Система без охорони здоров’я

Коли один авторитетний фахівець сповістив про «унікальну подію», де свідома громадськість має намір влаштувати «холодний душ» для тих, хто відповідальний за стан охорони здоров’я, відверто кажучи, у це мало повірилося. Скільки вже було різних зібрань, слухань, дискусій, круглих столів і т. п.! Однак інформація у скриньці редакційної електронної пошти — про започаткування інноваційної програми «Перші п’ять кроків назустріч створенню конкурентоспроможної системи охорони здоров’я України» — зацікавила, насамперед, постановкою питання. У рамках цієї програми передбачено проведення круглих столів та конференцій, під час яких планується обговорити проблеми реструктуризації галузі охорони здоров’я та підготувати пропозиції для владних структур стосовно того, як її поліпшити, наблизивши до європейських та міжнародних стандартів. «Першим кроком» став круглий стіл, який відбувся у Міжнародному інституті менеджменту (МІМ—Київ) ) за ініціативи «Східноєвропейської консалтингової групи».

Хоч би що там казали, досі ефективного діалогу між громадськістю і владою не виходило. І не тому, що цього не хотіла громадськість, вона якраз намагалася достукатися до можновладців, проте її голос тільки зрідка міг пробитися крізь стіни-мури високих кабінетів. На жаль, обговорення за круглим столом у МІМ теж нагадувало гру в одні ворота — місця запрошених представників Верховної Ради, Кабінету міністрів так і залишалися порожніми. Щоправда, голова Комітету з питань охорони здоров’я, материнства та дитинства порадувала своєю присутністю шановне зібрання, однак невдовзі, пославшись на термінові депутатські справи, поквапилася попрощатися. Отож попри те, що цю подію проігнорували владні персони, вона стала ще одним свідченням зростання зрілості громадянського суспільства і водночас незрілості державної влади.

Уперше (зауважимо це) охорона здоров’я розглядалася в контексті конкурентоспроможності, отож ставилася в ряд пріоритетних галузей. Власне, до цього організаторів круглого столу спонукала інша подія, про яку вже йшлося в «ДТ». Нинішнього року глобальний рейтинг конкурентоспроможності ВЕФ уперше визначив якість охорони здоров’я та початкової освіти серед дев’яти «стовпів» конкурентоспроможності країни. Варто назвати їх: якість інститутів влади; інфраструктура; макроекономічна політика; охорона здоров’я та початкова освіта; вища освіта та професійна підготовка кадрів; ефективність ринків; технологічна готовність суспільства та бізнесу; досконалість бізнес-процесів; інноваційність. Як бачимо, охорона здоров’я у цьому переліку займає четверте місце. У цивілізованому світі охорону здоров’я, освіту та науку розглядають як пріоритетні сфери матеріального виробництва. На жаль, в уявленні нашого політикуму ці економічно і соціально важливі галузі досі залишаються другорядними і фінансуються з бюджету за залишковим принципом. До чого призводить таке ставлення до цих галузей, зокрема охорони здоров’я, свідчать вражаючі показники медичної статистики (смертності, тривалості життя, захворюваності населення), що є одними з найгірших у Європі. Прикро і сумно, що у вже згаданому рейтингу ВЕФ Україна перекочувала з 68-го на 78-ме місце. У прес-релізі цієї організації зазначається, що на показниках конкурентоспроможності України та Росії (наша північна сусідка з 53-го місця зсунулася на 62-ге) позначився незадовільний стан системи охорони здоров’я. Чи тільки цей чинник став причиною падіння рейтингу України? Як зазначив голова Ради конкурентоспроможності України, президент Міжнародного інституту менеджменту (МІМ — Київ) Юрій Полунєєв, головними причинами є низька якість політикуму та суспільно-політичних інститутів, особливо судової влади, неконкурентність регуляторно-інвестиційного середовища, вразливість економіки до зовнішніх шоків тощо. Водночас існує очевидна залежність між рівнем конкурентоспроможності країни та рівнем розвитку охорони здоров’я й якістю медичних послуг. Що конкурентоспроможніша країна, то якісніша в ній система охорони здоров’я. І навпаки. Рада конкурентоспроможності України та МІМ—Київ розробили на основі однієї зі світових методик оригінальну технологію економічного прориву. У цій технології система охорони здоров’я займає належне важливе місце. Що, зрештою, не потребує якихось особливих аргументів, адже кожній людині, що має здоровий глузд, ясно як божий день: здоров’я— то найдорожчий капітал, а решта — похідне від нього. Лише фізично, духовно і морально здорова нація здатна досягти висот на всіх напрямах людського поступу. От тільки нашим можновладцям це невтямки.

Нижче ми вирішили опублікувати частину виступів чи окремі фрагменти, аби донести їх до широкого читацького загалу, а також у сподіванні, що вони будуть почуті тими, від кого залежить прийняття доленосних для народу України державних рішень.

