управления. А это вопрос, который по силам скорее профессиональным менеджерам и экономистам. В конце концов, как и в других сферах, инженерный подход к решению проблем медицины тоже имеет право на жизнь.

Посмотрим, как они могут быть применены в медицине. Регламентация деятельности врачей должна определяться документами, в частности медицинскими протоколами лечения. Значительная часть медиков без особого энтузиазма воспринимает обязательность соблюдения протоколов. Ведь тогда исчезает ореол сакральности в деятельности врача, а работа приравнивается к ремонту механизма, например автомобиля. Просто объект более сложный. Но процедуры должны быть нормированы, обеспечены персоналом, оборудованием и расходными материалами. Также необходимо обеспечить нормативную загруженность персонала и оборудования.

Легко ли это сделать? Энтузиасты-реформаторы считают, что да. Достаточно ввести страховую медицину, и она в реалиях свободного рынка урегулирует все. То есть предлагается, чтобы в Украине был единственный заказчик услуг - страховая компания, которая будет оплачивать стоимость услуг по счетам, выставленным медицинскими учреждениями. Так, как это делается в странах со страховой медициной.

Только одно украинское ноу-хау: никаких отдельных страховых фондов - финансирование такого оператора должно осуществляться из бюджета. Так легче - не надо заботиться о наполнении фонда, ведь зарплата платится в конвертах, страховаться добровольно мало кто хочет, а лечить надо всех. Клятва Гиппократа обязывает. А перед теми, кто упирается, можно потрясти ст. 49 Конституции, где медицина у нас провозглашена бесплатной. Красиво и просто.

Остаются маленькие детали, которые можно доработать уже на этапе внедрения. Хотя есть некоторые опасения относительно передачи на откуп частному оператору более 50 млрд грн. В насквозь коррумпированной стране. Где сила фармацевтической монополии серьезно угрожает безопасности государства. Во времена Януковича за право управлять таким "пулом" не одна авантюрная голова полегла бы. Но поверим, что гидра коррупции вскоре таки будет побеждена.

Далее есть еще сугубо экономический вопрос - как оценить стоимость этих услуг? Ведь иначе соблюсти баланс услуг и платы за них не удастся, а бюджет исчерпается на протяжении первого же квартала. Ответ вроде бы есть - все услуги нужно стандартизировать по т.н. группам родственных пациентов, а стоимость услуг - посчитать. Да только команда, работающая над этим уже два года в рамках проекта Всемирного банка, еще не вышла на конечный результат.

Другой вопрос - а сколько услуг может быть предоставлено? Статистика здесь весьма сомнительная. Согласно законодательству, каждая центральная районная больница должна предоставлять весь спектр услуг, которые определены для вторичного уровня. Но фактически она этого сделать не может. И вопрос не только в дефиците средств. Для нормативной нагрузки, например, отделений хирургии просто не хватает... пациентов. Ведь количество жителей в среднестатистическом районе - около 30 тыс. Поэтому с учетом частоты страхового случая (а именно так и трактуется заболевание) количество хирургических процедур - одна–две в неделю. А для нормального функционирования бригады врачей нужно делать две–три операции в день. Иначе потеряют квалификацию.

Понятно, что пациенты не доверяют свою жизнь врачу без достаточной практики и едут в большой город, обычно в областной центр. А то и в Киев, в специализированную клинику, где профессора выполняют операции уровня врача средней квалификации. С соответствующей оплатой, которую пациенты давно не считают взяткой. Ведь официальные зарплаты низкие, а на кону - здоровье и даже жизнь. Тут любые деньги заплатишь. Только вот к уникальным операциям в клиниках руки не доходят. Поэтому и посылают пациента за границу, где они уже стали повседневной практикой.

