"Застосовуємо ризико-орієнтований підхід": у НСЗУ розповіли про алгоритм перевірки закладів охорони здоров'я

Директорка департаменту моніторингу НСЗУ Оксана Сухорукова розповіла, що служба під час перевірки медзакладів робить основний акцент на автоматичний моніторинг, який проходить постійно. Під час інтерв'ю журналістці ZN.UA Аллі Котляр «Як в Україні реагують на скарги і захищають пацієнтів від поганого лікування» вона розповіла, що це означає. 

«На сьогодні застосовуємо ризико-орієнтований підхід — розробляємо індикатори ризиків до кожного пакета: структура, процеси, наслідки, фрод (засоби імітації дій, необхідних для виконання KPI. — А.К. ), пропускаємо їх через систему й робимо аналіз. У результаті, раз на три місяці одержуємо рейтинг закладів. Заклади, які отримують високу оцінку ризику (тобто факт порушення можливий), підлягають документальному (вивчаємо документи закладів) або фактичному моніторингу. Або і документальному, і фактичному, якщо за результатами документального не вдалося однозначно встановити, чи було порушення», - розповіла Сухорукова. 

За її словами, моніторинг складається з двох частин.

«Одна — про яку я вже розповіла. Друга — автоматична, коли в електронній системі ми бачимо помилки, зміни статусів, дублі або відверте шахрайство. Якщо жінка народжує тричі на тиждень. Або один пацієнт лежав у двох різних стаціонарах в один і той самий час. Або під час лікування у стаціонарі всі амбулаторні процедури кодуються за пакетом «амбулаторка». Тобто пацієнта відправляють в амбулаторію на процедури, які мають входити й оплачуватися в межах стаціонарного пакета. Щоб отримати гроші і в стаціонарі, і за амбулаторним пакетом», - додала очільниця департаменту моніторингу НСЗУ. 

Вона розповіла, що є типова форма договору, затверджена Постановою Кабміну №410 про порядок укладення договорів. У п.43 йдеться про санкції. Якщо в закладу немає спеціалістів, обладнання, інфраструктурних об’єктів, які мають бути відповідно до вимог (наприклад, відділення реанімації, інтенсивної терапії, приймального відділення, служби крові або договору з нею), немає ліцензії, то НСЗУ робить перерахунки за відповідний період і зупиняє оплату за цим пакетом до усунення недоліків. Тобто доки не буде поновлено ліцензію, придбано обладнання тощо. Заклад має про це повідомити.

Якщо йдеться, наприклад, не про дуже істотні порушення, заклад сплачує 0,5% суми договору за відповідним пакетом медичних послуг. За несвоєчасне подання звітів лікарня сплачує 1% фактичної вартості наданих послуг за договором.

«Є ще такий інструмент як план удосконалення, - продовжила Сухорукова. Коли є можливості для підвищення якості та доступності медичного обслуговування і вдосконалення надання послуг за договором, сторони готують і узгоджують план заходів з удосконалення медичного обслуговування, який після підписання стає невід’ємною частиною договору. За невиконання такого плану вдосконалення лікарня сплачує 1% від суми, сплаченої за договором, за кожен місяць, упродовж якого цей план заходів не виконаний у повному обсязі.

За кожен виявлений випадок оплати пацієнтом на вимогу або пропозицію надавача, його працівників чи підрядників медичних послуг, які мають бути надані згідно з цим договором, лікарня сплачує 0,1% від суми договору за відповідним пакетом. Ми можемо розірвати договір. Є перелік пунктів. Наприклад, якщо заклад не відповідає вимогам надавача послуг (не має ліцензії, всіх дозвільних документів, не відповідає доступності), умовам закупівлі, допустив підрядника без ліцензії, ми можемо розірвати договір в односторонньому порядку, повідомивши про це заклад за 14 календарних днів. Або якщо заклад подає завідомо недостовірні дані. Або якщо він систематично порушує правила ведення електронних медичних записів — більше трьох разів за період дії договору».

Сухорукова також розповіла, що за весь час було розірвано небагато договорів.Більше було зроблено перерахунків, зупинень оплат. Кілька договорів, які треба було розірвати, просто на той час закінчились, і зараз іде претензійна робота з повернення надміру сплачених коштів. Щодо деяких закладів було повідомлено правоохоронні органи.

"Розірвання договору — крайній захід", - пояснила вона. 

ВАС ЗАЦІКАВИТЬ

Моніторинг медзакладів за пакетами лікування ковіду та інсульту: у НСЗУ розповіли про результати

Більше матеріалів авторки Алли Котляр можна знайти тут.