ВЫХОД ОДИН — РЕЗАТЬ,

или Амбиции на крутую должность в теневом Кабмине

Абсолютно бесстрастным может быть лишь кусок железа.

Р. Бикмуллин

Страна, мягко говоря, в очень трудных экономических условиях. Здравоохранение, естественно, тоже. Его кризисное состояние освещается в прессе. Процессы, которые развиваются, еще год назад с нострадамовской точностью предусмотрел А.Мостипан в статье «Медицина Украины сегодня и завтра» («Медицина Украины», №3,1996). Прожитый период показал, что к прогнозам не прислушались. О реформах много говорим. Но они, думаю, я не одинок в своих выводах, в истинном значении этого слова, отсутствуют.

Понимая, что нужны альтернативные программы и что своей предыдущей публикацией в «ЗН» я поддержал идею теневых кабинетов министров (ТКМ), имею смелость заявить себя кандидатом на пост министра здравоохранения (МЗ) в ТКМ.

Сегодня отрасль управляет практическим здравоохранением, медицинским образованием и медицинской наукой. Естественно до обсуждения реформирования отрасли рассмотреть реформирование этих ее областей.

Реформа практического здравоохранения

Существующая система практического здравоохранения, мягко говоря, малосостоятельна. Она громоздка, ресурсоемка, финансовоемка. Уровень медицинской помощи в государственном секторе, не считая отдельных центров, находится где-то на уровне середины столетия. А самое главное - она просто не в состоянии переживать то редуцированное финансирование, которое ей обещается, но которое никак не выполняется. Представьте на минутку. В среднем по стране для существующего здравоохранения объем финансирования составляет 54% от необходимого минимума, а не выполняется даже и на половину. Его размазывание по всей сети решает одну задачу - как можно скорейшей деградации. Во многих отделах здравоохранения, пока еще в полголоса, поговаривают о крахе. Элементарный пример - даже сумка врача скорой помощи едва ли наполняется элементарнейшими лекарственными средствами.

Стагнация в стране требует неотложных, решительных, теперь уже на все 100% хирургических, действий. Времени на размышления не осталось. Надо реструктуризировать радикально, а не сокращать половинчато государственную сеть здравоохранения и поощрять развитие частной, негосударственной. В государственной сети, если быть реалистами, как раз и надо рассчитывать на половину от обещанного финансирования. Не больше. Хотя этого и мало, но отнюдь не означает, что ничего сделать нельзя.

Во-первых, нужны приоритеты. Прежде всего кардинальная реструктуризация госпитальной медицинской помощи. Койки только хирургические, акушерские, инфекционные, ургентные. Что касается соматических больных, то только на случаи и период катастрофических нарушений здоровья. Сохранившиеся койки должны быть, однако, высокоспециализированными, и работать на них должны люди по-настоящему. Труд этот следует достойно оценивать. Как понять, когда на Западе на хирурга в год приходится более 1 000 операций, а наш часто не дотягивает до 200 в год. Потому что слишком много их, хирургов. И настоящих, и других всяких.

Клинические НИИ нельзя не учитывать в коечном фонде городов. Но им - приоритет. Даже более - всякая госпитальная клиника должна быть поднята до уровня НИИ.

С моей точки зрения, достаточный коечный фонд составляет до 20% от наличного. Тем более, что имеем опыт с дневным стационаром при поликлиниках и стационаром на дому. Нет сомнений, большая часть коечного фонда стационаров выполняет социальные функции. Но социальные койки решают другие, не здравоохранные, задачи, и их необходимо передать на баланс функционального органа управления. Определенно дешевле, чем содержать самим.

Необходимо пересмотреть организацию скорой медицинской помощи. Не по карману нам, чтобы врач, и даже средний медицинский работник, был в любой такой бригаде. Функции их необходимо, пусть поначалу частично, передать, как на Западе, пожарным и милиции.

Нет выхода. Участковость нам уже тоже не по карману. Государство на переходном этапе не вправе отказать в ней, с полным бесплатным медицинским обеспечением, только тяжелобольным диабетом, коллагеновыми болезнями, опухолевыми процессами, некоторыми другими. Все остальные - будьте добры, в поликлинику сами.

Важная альтернатива - семейный врач. Но строиться этот институт должен на совершенно других организационных принципах. Иначе это снова будет профанация.

Уже сегодня, в крупных городах по крайней мере, интенсивно развивается частная медицина. В Киеве, Харькове функционирует даже медицинская помощь на дому. И ничего - выживает. Нельзя говорить, что она абсолютно недоступна слоям населения с низкими доходами. Во-первых, ее поощрение включает мощные механизмы конкуренции и стоимость услуг падает. Экономическая депрессия, хотелось бы верить, не навсегда. Во-вторых, малообеспеченные могут получать в ней помощь и через грин-карты. Если на что и способно сегодня государство, так это точечно оплачивать расходы на медицинскую помощь.

