Ціни на ліки: небезпечні перегони по слизькій дорозі

Попереднє керівництво Держслужби лікарських засобів і виробів медичного призначення протягом двох років декларувало запровадження політики, що зумовить зниження цін на ліки та підвищення їхньої якості. Проте вийшло як у старому анекдоті. Пацієнт: «Лікарю, зі мною відбувається щось недобре: чую одне, а бачу зовсім інше». Лікар: «Пробачте, від ілюзіонізму та марксизму-ленінізму не лікуємо».

Міністр охорони здоров’я Микола Поліщук вважає, що необхідно відмовитися від величезної кількості посередницьких послуг, які нам нав’язують (дистриб’юторів у нас зареєстровано більш як 4 тисячі, тоді як у будь-якій країні Євросоюзу їхня кількість коливається від чотирьох до двох десятків, особливо коли це стосується закупівлі ліків за бюджетні кошти). Вибирають постачальників як серед оптовиків, котрі добре себе зарекомендували, так і серед виробників, безпосередньо через аукціони. Майбутнє за вертикально інтегрованими системами від виробника ліків до роздрібної мережі. Обмежувальними торговими націнками на життєво необхідні лікарські засоби, на його думку, слід «ущільнити» не лише виробника, а й дистриб’ютора, й аптекарів.

Ліки — це особливий товар, ціни на який сильно б’ють по соціально вразливих верствах населення — пенсіонерах і хворих непрацездатних людях. Саме тому, на думку міністра, у країні мають бути сформовані чіткі програма й політика в галузі забезпечення населення ліками, достатня законодавча база. Потрібна Національна лікарська доктрина — першочерговий елемент реформи охорони здоров’я, у якому мають бути прописані всі етапи — від розробки нових ліків до їх споживання.

Микола Поліщук вважає, що до цінової політики на ліки варто підходити збалансовано, керуючись співвідносним принципом «вартість — користь». Ефективні та безпечні препарати дешевими бути не можуть. Сучасні дорогі ліки можуть бути навіть економічно вигіднішими, ніж старі дешеві. Враховувати слід не вартість упаковки, а курсову вартість. Наприклад, для лікування деяких інфекцій достатньо 3 таблеток азитроміцину, тоді як рокситроміцину знадобиться 20 таблеток, а еритроміцину — 30—40 таблеток. Одужання від сучасних засобів настає швидше, а під час лікування старими препаратами нерідко доводиться підключати інші ліки, щоб нейтралізувати побічну дію головних. Зрештою, сучасний засіб здатний вилікувати хворого, а застарілий — спричинити хронічний плин хвороби, ускладнення і навіть смерть. Тому інноваційні ліки, які здаються дорогими, реально можуть принести неоціненну користь.

На жаль, пенсіонери, котрі приходять в аптеку з останніми копійками, орієнтуються лише на ціну ліків і навіть не звертають уваги на дозування і кількість таблеток в упаковці. Переваги іншої, поліпшеної лікарської форми та виробник не враховуються. Власники товстої калитки орієнтуються на найдорожчий і розрекламований продукт. Помиляються часто і ті, й другі, отже, як і скрізь у світі, необхідно запровадити практику кваліфікованих консультацій в аптеках.

Ліки в усьому світі дорогі. В СРСР вони дотувалися державою. Нині дотації або страхове відшкодування на ліки навіть за наявності високих зарплат практикується у переважній більшості країн світу. В Україні ціни на ліки не вищі, але в нас зарплата низька й немає системи відшкодування витрат.

Результати відносин «влада — велика фармацевтика» легко простежуються на прикладі державного регулювання ціноутворення у США та Європі. Цей досвід корисний уряду України для вибору правильного рішення у межах національної доктрини, яка нині розроблюється.

У США, на відміну від Євросоюзу, не діє політика прямого втручання у ціноутворення, хоча непрямий вплив існує. Унаслідок цього рівень цін на ліки у Сполучених Штатах на 50—100 відсотків вищий, ніж у більшості країн світу, включаючи її найближчих сусідів — Канаду та Мексику. Цей ціновий перекіс спричинив закономірні результати.

У США почав процвітати фармбізнес через Інтернет та пошту, аптечні тури до Канади та Мексики. Та основні наукові відкриття, одержання нових лікарських засобів (15—20 на рік) зафіксовані переважно в Америці. Солідні інвестиції дозволили зосередити в цій країні науковий потенціал. Кращі мізки «потекли» сюди рікою з усього світу, включаючи західноєвропейські країни.

