Територія кору

Він виставляє напоказ непередбачуваність і агресивність, карає за непрофесіоналізм, безпечність і помилки, глузує з чиновників, які обіцяли знищити його в європейському регіоні не пізніше 2015 року, і жорстоко мстить за багатолітню неувагу до себе. Хвороба, яку всі вважали дитячою, уражає не тільки дітей, а й дорослих. І такі випадки - непоодинокі: в Києві це співвідношення вже майже 50 на 50.

Нинішній прихід кору в Україну щокроку супроводжує поняття "уперше". Уперше в нас так багато хворих; уперше масово хворіють дорослі; уперше державні інституції два роки спокійно дивляться на те, як небезпечний спалах розповзається територією нашої країни. Уперше обіцяють оголосити епідемію, але через тиждень відмовляються від цієї ідеї, не надавши аргументів; уперше під час масового інфекційного захворювання не проводяться санітарно-епідеміологічні заходи, передбачені законодавством, не виявляють тих, хто контактує з хворими, тощо.

Уперше пацієнти отримали можливість вибирати не тільки сімейного лікаря, а й стаціонар, у якому зможуть госпіталізувати хворого з кором чи хоча б проконсультувати.

Лихі язики стверджують, що вперше кір пробрався в Мінздоров'я, перетворивши зо два десятки чиновників на пацієнтів. У соціальних мережах обговорюють, і як там проводили масову вакцинацію, і скільки людей після цього захворіло, шукають взаємозв'язок, стверджують, що в міністерстві ретельно приховують цю інформацію від громади, а коментарів взагалі не дають.

Але хто ж їм повірить? Це колись, за Семашка, був відстій - неправильно лікували, не так робили профілактику, марно утримували санепідслужбу та ще й даремно витрачали гроші на фінансування "стін" різних боксів, реанімацій і відділень інфекційних лікарень. Інша річ сьогодні, - все компетентно й прозоро.

І, нарешті, вперше не тільки виборці, а й народні депутати занепокоїлися, що не можуть знайти вакцини від кору (для дорослих), попри всі свої зв'язки. Не тільки в парламенті, а й у міністерствах та інших важливих відомствах досвідчених інфекціоністів нині шукають набагато ретельніше, ніж пластичних хірургів або дієтологів напередодні весни.

Прокоментувати ситуацію, пояснити всі ці "вперше", відповісти на запитання, які найчастіше ставлять читачі DT.UA, ми попросили завідувачку кафедри інфекційних хвороб Національного медуніверситету, заслуженого лікаря України, професора Ольгу Голубовську та директора Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Громашевського Національної академії медичних наук України, професора Вікторію Задорожну.

"- Вікторіє Іванівно, дивна в нас ситуація: школи масово закривають на карантин, але офіційно - епідемії немає. Коли справа стосується грипу, орієнтуються на перевищення епідпорогу. А з кором як?

- Поняття "епідпоріг" для кору не існує. Цей показник стосується грипу, його розраховують упродовж багатьох років.

- Отже, понад 70 тис. хворих - це лише спалах кору, який має свою циклічність. І тому система охорони здоров'я може реагувати на це набагато спокійніше, ніж на епідемію. За останні півстоліття у нас колись було стільки хворих?

- Ні, не було. У 2005-2006 рр. захворіло майже 42 тис., а в 2011-2012 - близько 14 тис.

У довакцинальний період щорічно хворіло від 200 до 400 тис. дітей. Але тоді вони народжувалися переважно здоровими, рідко зустрічалися з хронічними захворюваннями. Діти, які до десятирічного віку перехворіли на кір, отримали довічний імунітет.

- Рівень смертності був високий?

- Приблизно 0,02%.

- Багатьом не дає спокою питання: чому так багато людей захворіло саме зараз? Може, це неспроста? Які причини бачать епідеміологи?

