Як в Україні реагують на скарги і захищають пацієнтів від поганого лікування

Порівняно з минулим роком державні видатки на охорону здоров’я зростуть на 13% і становитимуть 191,2 мільярда гривень. 157,3 мільярда з них підуть на оплату медичних послуг НСЗУ у рамках Програми медичних гарантій (ПМГ).

Державні видатки на охорону здоров’я в Україні у розрахунку на душу населення 2022 року все ще залишаються найнижчими в Європі — близько 132 доларів.

Однак, за підрахунками Українського центру охорони здоров’я, порівняно з медичною субвенцією (коштами, які МОЗ отримувало, щоб розподілити на регіони для утримання лікарень) ПМГ-2022 зросла утричі — із 57,2 мільярда гривень у 2017 році до 157,5 мільярда у 2022-му, або з 8 до 13% від державного бюджету. А договір між державою та лікарнями став більш чітким і прозорим. Держава в особі НСЗУ відповідає за те, щоб закупити визначений набір медичних послуг за встановленими тарифами. Послуг якісних, наданих в обладнаному всім необхідним медичному закладі. А лікарня, забезпечення роботи якої повністю покладено на неї та її власників — місцеву владу, має бути здатна цю послугу надати.

Та, на жаль, пацієнт далеко не завжди отримує в лікарні необхідну йому, якісну послугу в повному обсязі. «Я написала на медзаклад і лікаря скаргу в НСЗУ, але реакції не бачу» — такі нарікання доводиться чути досить часто. Про те, з якими скаргами і куди потрібно звертатись — у МОЗ, НСЗУ чи департамент охорони здоров’я; як відбувається моніторинг медзакладів і як НСЗУ має реагувати в разі виявлених порушень, ZN.UA говорило з директором департаменту моніторингу НСЗУ Оксаною Сухоруковою.

— Оксано Сергіївно, недавно в новинному сюжеті одного з телеканалів розповідали про такі собі «цікавинки», виявлені очолюваним вами департаментом у результаті моніторингу, — декларації з «мертвими душами» та послуги, яких пацієнт насправді не отримував. Як, узагалі, відбувається моніторинг медзакладів? Що перевіряєте зараз?

— Основний акцент робимо на автоматичний моніторинг. Він проходить постійно.

На сьогодні застосовуємо ризико-орієнтований підхід — розробляємо індикатори ризиків до кожного пакета: структура, процеси, наслідки, фрод (засоби імітації дій, необхідних для виконання KPI. — А.К. ), пропускаємо їх через систему й робимо аналіз. У результаті, раз на три місяці одержуємо рейтинг закладів. Заклади, які отримують високу оцінку ризику (тобто факт порушення можливий), підлягають документальному (вивчаємо документи закладів) або фактичному моніторингу. Або і документальному, і фактичному, якщо за результатами документального не вдалося однозначно встановити, чи було порушення.

Зараз відбувається моніторинг закладів за пакетами «лікування ковіду в стаціонарних умовах» та «лікування інсульту». Наприклад, за результатами моніторингу забезпеченості засобами індивідуального захисту працівників ковідних закладів, у квітні-липні з-поміж 255 закладів забезпечували своїх працівників у повному обсязі лише два. Але вже в жовтні — 60 із 497, а в листопаді (за звітами, поданими на 8 грудня 2021-го) — 253 з 526.

Завершено моніторинг за пакетом «інфаркт».

— Які там ризики?

— Це закрита інформація. Якщо вона стає публічною, то заклади можуть підкручувати показники.

Тож про ризики не скажу, але, наприклад, в одній області ми звернули увагу на таку обставину: один із закладів за півроку пролікував 642 пацієнти з діагнозом «інфаркт міокарда», однак жоден із цих випадків не був оплачений за пакетом «інфаркт». Чому?

Для того, щоб НСЗУ здійснила оплату за пакетом «інфаркт», крім встановлення діагнозу, має бути проведено ще низку процедур, які є обов'язковими за протоколом лікування. Наприклад, коронарографія і тест на тропонін. Але жодної коронарографії в цьому закладі зроблено не було. Це великий обласний центр, велика лікарня. Однак 642 пацієнти з інфарктом міокарда — дуже багато.