Почти уничтожена система профилактического мониторинга, да и первичная медицина фактически в зачаточном состоянии. Апологеты "единого медицинского пространства" рассматривают его (пространство) как право пациента обращаться за помощью к медучреждению любого уровня и где бы то ни было. Но ведь лечение пациента в амбулаторных условиях стоит впятеро дешевле, чем в стационаре на вторичном уровне. А если он сразу обратился в областную больницу, то услуги будут стоить еще в два–пять раз дороже. Причем как для бюджета, так и для кармана пациента.

Но при бесплатной медицине пациент пойдет туда, где услуга стоит дороже. И, чтобы облегчить его выбор в рамках политики "единого пространства", финансирование и первички, и вторички свели в один бюджет - районного или города областного значения. Были намерения все вывести на областной уровень. И даже эксперимент провели в трех областях несколько лет назад, да только результаты его неоднозначные, что, в конце концов, и следовало ожидать (см. "Медицинская реформа: эксперимент с запланированным провалом?", ZN.UA, 22.06.2011 г.).

И городской голова Винницы тогда пошел на открытый конфликт с правительством, не позволив "пилотировать" в своем городе после того, как не получил ответ на вопрос "почему область будет заботиться о городской больнице лучше, чем городской голова?". Сейчас Гройсману, уже в роли премьера, придется распутывать сложный кубок проблем в медицине.

Попытки оптимизации или, скорее, специализации медучреждений наталкиваются на упорное сопротивление медицинской среды и жителей, которым это преподносят как закрытие больниц. А масс-медиа в погоне за негативом услужливо рисуют картинки местного апокалипсиса. Ничего лучше требования механического сокращения коек Минздрав не предложил. Вроде и логично: их у нас втрое больше, чем в Европе, где платят за пролеченного пациента, а не за содержание помещений. Да только не учтен социальный фактор - многие больницы в Украине служат чаще хосписом, чем медучреждением, главная задача которого - как можно быстрее вернуть человека к здоровой жизни.

Кстати, похожее сопротивление наблюдаем и в сфере среднего образования, когда сельские головы призывают селян выступать против перепрофилирования малокомплектных школ - так легче мобилизовать электорат. Ведь при этом местные руководители ничем не рискуют, поскольку среднее образование финансируется не из сельского, а из районного бюджета. Но как только создается объединенная территориальная громада, акценты смещаются: на передний план выходит вопрос качества образования. Оно объективно лучше в больших школах. И решение быстро находят: ремонтируют дорогу, организовывают подвоз учащихся старших классов.

Но вернемся к медицине. Последние два года ее реформирования, как и другие секторальные реформы, начали рассматривать в контексте децентрализации. Минздрав встретил такое "посягательство на суверенную территорию" без энтузиазма. Децентрализация - хорошо, но не в медицине. "Единое пространство" - это, понимаете, когда "деньги идут за пациентом". В конце концов, если уж хотите децентрализации, то пусть города содержат помещения медицинских учреждений, находящихся в коммунальной собственности. А вот финансирование - нет. Распилят, украдут, бросят на другие цели. Хотя на самом деле медицина для любого руководителя города является если не первой, то второй (после образования) по важности сферой деятельности. Избиратели все-таки...

Первый колокольчик прозвенел в начале 2016-го, когда новообразованные объединенные территориальные громады (ОТГ) пытались решить вопрос управления и финансирования первичной медпомощи. Она, согласно нормативным документам Минздрава, должна обеспечиваться через центры первичной медико-санитарной помощи.

Для ОТГ такая громоздкая, отягощенная лишней бюрократией структура оказалась непонятной и неприемлемой. Экс-министр Сандро Квиташвили довольно быстро отреагировал и поручил подготовить к соответствующему приказу изменения, которые позволяли бы определять амбулатории как базовые единицы. И это могло бы обеспечить указанную выше триаду в организации эффективной власти на уровне громады. Однако проект приказа завис где-то между Минздравом и Минюстом.