- Усе було передбачувано. Починаючи з 2009 року, неухильно наростала кількість неімунних, сприйнятливих до кору людей за рахунок того, що 30-50% за віком не отримували вакцин вчасно. Після того, як у 2006 році захворіло майже 42 тис. людей, було проведено епідеміологічний та імунологічний аналіз. Виявили, що люди віком від 15 до 29 років входять до групи ризику. Відтоді вони подорослішали, тепер їм 26-40 років.

- Скільки неімунних було в тій групі - всі 100% чи трохи менше?

- Дослідження проводили, але перевіряли не всіх, а за певною вибіркою. Ніхто не став би визначати імунітет у такої кількості людей. Політика ВООЗ - треба проводити масову імунізацію, щоб закрити проблему з кором для цієї вікової групи.

- Чому хворіють вакциновані?

- Жодна вакцина на 100% не захищає від кору, хоч одно, хоч двоє щеплень.

Є люди, котрі за жодних умов не можуть генетично виробити імунологічну відповідь на цей антиген.

- Вони хворітимуть? Чи не обов'язково?

- Таких досліджень не проводили. Коли охоплення вакцинацією було 95-98%, ця група, 5-7%, особливої ролі не відігравала.

- Перехворівши на кір, дитина отримує довічний імунітет. А як довго захищає щеплення?

- У 1960-х, коли починали вакцинацію, були впевнені, що одне щеплення захистить від кору на все життя. Пізніше з'ясувалося, що це не так. Вирішили робити два щеплення, тому впровадили ревакцинацію у 6 років.

Спостерігали і за епідситуацією, і за станом щеплених дітей. Виявилося, що не всіх захищають навіть двоє щеплень. У когось захист знижується з віком, у когось могли бути приписки в медкартці, дитина отримала не дві вакцинації, а одну. Тоді батьки до вакцинації ставилися серйозно: треба - то треба. А приписки іноді робили, щоб показати "правильний" відсоток. Я багато разів виїжджала в різні області, де виявляли спалахи небезпечних інфекційних захворювань, і чула нарікання матерів: вакцин у районі чи в селі не було, дитину жодного разу не щеплювали, але в карточку написали все як треба.

- Якщо дитина точно отримала двоє щеплень, усе зробили правильно, вони забезпечують довічний імунітет від кору?

- Це непросте запитання. Крім щеплення, на дітей впливають й інші чинники, є імунологічна пам'ять, усе дуже індивідуально. Але довічного захисту в 100% випадків не дає. У більшості зберігається довічний імунітет, але є певний відсоток людей, у котрих титри знижуються. У кожному випадку необхідно з'ясовувати - це захисні титри чи ні? Якщо титри антитіл низькі, ці люди хворіють, хоча кір і протікає легше, до того ж вони є джерелом інфекції для інших.

- Чому не роблять ще одного щеплення, щоб закріпити результат?

- Ніде , в жодній країні в календарі щеплень немає триразової вакцинації від кору.

- Дивна картина з поширенням кору, - найбільше хворих у Львівській, Вінницькій, Рівненській областях та в Києві. Тим часом є регіони, в яких фіксуються поодинокі випадки. Чим це викликано?

- З 2009 року, коли вакцинація пішла на спад, ми бачимо великий розкид - від мінімального до максимального охоплення щепленнями в окремих районах або містечках. Показники коливаються від 10 до 95% .

- Чому так?

- Це питання - до організаторів і керівників системи охорони здоров'я. Зіграло свою роль і те, що санітарно-епідеміологічну службу ліквідували, але її функцій і повноважень у повному обсязі так нікому й не передали. Десь не було вакцин, десь не вистачає медиків, не зуміли все пояснити батькам, відповісти на їхні запитання й т.п. Причини різні.

У 2009 р. контролюючі функції передали педіатрам, зобов'язавши їх стежити не тільки за тим, як виконується календар щеплень, а й за тим, як зберігаються вакцини, що відбувається з холодовим ланцюгом.

- Які протиепідемічні заходи зараз необхідні?