Есть еще ведомственная медицина. Создана ведомствами под их задачи. Она не анахронизм и есть в процветающих обществах. Появилась на нашем пространстве еще во времена царской России. До большевиков. Я бы не заострял проблему, если бы не попытки Минздрава проглотить ее. На этом, неблагоприятном, этапе ведомственная медицина - хоть какое-то подспорье. И вообще, понятно ведь, что ведомственное - вопрос ведомства. Ему выживать, ему и решать свои вопросы.

Важная проблема - фармация. Сколько страстей! Не знаю, как с Фармкомитетом, вернее, его председателем. Но обеспокоенность Антимонопольного комитета и других заинтересованных организаций в вопросе понятна. Вижу только плюсы в демонополизации фармацевтического рынка. Вытесняется недоброкачественное, цена падает. Отдать в одни руки и здравоохранение, и фармацевтический рынок - и завалит оно (здравоохранение) страну одним-двумя лекарственными препаратами.

В прессе обсуждается вопрос медицинского страхования. В «ЗН» тоже. Некоторым очень хочется побыстрее ввести его. Да еще так, чтобы шло оно исключительно на государственное здравоохранение. Это мы уже проходили. Съест денежки чиновник, и не найдет и следа от них «пересічний українець». Страхование должно быть. Но, Боже упаси, минздравовское. Оно должно контролироваться государством и может быть и государственным тоже. Но, извините, наш гражданин сам должен решить, куда поплыть денежкам по страховке. То ли в государственную больницу, то ли в частную. Если для частной по страховке денежек маловато, пусть раскошеливается, доплачивает. Или идет в государственную. Но только строго по Конституции. Потому что он - гражданин - декларируется как центральная фигура в государстве. Никто не имеет права за него решать его же вопрос.

Реструктуризация здравоохранения, вне всякого сомнения, болезненно отразится на медицинских работниках. Но отказ от нее - крушение отрасли. С другой стороны, не болезненно ли отражается на них вакханалия с оценкой труда, невыплатами по зарплате? Мотивация к труду многими потеряна, и, боюсь, безвозвратно. Большинство ждет случая, чтобы освободиться от этого бремени. Многие, знаю, нашли источники доходов, которые никак с их профессией и не связаны. Тема болезненная, но решать надо.

Реструктуризация практического здравоохранения освободит огромные основные фонды, прежде всего, в виде зданий и прилегающих к ним территорий. Не в самых худших местах наших городов и весей. Так почему бы не пустить их через биржу, а денежки все на то же здравоохранение?

Как видим, мой проект по части практического здравоохранения не вступает в противоречие с Конституцией. Декларированная бесплатная медицинская помощь в объеме, сохраняющем жизнь граждан страны, им обеспечивается. Реструктуризация практического здравоохранения позволит решать его основные задачи на уровне финансирования, посильного на сегодня государству. Если этого не сделать в неотложном порядке, громоздкий монстр практического здравоохранения проглотит не только себя. Крах его, не нужно объяснять, обернется катастрофой для страны.

Если я МЗ в ТКМ, самую что ни на есть глубокую реструктуризацию практического здравоохранения считаю своим первым неотложным делом.

Реформа медицинского образования

В цивилизованном мире медицинское образование, как правило, при университетах, которые в нашей стране вынуждены были получить дополнение к своему названию «классические». Это чтобы их отличить от тех, что университетами и назвать нельзя. Понятно, что классические университеты из Минобразования. Да ладно, Бог с ним. Так уж сложилось на нашей многострадальной земле еще в советские времена. Вывели в 20-х годах медицинские факультеты из состава университетов и переподчинили отраслевому министерству. Результат - наш народ нашим же врачам мало и доверяет. По большому счету, конечно.

Проблему медицинского образования, как и всякого другого, решать надо. Демократическими, ненасильственными методами. Если врачей много, то чего же проще - взять да и уменьшить, если не снять государственный заказ. Учиться будущий врач будет тогда в своем большинстве не за государственные средства. Государству только доход через налог на плату за обучение.

Сокращение государственного заказа и падение спроса приведут к реальному уменьшению набора в большинство из медицинских университетов. Скажем, до 100 человек на университет. Как в медицинских школах при университетах США. Понятно, что таким медицинским университетам с этим набором выжить будет трудно. Могут не потянуть естественные и фундаментальные медицинские науки. Выход - войти в разного рода ассоциации с классическими или иными университетами из Минобразования, если нет желания влиться в них факультетами.