Юрій СПІЖЕНКО, екс-міністр охорони здоров’я:

— У найближчі 10—15 років реформи не буде. Її просто нікому робити. Щоб реформувати систему охорони здоров’я, потрібно як мінімум три складові: політична воля, професіоналізм і фінанси. Коли якоїсь із цих компонент бракує, про жодну реформу говорити не можна.

Політична складова. Вона сьогодні відсутня. У найвищому ешелоні влади немає мотивації до проведення реформи, тому що медицина їм не потрібна. Депутати та високі чиновники лікуються за кордоном.

Друга складова — професіоналізм. Багато ви бачите професіоналів як у владних структурах, так і в системі охорони здоров’я? До чого ми докерувалися?..

Третя складова — кошти. Як уже зазначалося, 80% з них іде на утримання медичних закладів і лише 20% — на хворого. На первинну медичну допомогу припадає мізерна частка. От над чим треба працювати, от куди слід спрямувати зусилля. Ми знаємо проект бюджету на наступний рік. Не набагато більше, порівняно з минулим, ураховуючи інфляцію. Чи можемо чекати на краще в наступному році? Ні. Сьогодні у медиків зарплата нижча, ніж у освітян.

Так далі тривати не може. Коли ми не здатні здійснити реформу, то давайте виділимо пріоритети, виходячи з того фінансування, що маємо. Приміром, серцево-судинні захворювання. Щоб люди не помирали по дорозі в лікарню. Ми ж бачимо, де є резерви. Діагностика онкологічних захворювань — раку легенів, молочної залози, шийки матки — для охорони здоров’я це коштує буквально копійки, а ефект може дати величезний. Мені незрозуміла позиція Міністерства охорони здоров’я…

Валерія ЛЕХАН, головний позаштатний спеціаліст МОЗ з організації та управління охороною здоров’я:

— В охороні здоров’я існують дві головні проблеми: нестача коштів та їх неефективне використання. Що стосується додаткового фінансування, то з 2000 року воно зросло більш ніж у чотири рази, але система поглинула ці кошти. Необхідна структурна реорганізація системи охорони здоров’я. В рамках «Національного плану дій розвитку системи охорони здоров’я на 2006 — 2011 рр.» (Дорожня карта реформування системи охорони здоров’я) ці заходи прописані. Однак... 15 років ми займаємося реформами, але досі істотних позитивних перетворень у галузі не відбулося. Чому? Немає політичної волі? Це справді так. Не вистачає коштів? Так. Але є ще один аспект. Система охорони здоров’я не має економічних мотиваторів для перетворень. Вона не може реформуватися сама по собі. Необхідний зовнішній поштовх до її реформування. Насправді в існуючій системі охорони здоров’я існують мотиватори, які стимулюють її екстенсивний, а не інтенсивний розвиток. Як зробити так, щоб система медичної допомоги почала розвиватися інтенсивно, інакше кажучи, повернулася обличчям до пацієнта? Для цього необхідно прийняти закон про соціальне медичне страхування. За круглим столом уже порушували це питання, проте йшлося переважно про можливість залучення додаткових коштів. Але ті додаткові кошти, по-перше, будуть незначними, а по-друге, головним на нинішньому етапі завданням переходу до соціального медичного страхування — зробити так, щоб з’явився каталізатор перетворень.

Нині на розгляді у Верховній Раді знаходиться проекту закону «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування». Передбачається, що цей закон базуватиметься на законі про страхування. Це дуже небезпечно. Це зовсім інша концепція, інша модель. Насправді він повинен базуватися на «Основах законодавства про державне соціальне страхування». Адже йдеться про соціальне призначення цього закону, а не просто про запровадження медичного страхування. У нас весь час твердять про те, що в наших умовах не можна запровадити соціальне медичне страхування, бо внески знизять конкурентоспроможність нашої промисловості... Є чудовий досвід Франції — там існує «податок на багатство», і таким чином збирають страховий фонд. Чому б і нам не запросити наші бізнесові кола до того, щоб вони попрацювали на народ України?

Юрій ВОРОНЕНКО, керівник експертної групи з питань освіти та кадрових ресурсів охорони здоров’я Національної ради з питань охорони здоров’я населення:

— Ніяких проблем з підготовкою менеджерських кадрів охорони здоров’я немає, бо... немає такої підготовки. В Україні досі не існує спеціальності «менеджер охорони здоров’я». В 1998 році Україна однією з останніх у Європі ввела спеціальність «організація і управління охороною здоров’я». До речі, назва незграбна, бо організація є частиною функцій управління. Правильніше було б називати просто «управління охороною здоров’я», що є близьким еквівалентом двох англомовних термінів: більш поширеного public health administration або менш поширеного — healthcare management. Мабуть, сьогодні управління — єдина спеціальність, в рамках якої у нас немає фундаментальної післядипломної підготовки (як, наприклад, інтернатура для хірургів чи терапевтів). Є лише навчальні курси — так звана двомісячна спеціалізація, але цього надто замало. Така підготовка і за обсягом, і за змістом не відповідає світовим стандартам. Наші колеги в Європі та в США готують управлінців для охорони здоров’я півтора-два роки після здобуття першої вищої базової освіти.

