Реформа экстренной медпомощи — будет больно

Подходит к концу четвертый год реформирования скорой медпомощи. И хотя мы по привычке до сих пор вызываем "скорую", на самом деле ее функции взяли на себя службы экстренной медпомощи (ЭМП) и медицины катастроф (МК). На ключевой вопрос - стало ли от этого легче больным и травмированным - каждый отвечает, опираясь на опыт, собственный или родственников и знакомых, которым приходилось набирать 103.

По мнению экспертов, экстренная помощь - едва ли не единственная служба в системе здравоохранения, которая стремится работать четко и ответственно, несмотря на все кризисы и трудности.

За четыре года не удалось выполнить, вероятно, и половины задач, намеченных еще в 2012 г., когда принимали Закон Украины "Об экстренной медпомощи" и запускали пилотные проекты. А на горизонте уже маячит новая реформа ЭМП, которую форсирует руководство Министерства здравоохранения. Заявления и.о. министра Ульяны Супрун о парамедиках весьма озадачили медицинское сообщество и вызвали волну критики. На какое-то время тема затихла, но это не означает, что ее похоронили.

Заместитель министра здравоохранения Александр Линчевский, отвечающий за это направление, недавно объявил старт реформы экстренной медпомощи. И обнародовал ее составляющие: 8 направлений, которые МЗ ныне считает наиболее актуальными. Но не успели медики обсудить этапы будущей реформы, как ее сократили - теперь она включает всего 6 пунктов.

Александр Линчевский

1.Тренировка для полицейских и пожарных. Обычно туда, где произошли ДТП, техногенная авария или пожар, первыми прибывают полицейские, пожарные или профессиональные водители. Им необходимо пройти курс медицинской тренировки, чтобы получить базовые навыки по спасению и поддержанию жизни пострадавших до приезда бригады экстренной помощи.

2. Совершенствование диспетчерской системы и создание колл-центра. Новейшие диспетчерские системы способны обеспечивать мгновенную связь с оператором, посылать на место происшествия ближайшую карету "скорой", отсеивать непрофильные звонки.

Если возникнет необходимость в консультации врача, звонок будет направляться в колл-центр. Колл-центр - это бесплатный, конфиденциальный сервис, который будет действовать без выходных 24 часа в сутки. Каждый гражданин сможет позвонить, чтобы проконсультироваться по поводу проблем со здоровьем и получить квалифицированный ответ на свои вопросы.

3. Расширение сети подстанций. Количество карет "скорой", размещение подстанций должно исходить из потребностей пациента и соответствовать международным стандартам.

4. Тренировка для врачей и фельдшеров. Пациента спасают не кареты скорой помощи или оборудование, а люди. Персонал "скорой" - главная ценность системы. Врачи и фельдшеры пройдут дополнительное обучение (четыре модуля по пять дней), что усовершенствует их практические навыки и приблизит оказание помощи к западным медицинским стандартам.

Первая медпомощь должна быть стандартизирована через введение протоколов оказания помощи на всех уровнях. Все работники "скорой" должны иметь одинаковую подготовку, независимо от того, работают они в селе на востоке Украины, или в крупных городах, таких, как Киев и Одесса. МЗ будет содействовать введению западных протоколов оказания помощи, базирующихся на доказательной медицине.

5. Разработка учебных программ для специалистов по догоспитальной помощи.

Парамедик (сегодня это фельдшер по медицине неотложных состояний) - первый медицинский специалист на месте ДТП, травмы или другого экстренного медицинского инцидента. Он ответствен за оценку состояния пациента и обеспечение необходимой помощи на месте, а также во время транспортировки в больницу. Обучение парамедика (продолжительностью три года) начинается после окончания школьной программы и приравнивается к уровню бакалавра.

Водитель "скорой" должен быть полноценным членом медицинской команды (его западный аналог - экстренный медицинский техник). Подготовка экстренного медицинского техника продолжается три недели, которые распределяются между обучением в классах и практическими отработками.

Последипломные курсы, лицензирование и сертификация всех специалистов на догоспитальном этапе позволит контролировать практические навыки выполнения современных протоколов.

6. Создание отделений экстренной (неотложной) медпомощи.

В больницах будут созданы отделения экстренной (неотложной) помощи, которые будут принимать пациента от работников "скорой" и оказывать ему первую помощь на госпитальном этапе".

