Академик Юрий Фещенко: "Преодолена ли в Украине эпидемия туберкулеза? Это вопрос дискуссионный"

В последнее время очень редко появляется информация о туберкулезе. И не только в информационном пространстве, но и в Министерстве здравоохранения. Создается впечатление, что эпидемия в нашей стране успешно преодолена, а потому не нужно выделять средства ни на лекарства для больных, ни на вакцины для детей.

Всемирный день борьбы с туберкулезом 24 марта ВОЗ предлагает провести под девизом "Вместе ликвидируем туберкулез". Это обращение не только к медикам, но прежде всего к правительствам стран, обязанным заниматься данной проблемой. Несмотря на все трудности, у наших фтизиатров есть оптимистичные новости: заболеваемость туберкулезом (ТБ) медленно, но снижается. Результаты удастся закрепить, если государственная программа, которую готовят на следующее десятилетие, будет подкреплена соответствующим финансированием.

Бюджет здравоохранения на 2016 г. оставил без внимания потребности противотуберкулезной службы, безнадежно отстающей от европейских стандартов. По словам специалистов, ни разу за последнюю четверть века не было такого недофинансирования, как ныне.

Какие изменения происходили в последнее время в сфере борьбы с туберкулезом, благодаря чему удалось достичь снижения уровня заболеваемости, можно ли полностью преодолеть ТБ, как это неоднократно нам обещали, - эти и другие актуальные вопросы мы обсуждали с директором Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г.Яновского НАМН Украины академиком Юрием Фещенко.

- Юрий Иванович, возможно, из-за трагических событий последних двух лет незамеченной проскочила новость о том, что больных туберкулезом стало намного меньше. Что происходит сегодня - эпидемия в самом деле пошла на убыль?

- Вопрос очень сложный, поэтому и ответ будет неоднозначным. Мы обязаны оперировать данными официальной статистики. При этом следует отметить, что специальные эпидисследования за последние 35 лет в Украине не проводились.

Данные же официальной статистики за 2014–2015 гг. свидетельствуют, что уровень заболеваемости туберкулезом немного снизился. Тенденция, наметившаяся 7 лет назад, остается. Снижается уровень и заболеваемости, и, что самое главное, смертности от этого недуга.

- Какую дополнительную информацию несет последний показатель?

- Он объективнее, чем показатель распространенности ТБ. Почему? Где бы ни случилось это трагическое событие - дома, в больнице или на месте какой-то аварии, специальные службы должны провести вскрытие или судмедэкспертизу, чтобы обнаружить причину смерти. Поэтому показатель смертности от ТБ более объективный и достоверный, чем показатель заболеваемости. Ведь далеко не все пациенты обращаются за медпомощью, встают на учет в противотуберкулезных диспансерах и т.п.

- Какова сегодня ситуация с туберкулезом в Украине?

- Мы ставим в дискуссионном плане вопрос о том, что в Украине уже преодолена эпидемия туберкулеза.

По критериям ВОЗ, об эпидемии речь идет, если общее количество больных ТБ составляет 1% и больше от общего количества населения государства. Количество больных, состоящих на учете в противотуберкулезных и других медицинских учреждениях, составляет почти
365 тыс.

Однако статистика - вещь относительная. Приезжающие в Украину для изучения этой проблемы иностранные специалисты утверждают, что у нас показатель заболеваемости 100 случаев на 100 тыс. населения. Встречаются в отчетах и более значительные числа.

Мы неоднократно задавали вопрос - на основе чего сделаны такие выводы? Объективных исследований никто не проводил - ни на национальном, ни на региональном уровнях. Откуда показатель 110–120? Ответа нет.

- Возможно, международные организации, не проводя масштабных эпидисследований, просто берут статистику из открытых источников?

- Если бы они брали официальную статистику, была бы другая картина. Постоянно, из года в год фиксируются показатели заболеваемости ТБ, которые собираются со всех областей. Тенденция совершенно очевидна - показатель снизился с 82 до 60 случаев на 100 тыс. населения.

- Откуда же они берут такие большие числа?

- Нас это тоже интересует. Кстати, похожая ситуация и с заболеваемостью ВИЧ/СПИД, - там тоже ни специальные, ни масштабные обследования не проводились. Мировой опыт свидетельствует, что только такие программы дают статистику, максимально приближенную к реальной ситуации.

- В последнее время появилась информация о росте заболеваемости и смертности среди детей - это было зафиксировано в разных областях. Чем это вызвано?

- К сожалению, есть увеличение. Уровень заболеваемости не намного, но все же возрос: с десятой доли процента до 1,5%. Прежде всего это свидетельствует об эпидемическом неблагополучии с ТБ среди взрослого населения, которое сказывается и на детях.