Асигнування на науку потрібні справді великі й уникнути цього неможливо. Проте існують значно більші витрати фармацевтів у довгому ланцюжку до споживача. За умови узгодженого партнерства «держава — фармбізнес» їх можна знизити. Найбільше коштів витрачається виробниками на маркетинг і рекламу. Фармацевтичні компанії стають дедалі більш нав’язливими та винахідливими в інтенсифікації продажу і створенні торгової марки. Крім невтримної ТБ-реклами, процвітають різноманітні види спонсорства — фінансування наукових симпозіумів, відрядження за кордон, подарунки лікарям і аптекарям. Усе спрямовано на те, щоб лікарі призначали саме їхній «неповторний» продукт, а фармацевти рекомендували саме його тому клієнту, котрий ухилився від зустрічі з лікарем. Це відбувається, звісно, за гроші, витягнуті з кишень споживачів. У європейських країнах, щоб не допустити змови лікаря з фармкомпанією в одержанні комісійних під час продажу дорогих ліків, установлюють фіксовані націнки й аптека одержує лише конкретну суму.

Держава, яка поважає свій власний гаманець (бюджет), воліє грати за своїим сценарієм. Якщо держава готова закуповувати за бюджетні кошти нові ліки, включити їх до пільгового списку зі страховим відшкодуванням, то вона має право вимагати від виробника зниження ціни в межах 20% і більше, оскільки у фармкомпанії відпадає необхідність витрат на просування товару при завоюванні ринку.

Високими цінами в аптеці нікого вже не здивуєш, але багатьох дивує велика різниця у вартості одного й того самого препарату в різних аптеках. Усе залежить від того, скільки посередників (один чи двадцять) вишикувалося біля входу в аптеку. Таку цінову вакханалію вже давно й успішно долають у Євросоюзі з допомогою реєстру цін на кожну групу лікарських засобів або введення референтних, еталонних і рекомендованих цін. Методи розрахунку референтних цін не однакові у різних країнах, але фактично вони є базовими середньозваженими величинами різних прямих виробників. До них додається сумарна націнка одноступінчастого оптовика й аптеки, що допускається державою (у межах 20—30%, максимум 40%). Ціна виробника також ретельно вивіряється експертами-фахівцями, виходячи з реальних витрат плюс частки, що спрямовується на розвиток підприємства. У жорсткішому еталонному ціноутворенні за основу береться найдешевший генерик однієї лікарської групи, до ціни якого плюсується 10%, і про такий рівень цін держава веде переговори з будь-якою компанією, що бажає одержати велике держзамовлення. Виробничі витрати інстанції-перевіряльники легко встановлюють, і якщо виробник явно шахраює, штрафують його. Єврокомісія недавно оштрафувала на 855,2 млн. євро вісім європейських компаній, які змовилися утримувати високі ціни на вітаміни.

Оптовикам і аптекам вигідно працювати з дорогими, постійно рекламованими продуктами. Це спричиняє «вимивання» дешевих ліків із асортименту аптек. Арифметика проста. Якщо ліки коштують гривню, то за 30-відсоткової націнки аптека заробить 30 копійок, але якщо ціна на ліки — 50 грн., заробіток становитиме 15 грн. Аптеці немає сенсу «возитися» із копійчаними препаратами: працезатратність та ж сама, що й при роботі з дорогими, а прибутковість незначна.

Ще один клас чинників, які впливають на ціну, — це витрати на реєстрацію, сертифікацію і контроль якості, і тут потрібен розумний контроль із боку держави. Якщо це препарат усесвітньо відомої компанії, що виготовляє продукцію за всіма міжнародними стандартами, немає необхідності розкручувати перевірки за повною програмою із залученням до клінічних випробувань (навіть обмежені коштують 10—150 тис. дол.), визначення біоеквівалентності (60—70 тис. дол.) тощо. Навіть прості контрольно-аналітичні визначення інспекції роблять поверхово, намагаються «підловити» постачальника на технічних помилках у документації, беручи при цьому великі суми (1—3 тис. дол.) за нібито проведені аналізи. Хибна пильність у контролі за якістю також укладається у вартість ліків, оплачуваних пенсіонерами.