Специалисты и эксперты до сих пор спорят, как называть этот произвольный перечень задач, поскольку на план реформы (как официального документа) он даже отдаленно не похож.

Подготовка реформы ЭМП совпала во времени с акциями протеста, прошедшими в нескольких областных центрах, самая многочисленная - во Львове. Главная причина протестов - отмена надбавок за особый режим работы персонала ЭМП. Это привело к значительным потерям в семейном бюджете медиков: ведь надбавки, в зависимости от стажа, составляют от 20 до 70% заработной платы.

Подобная ситуация сложилась во многих регионах. Местные чиновники оправдывают такое решение нехваткой средств. Говорят, даже увеличение субвенций не помогло решить финансовые проблемы медицинской отрасли. Например, в Черкасской области в нынешнем году не хватает 4,5 млн грн на заработную плату персонала ЭМП. А во Львовской - свыше 11 млн грн. Медикам вновь советуют затянуть пояса. Бригады ЭМП убеждены, что такое скудное финансирование приведет к упадку службы, массовым увольнениям, а впоследствии - и к ухудшению качества и доступности медпомощи.

Адекватной реакции на заявления и обращения сотрудников ЭМП от руководства Минздрава не последовало. Вероятно, все внимание было приковано к подготовке реформы, проходившей в экспресс-режиме.

В медицинских кругах скептически относятся к скоропалительным решениям МЗ, которые не прошли обсуждения ни в профессиональных коллективах, ни в общественных организациях. (Не карманных, а занимающих принципиальную позицию.) Медиков больше всего раздражает, что новые реформы начинают с нуля, не считая нужным проанализировать предыдущие, исправить ошибки, найти тот позитив, который поможет двигаться дальше.

В то же время, как отмечают специалисты, ничего принципиально нового - кроме парамедиков - реформаторы не предлагают. Не секрет, что экстренная помощь попала в фокус потому, что не нуждается в подготовке и принятии новых законов. Для ее эффективной деятельности необходимы только нормальное финансирование и выполнение планов, намеченных несколько лет назад.

По мнению специалистов, имеющих многолетний опыт работы в службе скорой помощи, прежде всего необходимо поставить с головы на ноги план реформирования ЭМП, предлагаемый Минздравом.

Существуют две ключевых проблемы, требующие пристального внимания: медпомощь на догоспитальном этапе и лечение после госпитализации. Статистика свидетельствует, что опытные врачи умеют спасать жизнь больных в самых сложных ситуациях - когда развивается инфаркт миокарда, инсульт, при политравмах с большой кровопотерей и т.п. В таких случаях огромную роль играет не только время прибытия на вызов, но и квалификация медиков, их опыт, умение молниеносно принимать решения, спасающие здоровье и жизнь людей. В прошлом году, по данным Ровенского областного центра экстренной медпомощи и медицины катастроф, бригады ЭМП на выезде провели диагностику и выполнили тромболитическую терапию 70 больным, у которых развивался инфаркт миокарда. Также успешно были проведены 11 сердечно-легочных реанимаций, три из них - в сельской местности. Согласно статистике Харьковского центра ЭМП и МК, количество случаев успешной кардиологической реанимации на догоспитальном этапе ежегодно увеличивается. В прошлом году на выезде бригады ЭМП успешно провели реанимационные мероприятия 48 больным, а тромболизисную терапию - 208 пациентам с острым коронарным синдромом. В Днепропетровской области таких случаев зафиксировали 198. В Черкасской - 114.

Могли бы достигнуть и большего, но все упирается в финансирование. Стоимость тромболитических препаратов ежегодно прибавляет в цене более чем на 50% , сейчас она составляет 24-30 тыс. грн. Субвенция, к сожалению, растет не такими темпами.

Радует, что медики научились на выезде оказывать больным ту помощь, которая раньше была доступна только в стационарных условиях. По новым правилам, большинство бригад ЭМП должны формироваться из парамедиков. Чем закончится для пациента с кардиологической патологией приезд такой бригады?..

Авторы реформы ЭМП не видят в этом никаких проблем, поскольку у них другие ориентиры. А.Линчевский считает, что "скорая должна приезжать не за 20, а за 8 мин., а еще лучше - за 4. А для этого нам нужна широкая сеть подстанций.