Клиника туберкулеза, особенно на начальных стадиях, не специфическая. Человек чувствует дискомфорт самочувствия - может быть субфебрильная температура, подкашливание, снижение аппетита, потливость, утомляемость. Все эти симптомы, или некоторые из них, присущи подавляющему большинству известных заболеваний. Человек не знает, что уже заболел туберкулезом, но выделяет микобактерии, представляющие угрозу для окружающих.

А дети - очень уязвимый контингент. Я не беру непосредственные контакты, когда кто-то в семье заболел. Речь идет о значительно более широком круге. Все мы живем на одной территории, общаемся, дышим одним воздухом. Контакты происходят повсюду - в транспорте, торговой сети, развлекательных заведениях. Мы на это обращаем внимание, когда приходит эпидемия гриппа, - в школах вводится карантин, детей стараются не пускать в многолюдные места. Таким же путем распространяется и туберкулез, только в этом случае карантин не введешь.

Дети первыми становятся жертвами невзгод, происходящих в жизни семьи, а по большому счету - и страны. Если родители мало зарабатывают или кто-то из них остался безработным, уровень жизни падает. Семья не может обеспечить ребенку сбалансированное питание, полноценный отдых, оздоровление. В рационе большинства семей преобладают углеводы, не хватает витаминов и микроэлементов. Из рациона детей нельзя исключать животный белок и жир, молочные продукты, свежие фрукты. Это ослабляет детский иммунитет, снижается сопротивляемость к болезням.

Не секрет, что у нас много детей, о которых не заботятся, их не контролируют ни семьи, ни государство. Это большая беда. Статистика свидетельствует, что среди больных туберкулезом 58% - это те, кто живет за чертой бедности.

- В Украине насчитывается почти 1,5 млн так называемых внутренних переселенцев. Это может привести к обострению ситуации с ТБ?

- Этого нельзя исключать. Война, потеря родных, разрушенные дома - во все времена это вызвало у людей стресс. И в XXI веке тоже. Сотни тысяч людей оказались в сложных условиях, они не всегда имеют возможность своевременно пройти обследование, проконсультироваться, пройти курс лечения.

У нас есть проблема, о которой стараются никогда не упоминать, - заболеваемость туберкулезом среди ромов. Традиционно они живут на Закарпатье, но часто переезжают, ведут такой образ жизни, что их трудно обследовать и лечить. У многих переселенцев тоже сложные жизненные обстоятельства - они оторваны от родного дома, каждый день ощущают давление финансовых и других проблем. Общеизвестно, что продолжительные стрессы могут вызвать повторное заболевание туберкулезом, так называемую реактивацию ТБ.

Нужно учитывать: туберкулез - это хроническое инфекционное заболевание. Хроническое - означает неизлечимое. Даже если пациент получил результаты клинического, рентгенологического обследования, свидетельствующие о выздоровлении, он остается потенциально больным в течение всей жизни. К сожалению, существует много факторов, которые могут спровоцировать возвращение ТБ.

- ВОЗ не только призывает преодолевать туберкулез вместе, но и дает надежду на то, что до 2035 г. микобактерия будет укрощена. Есть информация о разработке новых фармпрепаратов, которые должны победить ТБ. В свое время с трибуны ХХ съезда КПСС на весь мир было заявлено, что в Советском Союзе в течение года вылечат всех больных туберкулезом, - он вообще исчезнет как нозология. Юрий Иванович, почему этого не произошло?

- М.Ковригина, тогдашний министр здравоохранения, об этом заявила на фоне значительных успехов в лечении туберкулеза. Новый на то время препарат стрептомицин, можно сказать, творил чудеса. Чувствительность к нему была очень большая. Больные ТБ, которые уже не могли встать с кровати, стояли одной ногой в могиле, после приема стрептомицина буквально воскресали. Через месяц наступало выздоровление. Наконец-то нашли панацею!

Но вскоре ситуация ухудшилась - начались осложнения, появилась резистентность. И хотя с тех пор прошло много времени, но во всех постсоветских республиках остались проблемы с туберкулезом.

А знаете, кто громче всех заговорил о резистентности ТБ? Как не странно - Дания. При том что за последних 25 лет уровень заболеваемости (даже в наихудшие времена) там не превышал
5 случаев на 100 тыс. населения. Почему же забили тревогу? Потому что у 40% больных была химиорезистентная форма, которую трудно вылечить. Смертность среди таких пациентов очень высокая - даже в такой социально благополучной стране.

- В институте фтизиатрии лечат больных с мультирезистентностью. Их, как и раньше, направляют из областей, или недофинансирование медицины заморозило выполнение программ и меморандумов?

- К нам направляют разных больных: с резистентными формами, с неустановленным диагнозом - когда уже не знают, как, чем и от чего лечить.

Отдел для химиорезистентных форм туберкулеза рассчитан на 160 коек. В том, что он очень четко работает, большая заслуга профессора Светланы Черенько, которая недавно, к величайшему сожалению, ушла из жизни. На протяжении последних лет эффективность лечения в этом отделении - 82–87%. Мировой стандарт - 80%. Информация достоверная, подтвержденная первичной документацией, историями реальных больных.