У результаті опрацювання документів, з’ясувалося, що формально ангіограф у закладі є. Але в лікарні проводиться реконструкція, тому він не працює. Проте маршрутів пацієнтів ніхто не змінив — їх продовжували везти до цієї лікарні. Хоча інформацію про те, що ангіографа немає й коронарографія не виконується, ми отримали від обласного департаменту охорони здоров’я, який затверджує маршрути пацієнтів для екстренки.

— Тобто фактично лікарня пацієнтів з інфарктом міокарда не лікувала?

— Фактично лікарня не надає необхідної допомоги. Тим часом, якщо допомогу хворим з інфарктом надавати в перші години, то це майже завжди означає позитивний результат.

Ще в одній лікарні, яка надає допомогу пацієнтам із інфарктом, теж не проведено жодної коронарографії. Пояснення закладу: всі пацієнти відмовилися від проведення цієї процедури. Яку вже оплачено державою...

— Що показав моніторинг закладів, законтрактованих за «ковідними пакетами»?

— Його ще не завершено. Попередньо можу сказати, що, по-перше, ми бачимо неякісне ведення електронних медичних записів. Кодують не всіх пацієнтів, тобто в паперовому варіанті пацієнтів більше, ніж є в системі. А це означає, що лікарі не внесли всіх пацієнтів, лікарня недоотримала кошти, але за лікування хтось заплатив. І цей хтось — найімовірніше, сам пацієнт або його близькі.

Про що Програма медичних гарантій? Кожен заклад укладає договір із НСЗУ про те, що повний обсяг послуг лікарня виконує за кошти, які їй виплачує держава. Цей обсяг описаний у договорі, але його можна прочитати щодо кожного пакета на сайті НСЗУ в розділі «Вимоги-2021». Також уже опубліковано «Вимоги-2022».

Вимоги розподіляються на дві частини: обсяг послуг і умови закупівель — вимоги до самої лікарні (організація надання послуги, вимоги до переліку обладнання, до спеціалізації та кількості фахівців тощо). Це — публічна інформація. Кожен пацієнт може зайти на сайт НСЗУ і подивитися: а) які вимоги до пакету, б) в розділі «Укладені договори» — на укладений конкретною лікарнею договір та ті послуги, які лікарня зобов’язалася надавати за кошти Програми медичних гарантій.

До Програми медичних гарантій входять безпосередньо послуги та ліки (передбачені галузевими стандартами, Національним переліком лікарських засобів).

Питання не в тому, щоб лікарня лікувала, а в тому, щоб вона робила це якісно. Для того, щоб лікарня надавала якісні послуги, і розроблено вимоги до пакетів. Крім самого процесу лікування, лікарня має бути забезпечена як персоналом, так і відповідним обладнанням.

Був випадок із однією лікарнею, коли НСЗУ відмовилася оплачувати лікування інсульту, оскільки в закладі не було лікарів-неврологів. Відбулася цікава розмова з колективом, який вважав, що в них кожна санітарка бачить, що це — інсульт, і знає, як його лікувати.

— Чи правильно я розумію, що на фактичні перевірки ви виїжджаєте тільки на підставі документального моніторингу?

— Ні, ми можемо виїхати й до тих закладів, які набрали найбільше балів щодо ризиків. Але нагадаю: зміни до нормативки, яка регулює підстави для виїзду моніторингу, було прийнято тільки в жовтні. Це внутрішні процедури, і це саме ризико-орієнтований підхід. Поки переуклали всі договори... Тобто це тільки почало діяти.

У принципі, так, у планах — спочатку документальний моніторинг і вже на підставі його результатів може бути фактичний. Але до змін у нормативні акти це було інакше, було прописано інші підстави для моніторингу.

— В НСЗУ є гаряча лінія. І, думаю, на неї надходить чимало скарг. Ви на них реагуєте? Як?

