Психолог и психиатр: найдите 10 отличий

Недавно довелось консультировать пациента одной большой, хорошей и дорогой больницы. У этого тоже очень хорошего, умного и обаятельного человека были невыносимые боли при полном отсутствии серьезного медицинского диагноза и выраженной клинической патологии. Мотался по врачам, отдавал деньги, посадил таблетками внутренние органы, чтобы в конце концов прийти к выводу, что его диагноз — фобии, конкретно — канцерофобия. Смысл слова, наверное, понятен.

После нашей полуторачасовой «разговорной терапии» пациент продвинутой клиники вдруг говорит: а ведь сегодня утром я уже был у психотерапевта. Правда, прием длился не больше трех минут, а результат — вот. И он показал лежащие на тумбочке успокоительные таблетки. Почему и у доктора, за три минуты поставившего диагноз и определившего лечение, и у меня — три раза в неделю в течение месяца приезжавшей к этому человеку, одинаковое название профессии — психотерапевт, но совсем разный подход к лечению? Кто-то из нас правильный, а другой — нет? А может, вообще жулик?..

Почувствуйте разницу

Традиционно в нашей стране существует путаница с психологическим консультированием и психотерапией. Досталась она нам от советских времен, когда в практической психологии почти все основные психологические концепции, получившие признание в мире, были запрещены. В тоталитарном сознании, настроенном на продвижение абстрактных идей, а не на внутренний комфорт человека, такая ориентированная на душевные нужды деятельность, как практическая психология, была невозможна.

Считалось, что психотерапия — это воздействие психологическими средствами, например беседой, на больного человека. Имеется в виду не только человек, страдающий психическими заболеваниями, но и нуждающийся в дополни­тельной помощи при любом другом заболевании. Поэтому психотерапевтами могли работать исключительно врачи-психиатры, как наиболее компетентные в понимании человеческой души. Для получения квалификации психотерапевта врач-психиатр отправлялся на специальные курсы. Как правило — не очень длительные.

Если вы пришли в поликлинику и отправились к психотерапевту, вас, скорее всего, встретит врач-психиатр. А вот какая у него квалификация как у психотерапевта — двухнедельные курсы или несколько лет специальной учебы — это предстоит выяснить именно вам. Сейчас в Украине психиатры массово получают дополнительное психотерапевтическое образование европейского типа. Это серьезные многолетние обучающие проекты.

Но сохраняется и традиционная школа медицинской психиатрии-психотерапии, когда врач сохраняет позицию наблюдателя, а пациент — в пассивной позиции объекта врачебного воздействия. У него вы будете не клиентом, а пациентом, что автоматически наводит на мысль о патологии.

Психотерапевт немедицинской школы — это не врач, а чаще всего психолог, иногда и носитель другого гуманитарного образования, который получил дополнительное образование психотерапевта. Такой специалист не имеет права назначать медикаментозное лечение и может работать исключительно со здоровыми людьми, не имеющими психопатологии. Чтобы уметь отличить норму от болезни, он обязан пройти психиатрическую пропедевтику — получить обязательный минимум знаний, который позволит увидеть границы своей некомпетентности и вовремя направить клиента к врачу, если возникнет необходимость.

Поэтому при знакомстве с психотерапевтом лучше выяснить — медик он или нет, как долго он учился на психотерапевта после получения основного диплома (2 недели или несколько лет), в русле какого направления он практикует — психоанализ, гештальт-, клиент-центрированная или позитивная психотерапия. Помните, что вы вправе задать эти вопросы. А каждый уважающий себя специалист охотно ответит на них и даст разъяснения. Ответственность клиента проявляется в том, что он сам принимает решение об обращении именно к психо­терапевту.

Для иллюстрации разницы подходов можно привести отрывок из статьи известного немецкого психоаналитика Х.Г. Попе: «Когда я изучал психиатрию, я приходил к пациентам с блокнотом и проводил опрос по заученной схеме, соответствующей данному конкретному случаю. Я спрашивал их о симптомах, о ранее перенесенных заболеваниях, семейном анамнезе, делал психопатологическое заключение, а затем ставил диагноз. В основном это заканчивалось тем, что пациенту выписывались различные медикаменты. Беседы с пациентами рассматривались как нечто несущественное, а иногда и как помехи в процессе выздоровления, особенно в случаях с психотическими пациентами. Так было и так, отчасти, все еще есть. В классической психиатрии все еще существует четкое разделение между активностью врача или терапевта и пассивной (несведущей) ролью пациента.