Кроме того, мы должны понимать, как организован вызов скорой, насколько быстро она приезжает, кто и что есть внутри, что происходит по дороге, куда едет карета скорой, кто ее встречает и с чем в руках".

Хирург Линчевский хорошо знает, о чем говорит, ведь он имеет опыт работы не только в столичной больнице, но и в Первом госпитале медицинской помощи им. Пирогова. Осталось только дождаться, когда МЗ от деклараций перейдет к конкретным делам. Ведь, по мнению специалистов ЭМП, проблема не в том, что "скорую" долго ждут, - большинство бригад укладываются в стандарт 10 мин. в городе и 30 мин. - в сельской местности. (Если позволяют погода и состояние дорог.) Беда в другом - куда везти больного? Похоже, этот этап в работе ЭМП не интересует чиновников: в перечне задач реформы его оставили на последнем месте.

Госпитализация травмированных и больных в неотложных состояниях как была, так и остается самым слабым звеном в системе здравоохранения. И сегодня у нас все происходит так же, как и четверть века назад. В райцентрах и небольших городках хотя бы нет проблем с выбором маршрута. А в больших городах - большие проблемы. Пациента везут не в профильную больницу, а в дежурную, которая не всегда готова принять тяжелого больного, поскольку не имеет ни современного оборудования, ни специалистов для оказания адекватной медпомощи. Нередко, чтобы не ухудшать статистику летальных случаев, находят причины для отказа. Тогда скорая кружит по городу, пока не найдет отделение, где сжалятся над больным. Как быстро и какую медпомощь ему окажут, - вопрос открытый. Поскольку это зависит не от западных протоколов, о которых так много говорят в МЗ, а от конкретной ситуации в бюджетной украинской больнице. И чем дальше это медучреждение от областного центра или от столицы, тем большим становится разрыв между той медпомощью, в которой нуждается пациент, и тем, что может сделать дежурный врач, не имея под рукой диагностического оборудования, операционной и реанимации, соответствующей современным требованиям.

Даже в столице, по данным Киевского городского профсоюза работников здравоохранения, не хватает МРТ, КТ, ангиографов, УЗИ-аппаратуры и т.д. В операционных и реанимациях до сих пор эксплуатируют оборудование, закупленное еще в советское время. Во многих клиниках из-за нехватки денег на ремонт и замену блоков продолжительное время (от 6 до 24 мес.) простаивает дорогостоящее оборудование. Столичному центру ЭМП для нормальной работы не хватает более ста автомобилей. Это из расчета на 3 млн населения. А в Киеве, по самым приблизительным оценкам, проживает около 5 млн людей.

По оперативным данным Киевского центра ЭМП, в столице ежесуточно фиксируется в среднем 180-200 травм, десятки вызовов на ДТП, 30-40 уголовных травм, а также 12-20 инфарктов, 35-48 инсультов. Уже никого не возмущает тот факт, что пациентов с инфарктами, инсультами, травмами позвоночника, головы несколько часов возят по всему Киеву, пока найдут где сделать обследование на МРТ или КТ. Это и днем сделать сложно, а в ночное время, выходные и праздники - почти нереально. Так называемые "золотые часы", дающие шанс на спасение таких пациентов, тратятся на дорогу, а не лечение. Новейшим дорогостоящим оборудованием для диагностики и лечения может похвастать только больница в Феофании, находящаяся в ведении ДУСи.

Два года назад бывшее руководство МЗ и департамента здравоохранения КГГА готовило проект, согласно которому в Киеве должны были появиться 10 больниц интенсивной медпомощи. Для почти пятимиллионного города это немного - одна больница на район. Сейчас на весь мегаполис всего одна Больница скорой медпомощи - БСМП, работающая в чрезвычайно напряженном режиме.

МЗ обещает вплотную заняться введением "западных протоколов" лечения, которые, по мнению авторов реформы, значительно отличаются от украинских. А когда будет сделан следующий шаг - оснащение больниц оборудованием, позволяющим выполнять западные протоколы? Согласно статистике, обновление технического потенциала медицинских учреждений составляет в среднем 1% в год. Предыдущая реформа обещала ускорить этот процесс до 10-20%, планировалось значительное увеличение закупок диагностического и другого оборудования отечественного производства. С нынешними темпами обещанный прогресс наступит разве что в следующем столетии.