Благодаря чему удалось этого достичь? Научное сопровождение, четкая организация всех процессов, постоянный инфекционный контроль и т.д. А также соблюдение протоколов лечения, применение инъекционных форм препаратов, контроль за тем, чтобы больной своевременно получал все рекомендованное. Последние пункты сложнее всего выполнять, принимая во внимание проблемы с финансированием.

- Сколько нужно времени, чтобы вылечить мультирезистентную форму?

- Поскольку больные, так сказать, очень "залеченные", необходимо по меньшей мере полгода.

Дети быстрее выздоравливают. Как говорят фтизиатры, дети - "туберкулезонаивные". У них нет сопутствующих заболеваний, по-другому происходит обмен веществ, они более чувствительны к лекарствам.

- В последнее время говорят о "дружбе" туберкулеза с сахарным диабетом. Как с этим бороться?

- К сожалению, микобактерия очень "компанейская" - она сопровождает многие патологии. Если человек давно болеет диабетом - он в группе риска. Ему время от времени необходимо проверяться на ТБ, поскольку симптомы могут маскироваться под простуду, бронхит и т.п. По статистике, от 16 до 46% больных ТБ страдают и сахарным диабетом.

Больные ТБ являются группой риска относительно ВИЧ/СПИД, и наоборот. Ко-инфекции - одна из мировых проблем фтизиатрии. По данным, опубликованным в 2015 г., туберкулез опережает СПИД по смертоносности и является самым смертоносным инфекционным заболеванием в мире. В 2014 г. от туберкулеза умерло 1,5 млн людей, тогда как от СПИДа - 1,2 млн.

Как свидетельствует международная статистика, в последнее время снижается эффективность лечения ко-инфекции ТБ/ВИЧ. В европейском регионе ВОЗ этот показатель уменьшился с 57% (2012 г.) до 47% (2013 г.). Эффективность лечения ко-инфекции ТБ/ВИЧ в Украине - 44%. (WHO, 2015.)

- Противотуберкулезная служба давно ждет своего реформирования, как и система здравоохранения в целом. Почти все медицинские заведения, в которых лечат больных ТБ, нуждаются в ремонте, используют устаревшее оборудование и не имеют даже половины того, что необходимо для нормального функционирования. Вы как главный внештатный фтизиатр Минздрава это хорошо знаете.

Остро стоит кадровая проблема - у медиков нет мотивации работать в таких условиях. Государство на все это не обращает никакого внимания. Можно ли в таких условиях добиться положительных результатов лечения?

- Провести реформу отдельно взятой противотуберкулезной службы, когда все здравоохранение работает по старым правилам, невозможно. К обнищанию лечебных заведений привело то, что за четверть века ни разу не было выделено то количество средств, которое бы на 100% покрывало потребности службы. Это влияет на результаты лечения больных туберкулезом. Статистику и анализ ситуации можно найти в научной и специальной литературе. Так, среди новых случаев ТБ легких (с положительным мазком) в когорте за 2013 г. эффективное лечение было только у 53% пациентов (тогда как рекомендованное ВОЗ - 80%). Неудачное лечение - у почти 11% , прерванное лечение - у 6%, умерли - более 14% больных.

Огромное значение имеет диагностика и контроль процесса лечения. Создана сеть бактериологических лабораторий по диагностике ТБ, но нет денег на расходные материалы. Многое зависит от руководителей областей, принимающих решение о финансировании медицины на местах. Все эти проблемы приводят к увеличению количества случаев мультирезистентного ТБ, лечение которого значительно сложнее и почти в 20 раз дороже.

- Ситуация очень сложная. Какие шаги должно сделать государство, система здравоохранения, чтобы получить убедительную победу над эпидемией туберкулеза в Украине?

- Все давно расписано по пунктам и утверждено. Осталось добиться выполнения. Первое правило спасения - своевременное выявление, точная диагностика туберкулеза. Больной должен пройти полное(!) обследование до начала лечения. На это нужно всего три дня. Следующий этап - определение чувствительности к противотуберкулезным препаратам. Без этого лечение будет неэффективным и приведет к развитию резистентности. И врачи, и больные должны четко соблюдать рекомендации, протоколы лечения, ни в коем случае не перерывать курс терапии. Ведь это не просто затормозит процесс выздоровления (как иногда считают), а приведет к резистентности, с которой бороться намного сложнее.

Преодоление эпидемии ТБ в Украине зависит не только от усилий медиков и ученых, но прежде всего - от государственного обеспечения и финансирования. Уже много лет фтизиатры пытаются привлечь внимание к проблемам распространения ТБ, акцентируя внимание на том, что больные туберкулезом - это преимущественно люди молодого, трудоспособного репродуктивного возраста. Недаром же в развитых странах проблема туберкулеза рассматривается сквозь призму национальной безопасности.