Психотерапия противопоставляет этому совершенно иную форму диагности­ки, а именно встречи. Исходя из того, что переживание и поведение являются в большей степени бессознательными, неподвластными прямому доступу, можно сделать вывод, что терапевт вначале тоже несведущ, что он так же, как и пациент, не может понять, что означает тот или иной симптом. Возьмем, к примеру, боязнь замкнутого пространства — клаустрофобию. В этом случае мы стоим перед загад­кой, почему в определенный момент жизни у пациента развился этот симптом и какой это имеет смысл. Как говорят пациенты, сами они считают боязнь находиться в закрытом помещении нелепой, но ничего не могут с этим поделать».

Но на классический медицинский подход тоже есть спрос — делайте же что-нибудь со мной, доктор. Это путь для страдающих людей с так называемой зависимой структурой личности. Зависимая структура личности такова, что человек — пока или вообще — не способен нести полную ответственность за свои дейст­вия, ему нужна помощь наставника и определенность врача-психиатра, который всегда знает, что нужно делать с пациентом после того, как поставлен диагноз. И, конечно, если симптомы проявления болезни представляют реальную опасность для самого человека и окружающих.

Психиатр и пациент — кто кого боится?

Для психотерапевта новой формации диагноз — это стигма, клеймо, ярлык. Из-за диагноза люди боятся психиатров. А психиатры боятся поставить неправильный диагноз… «Я, наверное, шизофреник». Или еще лучше — «моя мама говорит, что я шизофреник» — такое часто прихо­дится слышать от клиентов. Автор популярной книги «Игры, в которые играют люди» Э.Берн называл это игрой под названием «Психиатрия». Манипули­рование психиатрическими ярлыками порождает дополнитель­ные страхи. Родона­чальник одного из самых популярных направлений в практической психологии Карл Роджерс отрицал диагностику в традиционном психиатрическом понимании. Он применял понятие терагностика, то есть терапия плюс диагностика. Ведь у многих пациентов холодная, отстраненная, по науке организованная попытка проникновения в тонкую сферу психического вызывает рефлекторную защиту, наподобие моргания. Для многих клиентов психиатрический диагноз или даже намек на него является мощным источником страха, самоагрессии. Хотя для кого-то — успокоенность определенности и надежда на излечение…

Традиционная медицина не стесняется провозглашать даже непроверенные гипотезы о предполагаемых болезнях, мало интересуясь психологической составляющей самочувствия больного после подобных предположений. Любимое словосочетание наших медиков — предраковое состояние. Пытаясь заставить человека заниматься собственным здоровьем, а иногда, что греха таить, выложить деньги за дорогое обследование, создают очаг страха и дискомфорта, которые сами по себе способны стать источником стресса. А если окажется, что вместо опухоли на экране монитора врач увидел тень от собственной руки — обрадованный тем, что диагноз оказался все-таки ошибочным, изрядно переволновавшийся пациент не станет никого привлекать к ответственности.

Болезнь или соматизация?

Современный мир порождает страхи и тревоги, которые зачастую и являются причиной так называемой соматизации, то есть перехода на телесный уровень неприятных состояний и ощущений психики. Есть и физиологические механизмы, обеспечивающие такой переход от душевных переживаний. От тревоги человек не может, например, нормально выспаться, изо дня в день накапливая напряжение, от страха сосуды сужаются, не обеспечивая нормальное кровоснабжение внутренних органов…

Читаем статью о вегетососудистой дистонии в популярной газете. Особенно озадачил совет «уменьшить психологические нагрузки». Это ж как конкретно? Не объясняют, оставляя страдающему пациенту право выбирать между попытками подавлять негативные эмоции и переживаниями, что не смог этого сделать… Соматизация — защитный механизм, представляющий собой трансформацию психологического напряжения в то или иное изменение состояния тела.