- Ми знаємо, як треба діяти в таких ситуаціях, але наразі ці правила не діють. Чому? Тому що кожен випадок захворювання має розслідуватися. І щоразу треба проводити комплекс протиепідемічних заходів. Раніше все це робили фахівці СЕС, які виходили на місця, виявляли контактних людей і впродовж 72 годин робили щеплення або давали імуноглобулін, щоб ті не захворіли.

Медики чудово знають, що найважливіше - ізолювати хворого, котрий є джерелом інфекції. Це можна зробити вдома, якщо не потрібна госпіталізація. Хворий у жодному разі не повинен їздити у громадському транспорті, сидіти в черзі до лікаря, як це тепер буває.

Однак СЕС немає, тому ніхто не пояснює людям, що їм робити в тій чи іншій ситуації. До нас постійно телефонують, запитуючи: що робити, якщо у нас в офісі (у школі, в гуртожитку) колега захворів на кір? Куди йому звертатися, і як нам захиститися від хвороби? Звісно, ми пояснюємо. Але функцій санепідслужби ніхто зараз не виконує, тому проблеми наростають, як снігова лавина".

За офіційними даними, тільки 2018 року в Україні захворіло близько 53 тис. людей. Що більше, ніж у всіх європейських країнах, разом узятих. Летальних випадків було 72, з них 16 - в Україні. Прикрий факт. Але марно зловтішаються ті, хто вважає наших лікарів некомпетентними і байдужими. Навіть у таких нестандартних умовах, коли дитячими хворобами заражаються дорослі, лікарі знають, як діяти. У київській Олександрівській лікарні кількох пацієнтів змогли витягнути, буквально, з того світу, - врятували від корового енцефаліту.

"З початку року вже зафіксовано понад 18 тис. захворювань на кір, боюся, що до кінця року ми перетнемо 100-тисячну межу. Таких тривалих, тяжких спалахів кору я не пам'ятаю, - розповідає Ольга Голубовська. - Клініцисти вважають, що причин для такої високої захворюваності багато, але основних дві - це відсутність санепідзаходів, спрямованих на ізоляцію хворого й переривання ланцюжка передачі вірусу, та недоступність медичної допомоги. Хворий вимушений чекати, поки його запишуть на прийом, потім їхати до сімейного лікаря, сидіти в черзі.

Доходить до абсурдних ситуацій. До нас у стаціонар звертаються хворі, які добиралися громадським транспортом. З кором! Усіх їх не можуть госпіталізувати, - немає місць. Хворі повертаються на зупинку, знову сідають у транспорт...

Наші лікарі, крім того, що мають величезні навантаження у стаціонарі, де лежать дуже тяжкі хворі, ще й змушені виконувати функції сімейних лікарів. Через плутанину на "первинці" пацієнти звертаються до інфекціоністів - урятуйте! Наші спеціалісти годинами консультують таких "нічийних пацієнтів", а їх немало - до 40 людей на добу приходить.

- Ольго Анатоліївно! Ви колись чули, щоб травматологи зустрічали пацієнта словами: "У нас немає ліків від ДТП. Найкраща профілактика аварій - зимова гума. Ви спочатку замініть гуму, а вже потім звертайтеся"?

А коли повідомляють про кількість хворих на кір, неодмінно згадують, скільки їх не зробили щеплення. І додають: ліків від кору немає, йдіть вакцинуйтеся. Але щеплення - це профілактика. А що робити хворому в той момент, коли в нього вже розвивається пневмонія або інші ускладнення?

- Безумовно, вакцинація - хороший метод запобігання інфекційним захворюванням. Треба дотримуватися календаря щеплень, але для цього насамперед має бути безперебійна поставка вакцин, а в нас недавно була перерва майже на півтора року. Треба вести облік і працювати з тими, хто з якихось причин не був вчасно вакцинований.

Але коли захворюваність підвищується і йдеться не про окремі випадки, а про спалах чи навіть епідемію, - треба оперативно вирішувати, де, чим та як лікувати цих людей. До нас привозять із кором нацгвардійців. Їх вакцинували, а через тиждень вони в нас. Чому? Очевидно, потрапили в кінець інкубаційного періоду, коли вакцина вже не запобігає захворюванню.