— Є три варіанти реагування на скарги. По-перше, пояснюємо пацієнтові його права. По-друге — розпочинається процес поновлення прав пацієнта. По-третє, крім того, що скарги обробляються й застосовуються перші два варіанти, вони формують статистичні дані по лікарнях. Щодо кожної лікарні ми можемо сказати, скільки до нас зайшло скарг, на які пакети, в чому суть скарг, — усі вони класифіковані. Це підтягується автоматично і є одним із індикаторів ризику.

— Тобто на кожну скаргу ви не реагуєте фізично?

— Хочу сказати, що скарга в НСЗУ — це дуже добре. Але, по-перше, вона має бути правильно адресована. До НСЗУ, до МОЗ чи до департаменту охорони здоров’я — залежить від характеру скарги. Частіше за все питання можна вирішити на рівні закладу, звернувшись до головного лікаря. По-друге, якщо є порушення прав пацієнта, то це має бути задокументовано. Так побудована система. Пацієнт має зібрати всі призначення лікаря, задокументовані витрати зі своєї кишені. І вже з цим він може звернутися до НСЗУ.

Якщо пацієнт вважає, що його неправильно лікували, не за протоколом, неправильно застосували той чи інший препарат, то це все-таки питання до МОЗ, бо саме воно відповідає за якість лікування.

Але завжди треба пам’ятати, що це гра не в одні ворота. Не може тільки НСЗУ захищати права пацієнта. Пацієнт теж повинен захищати свої права. Тому він мусить чітко розуміти, на що має право, й вимагати цього від лікарень, від департаментів охорони здоров’я.

— Що, наприклад, робити в ситуації, коли сімейний лікар і лікарня не реагують на звернення пацієнта?

— Повідомляти нам і змінювати лікаря та лікарню. Лікарня за вас гроші не отримає, якщо ви з неї підете.

— Повернімося до моніторингу. Як це зараз працює?

— Моніторинг складається з двох частин. Одна — про яку я вже розповіла. Друга — автоматична, коли в електронній системі ми бачимо помилки, зміни статусів, дублі або відверте шахрайство. Якщо жінка народжує тричі на тиждень. Або один пацієнт лежав у двох різних стаціонарах в один і той самий час. Або під час лікування у стаціонарі всі амбулаторні процедури кодуються за пакетом «амбулаторка». Тобто пацієнта відправляють в амбулаторію на процедури, які мають входити й оплачуватися в межах стаціонарного пакета.

— Який у цьому сенс?

— Щоб отримати гроші і в стаціонарі, і за амбулаторним пакетом.

— Гаразд, ви це виявили. Що далі?

— Зважаючи на те, які порушення ми виявили. Є типова форма договору, затверджена Постановою Кабміну №410 про порядок укладення договорів. У п.43 йдеться про санкції. Якщо в закладу немає спеціалістів, обладнання, інфраструктурних об’єктів, які мають бути відповідно до вимог (наприклад, відділення реанімації, інтенсивної терапії, приймального відділення, служби крові або договору з нею), немає ліцензії, то ми робимо перерахунки за відповідний період і зупиняємо оплату за цим пакетом до усунення недоліків. Тобто доки не буде поновлено ліцензію, придбано обладнання тощо. Заклад має нас про це повідомити.

Якщо йдеться, наприклад, не про дуже істотні порушення, заклад сплачує 0,5% суми договору за відповідним пакетом медичних послуг. За несвоєчасне подання звітів лікарня сплачує 1% фактичної вартості наданих послуг за договором.

Є ще такий інструмент як план удосконалення. Коли є можливості для підвищення якості та доступності медичного обслуговування і вдосконалення надання послуг за договором, сторони готують і узгоджують план заходів з удосконалення медичного обслуговування, який після підписання стає невід’ємною частиною договору. За невиконання такого плану вдосконалення лікарня сплачує 1% від суми, сплаченої за договором, за кожен місяць, упродовж якого цей план заходів не виконаний у повному обсязі.