Розробка Переліку основних лікарських засобів України попереднім керівництвом країни здійснювалася не те що непрозоро, без залучення провідних фахівців, а суто кулуарно. Замість упорядкування Переліку за міжнародними непатентованими назвами (МНН) там були присутні торгові назви ліків улюблених компаній, а також ліки, ефективність яких не доведена. Відповідно ж до концепції ВООЗ, перелік ретельно відібраних основних ліків спрямований на поліпшення лікування і зниження їхньої вартості. Критеріями добору препаратів для пільгового лікування є застосування для профілактики та лікування пріоритетних захворювань, доведена ефективність і безпека, врахування співвідношення вартості та результату. Ліки основного списку мають бути доступними для національної системи охорони здоров’я у будь-який час, на всій території і в повному обсязі.

Затверджених Мінздоров’я схем лікування низки актуальних захворювань досі немає, або ж вони мають рекомендаційний характер. Створення переліку, протоколів лікування, формуляра — високопрофесіональна і трудомістка процедура, що потребує кооперації вітчизняних і закордонних професіоналів, ураховує бюджетні можливості, структуру захворюваності, національні традиції лікування й уподобання вітчизняного пацієнта. Лише завершивши цю роботу, можна переходити до такого важливого етапу реформування охорони здоров’я, як державне медичне страхування. На щастя, нове керівництво Мінздоров’я з розумінням ставиться до цього процесу і завершує етапи, які протягом багатьох років тільки обговорювалися.

Заступник міністра охорони здоров’я Віктор Рибчук запевнив, що Мінздоров’я має намір провести низку реформ щодо зниження цін на ліки. Процедура видачі ліцензії на роздрібну оптову торгівлю буде спрощена і здійснюватиметься в одне вікно, а вартість реєстрації підприємств різко знизиться. Реєстрацію вітчизняних продуктів крові, наприклад, для лікування гемофілії, у яких вітчизняна охорона здоров’я має велику потребу, буде полегшено як у процедурному, так і в ціновому плані (держзбір замість 1000 євро становитиме 25). Необхідно буде упорядкувати мита. Так, нерідко під сплату митного збору підпадають ліки, в яких оподатковуються допоміжні речовини замість основної, чого не робиться ніде у світі, включаючи Європу. Звідси нестикування митних кодів і стягування мита, що веде до подорожчання препарату.

До переходу вітчизняного виробництва на стандарт якості GMP також варто ставитися диференційовано. Гасло «Даєш загальну GMP-зацію!» буде явно недоречний при виробництві, наприклад, настойки йоду. Якість її однозначно не зміниться, а ціна зросте не менш як утричі. Інша річ, якщо йдеться про виробництво, наприклад, антибіотиків або знеболюючих засобів. Без сертифіката GMP нашому товару «заказаний» шлях на зовнішні ринки, та й після вступу до СОТ проблеми з реалізацією несертифікованої продукції виникнуть і на внутрішньому ринку.

Системи охорони здоров’я усіх без винятку країн світу зіштовхуються з фінансовими проблемами під час покриття витрат на лікування, незважаючи на щорічне зростання бюджетних відрахувань. Зростання витрат пов’язане зі збільшенням кількості людей похилого віку, появою нових ефективніших, але дорогих лікарських засобів і діагностичних приладів. Тому політика стримування витрат постійно актуалізується і вдосконалюється і проводиться переважно у двох напрямах: скорочення списку ліків, що підлягають компенсації за страховкою, і орієнтація на генерики.

«Жаркий» ціновий клімат змусив країни Євросоюзу зіграти в популізм: із 2003 року почали закручувати гайки у фармацевтичній галузі. Передбачається, що з 2006 року і на США чекає введення політики стримування цін на фармпрепарати. Американців уже давно дратують дорогі ліки. Згідно з даними опитувань служби Gallup і компанії Harris Interactive, 66% жителів країни вважають, що ціни на ліки є необгрунтовано високими, 64% дотримуються аналогічної думки стосовно вартості лікарняних послуг і 56% — стосовно вартості послуг лікарів, а 73% опитаних знають, що ціни на ліки в США вищі, ніж у інших країнах. 15% американських сімей не вживали ліків, які їм виписували лікарі, в результаті 16 млн. американських пенсіонерів не в змозі були оплатити лікування, оскільки не мали медичної страховки.

Спроби запровадити держрегулювання цін у США здійснювалися іще президентом Клінтоном, проте вони були зломлені сильним фармацевтичним лобі. Фармкомпанії завжди щедро жертвували американським політикам і громадським організаціям для формування відповідної думки. Витрати фармацевтів на велику політику 2002 року становили 21,7 млн. дол. так званих «м’яких грошей» — прямих пожертвувань політикам і 41 млн. дол. різноманітним громадським організаціям, які вміють відстоювати інтереси фармкомпаній.