- Уперше на кір масово хворіють дорослі, - то в СІЗО спалах, то вчителі злягли.

- Кір дуже легко передається, і якщо немає високих титрів антитіл, то хворіють не тільки діти, а й дорослі. Тому й трапляються випадки в офісах і школах, серед військовослужбовців і чиновників, у Мінздоров'я та інших міністерствах.

Ми нагромадили величезний досвід ведення дорослих хворих. І готові брати участь у розробці, адаптації стандартів лікування, якби таке сталося. Два з половиною роки лютує кір, а в лікарів немає документа, який би регламентував, як лікувати таких хворих.

Кажуть, в Україні найвища захворюваність і смертність. Але, якщо врахувати кількість хворих за цей період, то наші показники смертності нижчі, ніж у сусідніх країнах. Ви, напевно, здивуєтеся, - але в нас зовсім не такі погані лікарі, як стверджують чиновники Мінздоров'я та їхні помічники.

Тільки в нашій клініці сімох хворих "витягнули" з корового енцефаліту. Здавалося б, такий діагноз, та ще й у запущеній формі, - уже вирок, але їх змогли врятувати.

Уже багато місяців клініка буквально тоне в цьому корі, потік хворих нескінченний. Не вдалося врятувати тільки одну пацієнтку, їй було 57 років, привезли дуже пізно, - легені вже не працювали, розвивалася поліорганна недостатність. Вона прибула, коли вже минуло корове висипання. Укотре ми зіштовхнулися з тим, що хвора на кір мусила кілька днів чекати, аби потрапити до свого сімейного лікаря, а без його направлення - ніде ж не приймають.

Із цією проблемою зіштовхуємося не тільки в Києві, а й по всій Україні.

Кір - дитяча хвороба, там усе розписано.

А як лікувати дорослих? Які показання для госпіталізації? Що робити, коли до сімейного лікаря записують на третій день, а у хворого вже висип пішов? Зрозуміло, що це кір, але незрозуміло, що з ним робити.

Недавно повернулася з відрядження, - була в одній з обласних лікарень. Зіштовхнулася з унікальним випадком. У пацієнта в інфекційному відділенні трапився апендицит. Його відправили в хірургію. Невдовзі серйозна комісія добачила в цьому порушення і змусила лікарів-інфекціоністів писати пояснювальні, - чому вони відмовилися від хворого? Чому не провели всіх необхідних маніпуляцій на місці? Лікарі спочатку думали, що це помилка, може, комісія пропустила слово "апендицит"? Але ні, там усе прочитали.

Після всіх розбирань зі столиці прислали інструкцію, кого й коли необхідно госпіталізувати. Ви не повірите, але пацієнти з дитячими хворобами - не під-ля-гають госпіталізації!

Мабуть, наші чиновники ніколи не чули про таке поняття, як госпіталізація з епідеміологічних показань. Наприклад, якщо хворий живе в гуртожитку, його необхідно госпіталізувати, незалежно від ступеня тяжкості захворювання.

Хвороби дитячі, але дорослі хворіють набагато тяжче, ніж діти. Хто візьме на себе сміливість і відмовить пацієнту в госпіталізації, керуючись новою інструкцією? Як він пояснюватиме, чому залишив такого хворого вдома або в тому ж гуртожитку, де небезпека чатує не тільки на нього, а й на оточення?

Якщо не можна госпіталізувати, до такого хворого необхідно щодня приходити, спостерігати за його станом, уважно дивитися, щоб не пропустити сигналів про погіршення здоров'я. Сімейні лікарі додому не ходять, невідкладну допомогу торік ліквідували. Кажете, хворого можна лікувати й по телефону?