Не представляете студента-медика в классическом университете? Тогда приезжайте к нам, познакомьтесь. На медицинском факультете в Харьковском (классическом) государственном университете на одном курсе учится не более 60 студентов. Госзаказ - всего 30 человек в год. Математику читает профессура мехмата, физику - физфака, химию - химфака, иностранные языки - факультета иностранных языков, биологию - биофака... Только медицинские науки читают медики. Студент находится в многоцветной среде. У него возможности построить элективные курсы, какие только душа пожелает. Получить параллельно еще одно образование - без проблем. А для государства? На все сто выгодно. Определенно дешевле. Не потому ли в США около 150 медицинских школ при 150 университетах?

Анахронизм в стране не только с дипломным, но и последипломным образованием. На Западе эти функции в большинстве решают не государственные, а общественные структуры. Хочешь быть семейным врачом? Нет проблем, но сдай экзамены при колледже семейных врачей, например, Канады. Хочешь быть кардиологом? Почему бы и нет. Если, например, ты в США, так пожалуйста, просим в Американский колледж кардиологов. Организацию, естественно, общественную, но спрашивающую круто. Кто, кроме таких ассоциаций, может позаботиться об имидже представляемых ими специальностей? Чем выгодно для государства (читай: и для Минздрава) такое решение вопроса? Да просто же. Не болит голова за последипломное образование. И денежки, оказывается, вкладывать в него не надо. Более того, пенки снимать можно. Все в виде тех же налогов.

Неестественно Минздраву иметь образование в своей системе и еще по одной весьма важной причине. Как бы сам себе заказываешь, как бы сам себя и контролируешь. Значит, как бы ни было, а всегда надо говорить, что хорошо.

Самое важное, однако, состоит в том, что освобождение Минздрава от несвойственных функций медицинского образования даст ему возможность самым серьезным образом сосредоточиться на проблемах здравоохранения.

Именно поэтому, если я МЗ в ТКМ, в первый же день передаю медицинское образование в управление функционального министерства.

Реформа медицинской науки

С медицинской наукой тоже достаточно просто. Я солидарен с Н. Амосовым и Д. Зербино, что хорошей медицинской науки у нас никогда и не было. (Это когда отсчет начинать с 1917 г.) Были, вернее, есть ученые, и с большой буквы. Но, извините, ученые - это еще не наука. Сейчас же она в таком состоянии, что лучше и не анализировать. Почти везде отстали, возможно, навсегда. Возьмите, к примеру, медицинскую биохимию, или генетику, или иммунологию, или иммунохимию, или трансплантологию («ЗН» недавно тему обсудило), функциональную диагностику. Да мало ли еще что! Лучшая исследовательская и диагностическая техника к нам даже на выставки не приходит. Все равно не купим. Просто не по карману. С трудом вытягиваем на секонд-хенд.

Самое же нелицеприятное то, что Минздрав сам себе медицинскую науку заказывает и сам ее оценивает. То же самое, что и с медицинским образованием. Понятно поэтому, почему одни и те же темы, одни и те же лица, одни и те же результаты.

Как же быть? Да очень просто. Передать медицинскую науку в управление Миннауки. Два зайца убиваются. Во-первых, Минздрав сосредотачивается на здравоохранении, чем и призвано заниматься. Наука медицинская заказывается не себе. Значит, потребовать можно по-настоящему. Скажем так: «Что же вы, извините, дядя из Миннауки, нам подсунули?»

Нет, конечно же, повторюсь, медицинские НИИ должны быть в управлении Минздрава. И финансироваться они должны Минздравом. Но финансирование это - в объеме здравоохранных задач. Достойного качества их исполнения. Это же НИИ! Но вот за финансирование научных работ пусть ученые посоревнуются перед Миннауки. Да не так, что каждому по серьге, а кто как себя показать может в тяжелой конкурентной игре за грант.

Есть еще проблема - АМН Украины. В цивилизованном мире академии - организации общественные, негосударственные. За членство в них платить надо. У нас - наоборот.

Вывод: если я МЗ в ТМК, отказываюсь и от управления медицинской наукой, сосредотачиваюсь на практическом здравоохранении. Вот уж, действительно, гора с плеч.

Управление здравоохранением

Это же просто - отказаться от несвойственных обременительных функций и сосредоточиться на здравоохранных задачах. Проблем-то действительно море.

По моему мнению, основная цель Минздрава - это прежде всего решение прогнозных задач по развитию отрасли. Но для этого необходимо в обязательном порядке упростить само управление. Так, чтобы внизу не баллотировались решения, принимаемые наверху, а наверху чтобы, не дай Бог, не продолжали заниматься мелким администрированием.

Думал, буду заниматься только наукой и образованием. Но вижу: положение таково, что и к государственным делам приобщаться надо. Вот и заявляю себя на означенную должность в теневой Кабмин. Чертовски хочется поработать!