В Одессе деньги пошли за пациентами

Когда в Одессу прибыла многочисленная делегация, состоящая из чиновников департамента здравоохранения КГГА и руководства столичного Национального медицинского университета, коллеги их встретили радушно. Пока начальство водило гостей по этажам университетской клиники, медперсонал чисто по-одесски комментировал визит киевлян: "А где же им еще учиться? Одесса таки - университетский город! 10 лет развивается университетская клиника, которая вскоре станет центром научно-медицинского кластера. Наконец-то и в столице узнают, как нужно учить врачей и лечить больных".

В медицинском отношении и Киев, вроде, не деревня - есть медуниверситет и колледжи, огромное количество больниц, родильных домов, диспансеров и т.д. Но в последнее время трудно найти убедительные факты, свидетельствующие о развитии системы, улучшении качества и доступности медицинской помощи для киевлян. По словам врачей, работающих в стационарах и травмпунктах, там нет ничего бесплатного для больных - даже зеленки. Аналогичная ситуация и в амбулаториях семейной медицины, которые обещали, но так и не обеспечили ни аппаратурой для диагностики, ни лекарствами для оказания первой помощи.

На здравоохранение столицы выделяется более 2 млрд грн, но они не доходят до пациентов. Руководство города, как и министр здравоохранения, утверждают, что львиная доля средств - более 80% - уходят на оплату коммунальных услуг и содержание зданий, все остальное - на зарплату медперсонала. А что для больных? Ежегодно утверждаемая программа "Здоровье" - не более чем декорация, за которой ничего нет. По словам чиновников, на ее реализацию нужны сотни миллионов, а из пустой казны не удается наскрести и половины. Для провинции, может, это и деньги, но для столицы - сущие копейки.

В "провинциальной" Одессе, как и по всей стране, на охрану здоровья одного жителя приходится 750 грн. Если исключить обязательные статьи расходов, на программу "Здоровье" останется почти 78 млн грн. Негусто, как для города-миллионника? "Это как посмореть!" - говорят в Одессе.

"Программа "Здоровье" нацелена на решение стратегических задач - это касается продолжительности жизни, уровней заболеваемости, инвалидности, а также материнства и детства, - объясняет директор департамента здравоохранения Одесского горсовета, доктор медицинских наук Игорь Шпак. - Начали с первичного звена. В семейные амбулатории закупили электрокардиографы, имеющие своей конструкции GPS датчики, чтобы электрокардиограмма сразу же передавалась в компьютерный центр отделения кардиохирургии на расшифровку. Такие же электрокардиографы имеют и бригады скорой помощи.

Как только выявляют инфаркт, машина скорой помощи доставляет больного в кардиохирургию, где проводятся дополнительные обследования, коронарография, при необходимости - стентирование. За счет горбюджета. На коронарографию и стентирование необходимо от 40 до 60 тыс. грн. Только за месяц было госпитализировано 70 больных с инфарктами, 60 из них поставили стенты.

- Вам удалось поломать старую схему, когда "скорая помощь" везет больного в дежурную больницу, а не в профильную?

- Если использовать медицинский сленг, "скорая помощь", как правило, передавала больных "капающим" врачам. Даже если кого-то привезли с инфарктом - ставили капельницу и "вели наблюдение", теряя драгоценное время.

Важно, чтобы выполнялся стандарт оказания помощи при инфаркте, включающий проведение коронарографии. Маршрут пациента отработан, но одно звено еще остается не закрытым - после стентирования необходимы дорогостоящие медпрепараты.

Недавно в одной из больниц побывал заместитель министра здравоохранения, который общался с пациентами, перенесшими инфаркт. На его вопрос: "Как дела?" больной ответил тоже вопросом: "Спасибо врачам, спасли, но как мне дальше жить? Минимум полгода нужно принимать лекарства, на которые у моей семьи нет денег".

Мы будем добиваться, чтобы из бюджета выделили необходимые средства на лекарства для тех горожан, кому поставили стенты.

- Оперативные отчеты службы скорой помощи свидетельствуют, что инсультов случается в два-три раза больше, чем инфарктов.

- Когда "скорая" привозит больного с подозрением на инсульт, согласно стандартам лечения необходимо провести диагностику на КТ или МРТ. Без этого лечить невозможно, но в коммунальных медучреждениях нет ни КТ, ни МРТ. Ни одного! Зато они есть во многих приватных медцентрах. Мы сели за расчеты. Исследования необходимы и для взрослых, и для детей. Вначале в программу "Здоровье" включили закупку услуг по диагностике на МРТ и КТ для больных с инсультами, поступающих по "скорой помощи". Позже в этот список добавили больных с черепно-мозговыми травмами, судорожными синдромами, менингитами и тяжелыми пневмониями.

- Это касается только экстренной помощи?