За кожен виявлений випадок оплати пацієнтом на вимогу або пропозицію надавача, його працівників чи підрядників медичних послуг, які мають бути надані згідно з цим договором, лікарня сплачує 0,1% від суми договору за відповідним пакетом. Ми можемо розірвати договір. Є перелік пунктів. Наприклад, якщо заклад не відповідає вимогам надавача послуг (не має ліцензії, всіх дозвільних документів, не відповідає доступності), умовам закупівлі, допустив підрядника без ліцензії, ми можемо розірвати договір в односторонньому порядку, повідомивши про це заклад за 14 календарних днів. Або якщо заклад подає завідомо недостовірні дані. Або якщо він систематично порушує правила ведення електронних медичних записів — більше трьох разів за період дії договору.

— Чи багато договорів було розірвано за весь цей час?

— Ні. Більше було зроблено перерахунків, зупинень оплат. Кілька договорів, які треба було розірвати, просто на той час закінчились, і зараз іде претензійна робота з повернення надміру сплачених коштів. Щодо деяких закладів було повідомлено правоохоронні органи.

Розірвання договору — крайній захід. Це можна зробити будь-коли, але потрібно розуміти — щоб що? Для мене особисто (і, я сподіваюся, команда підтримує таку позицію) не є метою розірвати договір і забрати кошти. Ми ж говоримо не про те, що НСЗУ— каральний орган і має покарати заклад. Наша мета — надання якісних послуг пацієнтові. Це про зміну поведінки надавачів. Це про поради закладам. Плани вдосконалення — це покрокова інструкція, як виходити з ситуації, коли порушено процеси.

Ми говоримо про партнерські стосунки — заклади надають якісні послуги, а ми за них платимо.

Якщо заклад раптом вирішив подати недостовірну інформацію, то це не про партнерські відносини. Ми йдемо назустріч. Але це не означає, що ми заплющуватимемо очі на порушення. Це означає, що ми завжди надамо консультацію, порадимо, як правильно зробити, як кодувати; пояснимо, чому щось сталося не так, як мало б; чому не оплачено за підвищеним тарифом, — що заклад зробив не так.

Є, наприклад, заклади, які роблять помилки, вносячи інформацію, або вносять не всю інформацію. Під час моніторингу ми бачили за формою 003 (історія хвороби), що пацієнта лікували правильно, все йому надавали, але кодування цього в ЕСОЗ немає, вони його просто не зробили. У лікарів немає розуміння того, що електронні медичні записи — це аналог історії хвороби й має бути в системі. Коли це розуміння з’явиться, я сподіваюся, що заклади отримуватимуть більше коштів, а в системі охорони здоров’я буде більше інформації про пацієнтів, щоб надалі можна було досконаліше планувати процеси.

— Програма медичних гарантій працює вже третій рік. Однак навряд чи можна сказати, що пересічний пацієнт аж так відчув різницю. Передусім — у якості надання послуг. Десь — це справді так. Але в багатьох випадках — на жаль, ні.

Я знаю, що НСЗУ спільно з МОЗ робили моделювання: наскільки у 2022 році заклади будуть спроможні виконати умови ПМГ; скільки їх можуть опинитися в зоні ризику й отримати недостатньо фінансування. За попередніми розрахунками, таких закладів виявилося близько 90. Це великі багатопрофільні лікарні. Переважно ті самі, які раніше вже отримували перехідне фінансування.

— Якщо лікарня не надає послугу, ми призупиняємо оплату в межах одного пакета. Один договір може містити в собі і 20, і 25 пакетів. Якщо неправильно лікується, наприклад, інсульт, то розривати весь договір із лікарнею неправильно. Може бути призупинено оплату за одним пакетом і перераховано кошти за попередній період.

— Пріоритетним пакетом. Це означатиме, що лікарня не отримає достатньо коштів.

— Недостатньо коштів відносно чого?

— Щоб закривати потреби лікарні на її існування — утримання і виплати зарплат медпресоналу. До речі, підвищених. Наприклад, недавно розглянутий на профільному комітеті законопроєкт №6306, зокрема, передбачає, що зарплата в комунальних і державних закладах охорони здоров’я не може бути нижчою від рівня, встановленого урядом.