…Якщо ми знову будемо лише говорити, то робити реформи буде нікому.

Олександр ВОЗІАНОВ, президент Академії медичних наук України:

— Рівень подання спеціалізованої медичної допомоги — один із найважливіших факторів, який багато в чому визначає конкурентоспроможність охорони здоров’я. За останні два роки, протягом яких ситуація в державі була досить напруженою, за результатами досліджень науковцями АМН було отримано майже 700 охоронних документів на винаходи.

Ми покладаємо великі надії на роботу Інституту медичної генетики, який за рішенням уряду створюється в Академії медичних наук України. Сьогодні ні для кого не секрет, що через 20 — 25 років медицина принципово зміниться, бо стовбурові клітини дозволять ремонтувати хворі органи людини або вирощувати нові, «запасні», і життя в 150—200 років стане реальністю для людини. У Сполучених Штатах сьогодні на проблему медичної генетики витрачається реально набагато більше коштів, ніж на космос — це я вам можу з певністю сказати, ми проводимо спільні роботи з американцями.

Ще у дев’яносто восьмому році я привозив групу провідних фахівців зі Сполучених Штатів та із Західної Німеччини до Інституту серцево-судинної хірургії, яким керував Микола Михайлович Амосов, — ми тоді почали працювати над проблемою, яка сьогодні вже вирішена. В Україні ми створили так званий фактор росту судин. А треба сказати, тільки в Сполучених Штатах є 160 тис. людей, які двічі прооперовані на серці. Третій раз нікому операцію такого плану не робили; люди живуть після інфарктів, після таких втручань, а введення цього «фактору росту судин» дозволяє в загиблій ділянці вирощувати нові судини. Тепер ця технологія перевірена у п’яти найбільших кардіохірургічних центрах Сполучених Штатів Америки. В інститутах АМН роботи зі стовбуровими клітинами проводяться давно; в ЦРМ з допомогою цих клітин лікують дітей з раком крові. В Донецьку шахтарям із площею опіків шкіри від катастрофи по 70—80 відсотків, вирощують клітини шкіри. В Харкові стовбурові клітини та ембріональні клітини використовуються для лікування запальних процесів центральної нервової системи. В Інституті хірургії та трансплантології молоді лікарі зробили декілька пересадок серця; пересадили нирку разом із підшлунковою залозою — таких операцій у світі дуже мало. Робиться також трансплантація печінки. В Інституті серцево-судинної хірургії імені Амосова професор Руденко один із небагатьох оперує на працюючому серці — і результати в нього не гірші, ніж у Німеччині, Франції чи Італії. В моєму інституті розроблений абсолютно новий метод — так званий метод фотодинамічної діагностики. Ви знаєте, що після Чорнобиля з’явилася величезна кількість випадків раку сечового міхура. Наш метод дозволяє поліпшити діагностику пухлин у десятки разів. Разом із науковцями Національної академії розроблено метод електрозварювання тканин, який ми демонстрували в Сполучених Штатах, і тепер американці купують у нас обладнання. Методика кріохірургії теж була розроблена в Україні.

Не можна самим скальпелем виконувати такі складні операції, які робляться сьогодні в наших провідних центрах і академічних інститутах. Коли це стане зрозуміло всім, зокрема керівництву держави, тоді, гадаю, Україна не відставатиме від провідних країн світу.

Микола ПОЛІЩУК, радник президента України з питань охорони здоров’я населення, екс-міністр охорони здоров’я:

— В Україні 80 відсотків ресурсів спрямовуються на спеціалізовану стаціонарну допомогу, ще 15 відсотків — на спеціалізовану амбулаторну допомогу. І тільки п’ять відсотків — на так звану первинну медико-профілактичну допомогу. Водночас у 90 відсотків випадків медична допомога може бути подана на первинному рівні. Отже, у нас спостерігається диспропорція між потребами населення в медичній допомозі та наявною системою охорони здоров’я.

Для ефективності роботи галузі необхідно провести її реструктуризацію, спрямувати фінансування на потреби пацієнтів. Концепція такої реформи існує, є також так звана дорожня карта реформування системи охорони здоров’я, однак реально ніяких системних змін у галузі не відбувається. Для цього має бути політична воля, розуміння медиків і контроль громади. Зрозуміло, що така реформа неминуче викличе соціальну напругу, але без структурної перебудови охорони здоров’я галузь не буде ефективною.