Принципиальное свойство психологи­ческой защиты — ее неосознаваемый характер. Поэтому речь идет не о сознатель­ной позиции, а о неосознанном навыке, который проявляется на фоне психологи­ческого напряжения. У многих такая защитная реакция формируется в глубоком детстве, когда психика заболев­шего ребенка запоминает знаки любви и внима­ния, оказываемые ему в случае болезни. На фоне негативных переживаний, проблем на работе или в личной жизни намного проще заболеть. Общее напряжение ослабляет иммунитет. «Бегство в болезнь» часто представляет собой неосознанную отчаянную попытку вернуть внимание близкого, любимого человека и проявляется на фоне роста напряжения в межличностных отношениях.

Защиты, как правило, проявляются в комплементарных, дополняющих друг друга отношениях. Это значит, что если в семье у одного проявляется соматизация, то другой, скорее всего, очень занятой человек. Заболевание можно истолковать как неосознанное наказание ближних за недостаток внимания. Пусть и не совсем добровольно, но придется уделить время несчастному больному: сидеть у постели, переживать, бегать в аптеку за лекарствами, приносить фрукты и книжки.

Некоторые психологи рекомендуют такую профилактику, как регулярное (через силу?) общение с близкими в определенном режиме, обязательный звонок домой с работы, разговор за ужином о том, как прошел день… Но лечить одного человека за счет подавления чувств другого — замкнутый круг. Кто кого переболеет?.. Да, так тоже бывает. Если человек хочет рассказать о своем дне — пусть расскажет. Если он делает это через силу — он подавляет и накапливает недовольство или агрессию.

Каждому свое

Все мы разные. Поэтому всегда есть и будет спрос на молитвы и порнографию, на реализм и маразм, на интеллектуальный и чувственный подход, на попсу и классику. Кто-то уже сформировался по типу зависимой личности, и этого не преодолеть на данном этапе жизни конкретного человека. Если для физического здоровья полезны систематические упражнения, рациональное питание, очищение от шлаков и токсинов, то это же необходимо и на душевном уровне. Понимание же практической психологии как хитрой науки, которая даст дураку и подлецу средство для манипулирования другими людьми, — тоже распространенное. Социальные мифы о психологах на родных посттоталитарных просторах распространены, как нигде. О мифах как-нибудь в другой раз, а сейчас несколько слов об их последствиях.

Для многих психолог — не первое, самое безопасное и, как на Западе, тради­ционное, а крайнее, последнее средство. Люди нередко приходят к психологу, когда бывает слишком поздно. Они решаются на консультацию, оказавшись за той чертой, после которой, откровенно говоря, пора к психиатру или к наркологу. До этого они «держатся», «владеют собой», применяют популярные средства, то есть доводят себя до трудно обратимого состояния или настоящей патологии, а потом хотят измениться за один сеанс.

Сначала при каждой тяжелой проблеме пересматривается весь собственный арсенал влияния, который зачастую наносит дополнительные травмы по уже привычным больным местам. Например, мужчина, который испытывает чувство неудовлетворенности жизнью, начинает пить. Женщина несколько раз повторяет один и тот же сценарий неудачных личных отношений. Лечатся от несуществующих болезней или запускают существующие. Да, человек способен к самопомощи, более того, это и есть основное средство сохранения здоровья, но психолог — самый подходящий инструмент организации этой самопомощи.

Вместо того чтобы рассматривать консультацию как новый интересный опыт, расширяющий привычный репертуар поведенческих реакций и выявляющий сковывающие нас по рукам и ногам стереотипы, человек нередко видит в ней тяжелый экзамен, испытание, а то и дополнительный стресс. Ресурс энергии, который можно было бы потратить на решение проблемы, расходуется на преодоление недоверия к самому себе и к психологу. Окружение человека, обратившегося к психологу, зачастую сопротивляется его решению: друзья предлагают обсудить проблемы за бутылкой, а близкие возмущаются, что он не попросил помощи у них. Хотя не исключено, что до того они ставили ему домашние диагнозы и пугали психушкой.

В общем, как все запущено — скажет ироничный читатель. И будет прав. Работы много, особенно над собой.