— Ми не оплачуємо утримання лікарні і зарплати. Виплата заробітних плат перебуває за межами повноважень НСЗУ. Це питання медзакладів. НСЗУ оплачує надану пацієнтові закладом послугу. Якщо лікарня не здатна її надати, якщо туди не прийшов пацієнт, НСЗУ не буде за це платити. Але це — не про моніторинг.

Якщо в лікарні персоналу більше, ніж вона надає медичної допомоги, то це — управлінські рішення лікарні.

У мене є чудовий приклад 2020 року. Все сталося впродовж одного дня. Я була на зустрічі в лікарні (не називатиму її), де мені розказали, що ціна за гемодіаліз недостатня й не покриває собівартості. Того ж дня, коли я їхала додому, мені зателефонувала економіст іншої лікарні й поскаржилася на те, що тарифу за гемодіаліз вистачає, але рентабельність маленька.

Це — про управління лікарнями. Ми говорили про один пакет. Тільки в однієї лікарні — прибуток низький, а в іншої — не вистачає покрити собівартість. І тут я можу навести безліч прикладів. Тому, коли ми говоримо про достатність фінансування, я хочу розуміти, що означає «не вистачає коштів». Потрібно працювати з лікарнями, шукати менеджерів, розвивати послуги, ті, яких потребує регіон. Послуги по регіонах у нас розподілені дуже нерівномірно. В кожної області є керівництво. Займатися цим точно має не НСЗУ. У нас відбулася реформа децентралізації.

Кожен із нас хотів би піти до досвідченого лікаря. Але при цьому кожному хочеться мати багатопрофільну лікарню під домівкою, в кожному селі. Так не може бути. Бо немає такого потоку пацієнтів, а, відповідно, не буде й досвіду в лікаря.

— Часто буває, що в межах доступності немає необхідних послуг. Ми говорили про нерівномірність розподілу.

— Є нерівномірність. І тут багато складових. Я все ж таки повернуся до реформи децентралізації. Ми всі обираємо владу. І влада формує, в тому числі, мережу лікарень на цій території.

— Знову ставиться питання переведення з 1 січня 2022 року рахунків медзакладів до Держказначейства. В тому числі ФОПів. Можете це якось прокоментувати?

— Єдине, що можу сказати: суть реформи полягала в тому, що заклади отримують автономію. В тому числі можливість використовувати свої кошти на власний розсуд. І контролювати, куди вони їх витрачають, що з ними роблять, якщо заклади надали послугу в повному обсязі, — погана практика. Лікарня має розвиватись і вирішувати, що їй потрібно.

— В розмовах про розвиток сфери охорони здоров’я дуже часто випадає пацієнт. Чи потрібен нам Закон про захист прав пацієнтів?

— Я не можу зараз сказати про юридичну конструкцію — як це має бути. Але, на мою думку, над захистом прав пацієнтів потрібно працювати, в тому числі на законодавчому рівні. Для цього слід напрацювати цілу концепцію, тобто це не технічні правки до якихось законодавчих актів.

Основна суть реформи в тому, що договори з медзакладами НСЗУ укладає в інтересах пацієнтів. Наше завдання — проконтролювати, щоб ці договори виконувалися. З одного боку. З іншого — майже всі порушення прав пацієнтів встановлюються через суд. Тобто пацієнт має звернутися до суду й довести, що його права було порушено.

— До суду ще потрібно дійти. Крім того, судовий розгляд справи може тривати дуже довго. І це — глухий кут.

— Я б не малювала все в таких похмурих тонах. Нам завжди не подобається те, що в нас є. Але подивімося на медицину 1990–2010-х років. На кількість коштів, які виділяються на сферу охорони здоров’я. На сьогодні є прозорі правила їх розподілу. Цю інформацію завжди можна знайти на дашбордах НСЗУ, які, на мою думку, є дуже корисним інструментом як для пацієнтів, так і для власників лікарень.

— ПМГ наступного року має розпочатися не з 15 квітня, як у попередні роки, а вже з 1 січня. Встигаєте законтрактувати лікарні?

— Ми — так. Держбюджет уже затверджено. Але Кабмін ще має ухвалити порядок.

Усі статті та інтерв'ю Алли Котляр читайте тут.