Володимир РУДИЙ, член Національної ради з питань охорони здоров’я населення:

— Незважаючи на те, що підвищення конкурентоспроможності неможливе без ринку, ми маємо визнати й те, що стопроцентного ринку в секторі охорони здоров’я бути не може. Перш за все, здоров’я — це соціальне благо, і держава повинна нести відповідальність за забезпечення охорони здоров’я. Власне, саме тому європейські країни протягом останніх двох — двох з половиною десятиріч ідуть шляхом реформи охорони здоров’я, запроваджуючи так звану концепцію регульованого планового ринку і соціального підприємства. Ця концепція полягає у розвитку підприємницької ініціативи серед постачальників медичних послуг, створенні в їх середовищі конкуренції, але все це повинно відбуватися під контролем і регулюванням держави. Державі, за великим рахунком, однаково, у кого вона купує медичні послуги для населення — в державного постачальника чи в приватного; головне, щоб ці послуги відповідали обсягу державної гарантії, яка має бути надана населенню за державні кошти, а також щоб ці послуги відповідали стандартам якості, встановленим у державі. І саме такий підхід дозволяє водночас оптимізувати витрати в секторі охорони здоров’я та дбати про якість медичного обслуговування. Однак для запровадження цього підходу ми повинні поставити реально рівні умови для державних і приватних постачальників медичних послуг, що, до речі, передбачає стаття 49 Конституції України. І тоді держава купуватиме послуги в тих постачальників, які гарантуватимуть кращу якість за нижчих витрат. Тоді буде реалізоване гасло «гроші йдуть за пацієнтом», бо держава обиратиме тих постачальників послуг, які матимуть попит у пацієнтів.

Віктор ЧУМАК, директор Державного фармакологічного центру МОЗ України:

— Нині на фармринку України налічується десь 18 тис. назв лікарських засобів. Але фактично їх 2 500, решта — це дублі. Які лікарські засоби, чому й як має реєструвати Україна? Звичайно, ті ліки, якість яких доведена за європейськими стандартами і процедура має відповідати європейській. Але… Де-юре радянської системи вже немає, а де-факто вона залишилась — у структурі забезпечення обігу лікарських засобів, у науковому забезпеченні, в освіті. …Ми тупцюємо на місці — до європейської системи перейти ніяк не можемо, бо уявлення про обіг лікарських засобів у нас і досі радянські.

…У нас є рекомендації, а стандарту GМP немає. І ми так загралися в цю гру… Якість контролюється за сертифікатом якості. У нас є Фармакопея, і показники якості однакові що в індійського, що в американського, що в українського препарату. Але один лікує, а другий — ні, оскільки там не відбиваються стандарти фармакокінетики. Що стосується впровадження стандартів якості — GCP, GLP, GMP, то ми звели це до євроремонтів. Ніякого відношення до якості ці питання сьогодні поки не мають.

Семен ГЛУЗМАН, голова експертної ради Міністерства праці і соціальної політики, виконавчий директор Асоціації психіатрів України:

— З усієї суми коштів, які держава виділяє на психіатрію, 86% іде на зігрівання стін лікувальних установ, асенізацію і т. п., ще частину поглинають інші потреби і лише 4% витрачається безпосередньо на амбулаторну психіатричну допомогу. Тобто спостерігається абсолютно викривлена економічна ситуація.

Два роки тому молоді спеціалісти з Асоціації психіатрів України, на прохання Всесвітньої організації охорони здоров’я, уперше зібрали банк даних про те, що таке психіатрична служба в нашій країні. Як з’ясувалося: психіатрія розпорошена по восьми відомствах. Мінохорони здоров’я про це не відало, Держкомстат також не володів такою інформацією. Причому кошти ніким не контролюються і що робить психіатрична служба у тих відомствах, мало кому зрозуміло. Ця інформація свідчить про те, що у нас… надлишкове фінансування системи охорони здоров’я. Це, звичайно, не свідчить про те, що коштів достатньо, аби система функціонувала ефективно, як у європейських країнах, однак не викликає сумніву, що вагома частина коштів витрачається не за призначенням.

* * *

Учасники круглого столу прийняли резолюцію з конкретними пропозиціями щодо створення системи охорони здоров’я, гідної європейської країни, а отже, конкурентоспроможної. Ці пропозиції буде направлено у владні структури із сподіванням, що там до них таки дослухаються. Правда, в нинішній ситуації в це віриться мало. Сьогодні в охороні здоров’я (та хіба тільки в ній?!) відбувається броунівський рух, що не дає підстав говорити про систему як таку. Недаремно ж дехто навіть пропонує змінити вивіску МОЗ — на Міністерство без охорони здоров’я…