Сложнее со вторичной медпомощью. Прошлогодняя попытка в силовом порядке перевести ее на областной уровень через закон о государственном бюджете не принесла успеха. Оставлять же ее на уровне района, города областного значения или ОТГ тоже нерационально. Должен быть промежуточный уровень - между областным и районным. И он уже предусмотрен ст. 35 Закона "Об основах законодательства Украины о здравоохранении в Украине", которой обозначено, что для организации предоставления вторичной медпомощи формируются госпитальные округи (ГО) в порядке, определенном Кабинетом министров. И хотя поручение подготовить такой проект правительственного акта было направлено в МЗ еще весной, ротация его руководителей существенным образом затормозила процесс. Не говоря уже о попытках "доброжелателей" исказить суть документа.

Идея создания госпитальных округов заключается в выполнении трех требований:

- учреждения, относящиеся к вторичной медицине, должны предоставлять полный набор услуг, предусмотренный медицинскими протоколами для вторичного уровня;

- количество жителей округа должно обеспечивать достаточную нагрузку на персонал и оборудование;

- основные маршруты пациентов должны быть в рамках округа.

Первое требование предусматривает четкое разделение между первичным и вторичным звеньями, т.е. определение момента, когда врач общей практики решает, лечить пациента самому или передать его специалистам в больницу для постановки первичного диагноза, который невозможен без общего анализа крови, мочи, ЭКГ. В развитых странах к первичному звену относят и более сложные анализы: МРТ и маммографию, включая их в перечень процедур профилактического осмотра.

Возникает вопрос: а где начинается третичный уровень, т. е. высокоспециализированная медпомощь? Это также должно быть обозначено регуляторными актами. Критерий четкий: если болезнь не вписывается в общий ход, определенный медицинскими протоколами, или если это очень редкое заболевание, ради которого не стоит создавать учреждение в рамках, ограниченных территорией госпитального округа.

Очевидно, что передача пациента в областную больницу тоже должна происходить по направлению врача. Есть мнение, что по своей сути на этом уровне имеют место элементы исследовательской деятельности, которая отвечает статусу клинической больницы, составляющей университетского округа. Такой подход помог бы решить вопрос улучшения финансирования клиник - как не только лечебных учреждений, но и учебных заведений, где проходят практику будущие врачи.

Второе требование диктует наименьшее количество населения округа - оно должно составлять 150 тыс. жителей. И, наконец, третье требование следует из необходимости эффективного финансового управления. Ведь согласно Бюджетному кодексу в случае, если в пределах административно-территориальной единицы нет или недостаточно учреждений, предоставляющих соответствующие услуги, в соответствующих бюджетах предполагаются взаимные трансферты. Очевидно, что они должны быть относительно небольшими по сравнению с общим финансированием.

Итак, госпитальный округ имеет вид пространственного образования, которое привязано к площади, а не количеству населения. Его основой является больница интенсивного лечения. Их может быть и несколько в одном округе. Например, только в Днепре таких медучреждений три. Они обеспечивают лечение жителей не только миллионника, но и районов в пределах 60 км. Указанное расстояние фигурирует в проекте Порядка формирования госпитальных округов как обеспечивающее доставку пациента в больницу в течение т.н. золотого часа - критического времени оказания жизненно необходимой помощи с момента постановки экспресс-диагноза медиком неотложной медпомощи, который должен прибыть к пациенту за 20 минут с момента вызова. А это возможно, если бригады скорой помощи находятся территориально в каждой объединенной территориальной громаде, сформированной согласно методике формирования состоятельных громад.

Однако больницы интенсивного лечения - не единственный тип медицинских учреждений. Их дополняют другие, обеспечивая полный комплект предоставления услуг на втором уровне. Это больницы планового лечения, реабилитации, детские больницы, роддома, больницы дневного стационара, паллиативной помощи и т.п. В округе в целом свыше двух десятков таких учреждений.