- Да, когда нужно успеть спасти больного за пару часов, называемых золотыми. Предусмотрено два обследования - для диагностики при поступлении и в динамике. В программу заложены небольшие средства - 3 тыс. грн на каждого пациента с инсультом, но в экстренных ситуациях, согласитесь, это имеет огромное значение.

- Как рассчитывали необходимое количество исследований на КТ и МРТ? Исходили из имеющихся средств или ориентировались на статистику "скорой помощи"?

- В среднем ежегодно фиксируются около 2 500 инсультов, что мы и учли при планировании.

На диспансерном учете состоят детки с нейроинфекцией, ДЦП и т.д. Для них тоже купили такую услугу, диагностику будут проводить на новейших МРТ или КТ, причем обязательно в сопровождении детского анестезиолога.

Мне кажется, сегодня покупать услуги - намного прогрессивнее, чем тратить бюджетные средства на оборудование. Компьютерный томограф хорошего качества стоит от 600 тыс. долл. плюс подготовка здания, техобслуживание, профилактика, замена блока, которая обходится в 2,5 млн грн. А для города необходимо минимум восемь КТ и четыре МРТ. Это неподъемная сумма для бюджета.

Пациенты остро нуждаются в такой диагностике, поэтому ее включили в программу "Здоровье". Если больные будут жаловаться - поменяем клинику, будем покупать эти услуги у ее конкурентов, да еще и цену собьем.

В Украине, кажется, никто еще не покупал такие услуги, мы первые рискнули. Проанализируем плюсы и минусы, чтобы не повторить ошибок при подготовке программы на 2016-й".

10 лет мы слышим обещания, что деньги будут ходить за пациентами. Об этом говорили все министры - от Полищука до Квиташвили. Но никто так и не смог не то чтобы реализовать этот план, но хотя бы объяснить механизм, как это будет происходить. Если одесситам удастся выполнить то, что заложено в программу "Здоровье", мы наконец-то узнаем, что выиграли или потеряли пациенты, когда следом за ними стали ходить бюджетные средства.

Очень хочется, чтобы киевские начальники, изучавшие опыт Одессы, не только поставили галочку в отчете, но и занялись его внедрением. Ведь программа "10 шагов реформирования медицины", презентованная еще в начале т.г., топчется на месте, не сделав ни единого шага по направлению к доступной и качественной медицинской помощи для киевлян.

Неугомонные одесситы не забывают о своей программе "Здоровье" и после ее утверждения - постоянно расширяют ее рамки, добиваясь поддержки горсовета.

"В Одессе на первом месте среди онкологических заболеваний - рак кожи. Мы закупили семейным врачам дерматоскопы, в каждой амбулатории есть по два-три аппарата, что позволяет сделать массовый скрининг, - рассказывает И.Шпак. - Это чрезвычайно важно, потому что рак кожи излечивается почти в 100% случаев, если его своевременно выявили и начали лечение.

Дополнительно выделили средства из бюджета на профилактику онкологических заболеваний - женщины смогут пройти диагностику на маммографе, а мужчины - обследование на онкомаркеры. Все это - за счет программы "Здоровье".

Мы начинаем пилотный проект по восьми заболеваниям, входящим в рейтинговый показатель. Это аппендицит, холецистит, кровотечения, панкреатит и т.д. По расчетам областного управления здравоохранения, чтобы закрыть лечение "ургентной восьмерки", необходимо 12 млн грн.

Мы проанализировали показатели по городу. Себестоимость лечения заболевания из "восьмерки" в наших учреждениях составляет около 24 тыс. грн. Получается, если пациента с острым аппендицитом будут оперировать и лечить в муниципальной больнице, бюджету это обойдется более чем в 1 тыс. долл. "Благодарность", разумеется, сюда не входит. В частных клиниках разволновались, когда услышали порядок цифр, потому что у них это стоит от 600 до 800 долл. К тому же пациент на третий день будет дома, а у нас пребывание на койке - от 7 до 12 дней. Выпишут раньше - не выполнят план по койко-дням.

- И какой выход? Отменить план по койко-дням, чтобы снизить себестоимость? Или ради экономии бюджетных средств закрыть стационары и направить всех в частные клиники? Пациенту ведь все равно, где платить.

- Зато нам не все равно. Из бюджета тратятся большие средства на содержание больниц, но качество медпомощи не улучшается. Предлагаем компромисс - мы считаем, сколько и каких медуслуг по "восьмерке" требуется городу, клиники определяются со своими ценами, и объявляем тендеры. Услуги будем покупать там, где лучшее соотношение цена-качество.

- Смело! Но из-за ограниченного бюджета всегда выбирают то, что дешевле, даже если это в ущерб качеству. Когда вместо оригинального препарата закупают генерики - это понятно, а как быть с операциями, реанимацией и т.д.?