Фармацевтичне лобі змусило адміністрацію США вдаватися до політики умовляння, а не примусу. Урядові погрози подаються у формі натяків про те, що потенційно «непокірні» компанії можуть надалі опинитися в «небезпечній зоні», коли звичайне публічне озвучування урядової думки спричиняє зниження курсу цінних паперів. Ще один успішний крок «шантажування» фармкомпаній — натяк на скорочення терміну дії патентів на ліки. І, навпаки, своєрідним пряником, що стимулює порозуміння, слугує обіцянка великого держзамовлення і включення до страхових програм.

Франція, що перебуває в авангарді жорстко зарегульованого ціноутворення, відчуває шквал критики і протестних акцій від учених, фармацевтів і лікарів. Агресивна урядова політика стримування цін змусила транснаціональні компанії перемістити свої інвестиції на інші ринки. У відповідь на тривідсоткове скорочення витрат на дослідницький сектор R&D країною прокотилася безпрецедентна акція: масово звільнилися дві тисячі провідних учених і ще 70 тисяч підписали петицію протесту. Інший конфлікт виник із практикуючими лікарями у відповідь на спробу запровадити додаткові обмеження на продаж дорогих ліків. Уряду Франції довелося зіграти у «відступного». Історія демонструє складність і крихкість балансу відносин «влада — бізнес — народ», коли будь-яке перекручування регулювальних гайок виливається у конфлікти та соціальні потрясіння.

Ціновий пресинг породжує ефект бумеранга. Гальмування інноваційних процесів позбавляє можливості лікувати пацієнта ефективнішими засобами, що затягує процес лікування або навіть унеможливлює його. Це можна розглядати як порушення прав пацієнта на одержання кваліфікованої медичної допомоги. Доступність лише дешевих засобів усереднює рівень якості лікування до такого собі рівня «масової» медицини.

Загострення суперечностей навколо політики стримування витрат на медикаменти змусило європейські країни обговорити напрям реформ, але вже гармонізованих у межах законодавства Євросоюзу.

Уряд України, зваживши всі добре відомі світові «за» і «проти», має обрати правильний варіант лікарської політики як найважливішу складову стратегічного реформування охорони здоров’я. Політика регулювання цін на ліки застосовується у Європі вже більш як півстоліття. Необхідно вирішити, що важливіше для України: власна сильна та конкурентоспроможна фармацевтична промисловість, інвестиційна привабливість або ж знижені на 10—20% ціни в аптеках. Як і скрізь у світі, жорстка цінова політика доцільна лише для життєво необхідних ліків, що закуповуються за бюджетні кошти, ціни на інші ліки можуть бути відпущені або регулюватися непрямо.

Позамежна кількість аптек і дистриб’юторів робить низькорентабельною їхню діяльність. Якщо місячний обіг західноєвропейських аптек становить 80—100 тис. дол., то в нас 1—6 тис. дол. Західні лідери-дистриб’ютори мають річний обіг близько 20 млрд. дол., вітчизняні — близько 2—3 млн. дол., тобто у 2000 разів менше, не кажучи вже про аутсайдерів. Низька рентабельність змушує всіма правдами й неправдами підвищувати ціни на реалізовану продукцію. Якщо в Росії регулярно проводяться «зачистки» серед несумлінних виробників і продавців ліків, які займаються тіньовими схемами та розповсюдженням підробленої продукції (за перший квартал 2005 року позбавили ліцензій 55 підприємств), то громадськості України такі форми контролю невідомі. Наведення порядку в цій сфері дасть швидкий результат. Проте важливо, щоб, по-перше, в полум’ї боротьби з одною мафією не виникла інша, а по-друге, було закладено стратегічний фундамент для розвитку фармгалузі. В усьому світі фармбізнес вважається високорентабельним і тут також є з кого брати приклад. В Індії унікальний розквіт фармпромисловості виник не на порожньому місці. Було вибудовано оптимальну інвестиційну політику і стало вигідно розвивати ринок саме в цій країні.

Президент США щороку звертається до конгресу з посланням про здоров’я нації, у якому зазначаються досягнення і рекомендації щодо подальших кроків уряду на шляху поліпшення медичного обслуговування. Ми звикли брати приклад із США і Європи. І буде непогано наслідувати такі приклади.