Очевидно, что имеющиеся центральные районные больницы должны быть реформированы в специализированные. Предвидя политические инсинуации, необходимо четко определить, что для пациента важнее - близость или качество? Если для первичной медицины главное - это доступ к врачу общей практики, то для вторички основное - качество. Пациент скорее поедет за 50 км к квалифицированному врачу, чем будет рисковать лечь под нож практикующего вблизи дилетанта.

Конечно, нельзя ограничиваться простым определением карты госпитальных округов. Ключевые вопросы - финансирование и администрирование. Легитимные уровни административно-территориального устройства сегодня для решения этих вопросов - область или район, город областного значения, ОТГ.

Определенная Бюджетным кодексом субвенция на здравоохранение должна быть дифференцирована отдельно для первичного, вторичного и третичного уровней. Общий объем средств субвенции на финансирование учреждений вторичной медицины определяется как произведение норматива бюджетной обеспеченности на количество жителей госпитального округа. А вот распределение его между входящими в округ учреждениями - вопрос политический. Его должен решать орган, который получит для этого соответствующие полномочия.

Предлагается создать Госпитальный совет из депутатов административно-территориальных единиц, которые отвечают (согласно Бюджетному кодексу) за финансирование вторичной медицины, - т.е. районных рад, советов объединенных территориальных громад, городов областного значения. Представительство в Госпитальном совете должно предусматривать наличие минимум одного представителя от каждой такой единицы. Количество представителей зависит от количества жителей, проживающих в указанной административно-территориальной единице.

По политическим и финансовым соображениям желательно, чтобы решение о финансировании учреждений вторичной медпомощи принималось на базовом уровне, но с учетом позиции Госпитального совета не только относительно суммы средств, которые рекомендуется передать на каждое медицинское учреждение, но и относительно объемов межбюджетных трансфертов. И хотя Госпитальный совет является совещательным органом, необходимо законодательно закрепить обязательность выполнения его решений советами, делегировавшими в него своих представителей. По крайней мере, в распределении средств государственной субвенции. Однако каждая местная рада может дофинансировать учреждения, относящиеся к коммунальной собственности. Ведь размер субвенции будет недостаточным для покрытия всех их затрат.

Также в компетенции Госпитального совета должна быть подача предложений по перепрофилированию медицинских учреждений и по кадровым вопросам. Он может быть также органом, который будет рекомендовать лишать лицензии на врачебную практику эскулапов, которые "купили диплом" или ошиблись с выбором профессии.

Последнее является одним из элементов становления системы ответственности в здравоохранении. И не надо думать, что переход к страховой медицине автоматически решит проблему очищения медицинской среды от некомпетентных или нечистых на руку лиц. Да, страховой эксперт, анализируя платежки, может заметить, что пациента лечат неправильно или - что расценки завышены, но утвердить решение о наличии злоупотреблений может только компетентный профессиональный государственный орган - Госпитальная инспекция, необходимость которой в Минздраве пока обсуждают неохотно.

Однако с внедрением медицинских протоколов и врачебных формуляров потребность в органе, который будет следить за их соблюдением, станет острой. Он должен действовать на постоянной основе и иметь полномочия применять санкции вплоть до инициирования лишения лицензии на медицинскую практику не только врачей, но и медучреждений. Не говоря уже о том, что компетентную позицию в уголовных делах, касающихся врачебных ошибок или халатности, могут высказывать только специалисты, не имеющие конфликта интересов.

Вводить страховую медицину или совершенствовать бюджетную - решать политикам. Несколько стран, в частности Великобритания, оставили бюджетное финансирование. Сейчас внедрение страховой медицины без понимания необходимости соблюдать балансы - финансовые, оборудования, кадровые, инфраструктурные, пространственные, наконец политические - представляется крайне рискованным. Целесообразнее идти путем постепенных, но понятных обществу изменений, указателем для которых является децентрализация власти. Это если не универсальный, то по крайней мере необходимый инструмент для эффективной территориальной организации власти.