- Минимальная цена вовсе не означает сведение до минимума медицинской помощи. Качество медицинских услуг привязано к стандартам лечения, например, если по стандарту требуется лапароскопия - она должна быть.

- А не получится, что такие тендеры разорят муниципальные медучреждения? Произойдет то, чего все боятся - больницы обанкротят и почти даром отдадут приватным фирмам. Частные клиники могут на каком-то этапе снизить цены, чтобы выиграть тендер и привлечь клиентуру. А что делать главврачу, у которого стоимость операции 24 тыс. грн, потому что в нее входит и содержание помещений, и лишние койко-дни, и т.д?

- Думать. И отвечать на вызовы времени. В одной из наших больниц есть три гинекологических отделения, где работают
32 акушера-гинеколога. На два отделения - 120 коек и 300 полостных операций в год. А в малоинвазивном отделении, где всего пять коек, делают 250 лапароскопических операций. Больные там находятся в среднем три дня, а в остальных отделениях - 12.

- Наглядный пример. Почему же не сокращаете койки, лишних врачей, оперирующих раз в неделю?

- Все должно происходить эволюционно, нельзя выгонять людей только потому, что кто-то так решил. Когда опустеют такие отделения, врачи поймут, что необходимо переквалифицироваться, учиться чему-то новому. В нашем бюджете заложены средства на переобучение врачей. Городу катастрофически не хватает детских анестезиологов. В одной из больниц для взрослых анестезиологов больше, чем требуется, мы им предлагали переквалифицироваться на детских, перейти на новую работу. Но они пока молчат - не созрели.

- Сколько денег не жалко городскому бюджету на здравоохранение?

- На программу "Здоровье 2012-2014" было выделено 78 млн грн на три года. В 2015-м - 73 млн грн на полгода.

В нынешнем году изменилась система финансирования в государстве, и, кажется, к лучшему. Раньше субвенция проходила через областной бюджет, городу выделяли по остаточному принципу. Целевая субвенция из госбюджета идет в расчете на душу населения, денег стало больше, мы четко знаем, сколько должны получить, и, соответственно, расширяем программу "Здоровье", строим планы на будущее".

Вы, наверное, тоже заметили, что у нас всегда озвучивают общую сумму, выделенную на здравоохранение страны, области или города. Вопросы на больную тему - почему больной за все должен платить? - разбиваются о железобетонный аргумент чиновников: все эти средства уходят на зарплату и содержание зданий, чуть ли не свои начальству приходится докладывать. Но если разложить все по полочкам, становится ясно, что на лечение больных выделяются отнюдь не копейки, а миллионы гривен. И тогда логично спросить, как их потратили.

- Немножко проели, остальные - на лечение, шутят в Одессе. Год назад было организовано питание в трех родильных домах и четырех горбольницах, где пищеблоки были закрыты лет 20 назад. В Киеве их тоже массово закрывали при поющем мэре, и с тех пор к этому вопросу не возвращались. И весьма жаль. Питание для больных и рожениц играет огромную роль, но далеко не у каждой семьи есть возможность ежедневно доставлять в палату горячую еду своим родным.

В Одессе выделяют 75 грн в день на трехразовое питание в роддоме и 65 - в многопрофильной больнице. Пищеблоки восстановить невозможно, провели тендер. Теперь две фирмы стараются, чтобы пациенты не были голодными. Установили оборудование для разогрева или охлаждения еды, и ежедневно поставляют готовые первые и вторые блюда, салаты, молочные продукты и напитки. СЭС стоит начеку. Говорят, такое питание хорошо бы организовать в школьных и дошкольных учреждениях.

Одесситы не боятся экспериментировать. Хотя крайне рискуют. Закупать медицинские услуги у частных клиник не каждый решится. Кто проверит, сколько больных на самом деле обследовалось на МРТ или КТ? Гешефт на мертвых душах у нас умеют делать еще с гоголевских времен. В городском управлении здравоохранения надеются на обратную связь с пациентами - пусть сообщают о нарушениях, будем реагировать.

Государство сделало пару шагов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний - запустило проект по реимбурсации средств для лечения гипертонии, а потом забросило. В столице тоже о нем забыли. В Одессе же планируют возмещать 50% стоимости лекарств от гипертонии пенсионерам, этот пункт уже включили в программу "Здоровье" на следующий год. Много новшеств коснется детей, увеличится финансирование программы материнство-детство.

В СМИ попала информация, что реформой здравоохранения Одесчины будет заниматься пациентская организация. Та самая, что начинала ее делать вместе с Минздравом, но "побила горшки" с министром. В самой же Одессе всячески открещиваются от такой идеи, акцентируя внимание на том, что город и область - это две большие разницы. Особенно в Одессе.