Пацієнтку, яка померла від поліорганної недостатності, привезли до нас із гіпоксією, на тлі якої проявлялася ейфорія, - вона важко дихала, посиніла, але стверджувала, що почувається добре, її нічого не турбує. Як реагуватиме сімейний лікар, почувши таке по телефону? Напише - видужала? Чи викличе екстрену допомогу? Як гадаєте?

- Чому кір так нетипово протікає? Куди поділися плями Копліка?

- Бо хворіють вакциновані, а в них кір проходить атипово. Зовсім не так, як написано в підручниках.

Плями Копліка зникають до моменту появи висипу. Це своєрідне попередження про кір. Але якщо хворий звертається пізно або лікар недосвідчений - він може не звернути на це уваги й помилитися з діагнозом.

Спалах кору у 2005-2006 рр. протікав інакше, "ближче" до підручників. А сьогодні ми маємо справу не тільки з ураженням легень - коровими пневмоніями, а й з ураженням нирок".

Щось лихе коїться з кором - і не тільки в Україні, а й у всій Європі.

На думку вчених, потрібні серйозні дослідження у кількох напрямах, - це стосується як самого вірусу кору, так і його впливу на людський організм. "Дорослий" кір - свідчить сам за себе.

Якщо спалах в Україні пояснюють відсутністю вакцин та порушенням календаря щеплень, то що ж спровокувало зростання захворювань у тих-таки європейських країнах, де до цього ставляться з усією відповідальністю? У 2017 році провели рекордну кількість щеплень двома дозами. А наступного року - різкий стрибок захворюваності і величезна кількість госпіталізацій.

За даними Європейського регіонального бюро ВООЗ, "у 2018 р. від кору померли 72 жителі Європейського регіону - як діти, так і дорослі. Кором заразилися понад 82,5 тис. людей у 47 з 53 країн регіону.

У країнах, які надають дані про госпіталізацію, було госпіталізовано, мінімум, дві третини (61%) хворих на кір.

У 2018 р. було зареєстровано рекордну для поточного десятиліття кількість людей, які заразилися вірусом кору, що втричі перевищує показник за 2017 р. і в 15 разів - за 2016 р.

Різкому зростанню захворюваності на кір у 2018 р. передувало досягнення Європейським регіоном у 2017 р. рекордно високого - 90% - показника вакцинації другою дозою протикорової вакцини. У 2017 р. повний курс вакцинації двома дозами вчасно отримали, відповідно до національних календарів щеплень, більше дітей, ніж будь-якого іншого року, починаючи з 2000 р.".

Зараз сперечаються, як проводити вакцинацію в умовах такого потужного спалаху. Була б однокомпонентна вакцина - питання вирішене. Але що робити в тих випадках, коли дитині потрібне щеплення тільки від кору, а є лише п'ятикомпонентна вакцина? А в недалекому майбутньому обіцяють випускати 12- і 14-компонентні вакцини.

"З вірусами може відбуватися все що завгодно, вони ж постійно мутують, - пояснює Вікторія Задорожна. - Потрібно проводити фундаментальні дослідження. Але, на жаль, у нас немає такої можливості. Під час спалаху віруси відбирають і посилають у лабораторії ВООЗ, але ми поки що не маємо результатів досліджень.

Наш інститут постійно моніторить ситуацію. Питання, пов'язані з вакцинопрофілактикою й епідемічною ситуацією з вакцинокерованими інфекціями, ми обговорювали на засіданні президії Національної академії меднаук. Усе пройшло дуже активно, зацікавлено, - адже тема дуже злободенна. Після цього було обговорення на комісії з біологічної безпеки РНБО, де ми проаналізували ситуацію, висловили свої рекомендації.

Тему кору - чи потрібно оголошувати епідемію, чи можна проводити масові щеплення від кору в період грипу та ГРВІ, що робити, аби розірвати ланцюжок передачі вірусу, та інші питання ми також обговорювали у профільному комітеті парламенту.

Ситуація з кором дуже серйозна, - подивіться статистику нинішнього року. На жаль, до зниження рівня захворюваності ще дуже далеко".