Эксперты предостерегают: реформу ЭМП нельзя запускать без изменений в законодательстве. В Национальной академии последипломного медицинского образования им. Шупика утверждают, что у нас нет такой специальности, как парамедик, а следовательно - нет и квалификационных требований к нему. В МЗ ответили, что работают над тем, чтобы "внести изменения в классификатор профессий, создать и парамедика, и экстренного медицинского техника".

И.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун развеивает слухи, которые, по ее мнению, унижают парамедиков. "Сейчас о парамедиках ходят мифы, что это какой-то полицейский, который учился две недели или 8 часов и стал парамедиком. Парамедики - это люди с высшим образованием, которые проходят многочасовую практику, специфическое обучение и сертификацию по оказанию медпомощи. Экстренный медицинский техник - это уже более короткий курс, это 6 недель. Это для тех, кто может оказывать базовую помощь на догоспитальном этапе".

Все эти благие намерения, очевидно, все же придется согласовывать с действующим законодательством, в частности в сфере образования, социальной политики и здравоохранения.

Как отмечают на кафедре медицины неотложных состояний Национальной академии последипломного образования, согласно Закону Украины "Об экстренной медпомощи", врачебная бригада должна состоять из врача, двух фельдшеров и водителя, а фельдшерская - из двух фельдшеров и водителя. О бригадах парамедиков и медицинских техников, которые будут выезжать на вызовы пациентов, не сказано.

Хроническое недофинансирование здравоохранения привело к значительному дефициту кадров в службе ЭМП. Врачебные бригады постоянно сокращаются: в некоторых областях их осталось не более 5%. На вызовы обычно выезжают фельдшер и водитель.

Выезд врачебной бригады к пациенту чиновники считают чрезмерной роскошью. Даже появилась информация, что содержание врачебной бригады обходится в 1 млн грн в год. В эту сумму включили не только зарплату, но и расходы на транспорт, горючее, аппаратуру, перевязочные материалы, медикаменты. Получается, что бригады, состоящие из парамедика и водителя, значительно сократят затраты госбюджета на службу ЭМП. Есть предложение - создать бригады из одного работника, который будет выполнять обе функции. Учитывая планы Минздрава по реформе ЭМП, пока что сложно определить, ради чего ее начинают, - для экономии бюджетных средств или для улучшения медпомощи населению.

По словам экспертов, финансирование здравоохранения, в том числе службы ЭМП и МК, на данном этапе имеет кардинальное значение. Без денег невозможно строить новую систему, как бы оптимистически об этом не рассказывали. Среди первоочередных задач в сфере ЭМП называют создание современной диспетчерской системы, значительное расширение сети подстанций, обновление автопарка, закупку медицинского оборудования, диагностической аппаратуры и т.п. И не только для центров ЭМП, но и для больниц и отделений интенсивной медпомощи.

Что обещает бюджет-2017? На здравоохранение - 2,7% ВВП, при том, что ВОЗ и ЕС рекомендуют не менее 5%. Профильный комитет парламента после обсуждения проекта бюджета подготовил рекомендации, в которых, в частности, говорится и о дополнительных средствах для ЭМП. Депутаты просят выделить дополнительно на развитие службы ЭМП (приобретение медицинского автотранспорта) - 4 млрд грн, а также предусмотреть средства, необходимые для оплаты труда медработников ЭМП в полном объеме (в соответствии с требованиями ст. 11 Закона Украины "Об экстренной медпомощи" и постановления КМУ от 27.03.2013 г. № 199). Кроме того, выделить дополнительные средства на обучение навыкам парамедицинской помощи: 20 млн грн - МЗ (для водителей бригад ЭМП); 20 млн грн. - МВД (для личного состава Национальной полиции ); 10 млн грн - МОН (для педагогических работников). Обсуждали также необходимость профинансировать создание диспетчерской службы, расширение сети подстанций и т.д.

Депутаты критикуют бюджет-2017, а руководство Минздрава считает его вполне приемлемым. Там убеждены, что система ЭМП будет развиваться, вопреки всем обстоятельствам: "В конечном итоге жизнь пациента будет зависеть от трех вещей: знаний и умений, мотивации и желания помочь".

Как известно, после первого чтения законопроекта о бюджете-2017 из рекомендаций профильного комитета в нем остались только расходы на подготовку парамедиков.