Сімейний лікар. Як його вибирати?

МОЗ попереджає: до 1 липня кожен повинен вибрати собі сімейного лікаря

Про це неодноразово заявляла в.о. міністра охорони здоров'я Уляна Супрун, акцентуючи увагу на тому, що вже у другому півріччі первинна ланка медичної допомоги працюватиме по-новому. Сімейний лікар обслуговуватиме дві тисячі пацієнтів, з якими він підписав договір. Приймати всіх охочих, хто живе неподалік від амбулаторії чи випадково заскочив по дорозі на роботу, - немає сенсу: гроші ходитимуть тільки за тими пацієнтами, які оформили договір. До нововведень залишається всього 4 місяці й мільйон запитань, на які намагаються знайти відповіді і медики, і пацієнти.

Те, що люди отримали право вибирати лікаря незалежно від місця реєстрації, безперечно, позитив. Але як у наших реаліях знайти не просто сімейного лікаря, а хорошого?

У Міністерстві охорони здоров'я пропонують простий алгоритм дій. На думку в.о.міністра У.Супрун, найкращий спосіб - послухати "сарафанне радіо", порозпитувати знайомих, родичів, колег. Очільниця МОЗ упевнена: якщо в селі працює кілька сімейних лікарів, то згодом з'ясується, хто з них найкращий.

Метод, звичайно, не науковий, але в нас і реформи проводяться без наукового обґрунтування й супроводу - здебільшого користуються методом проб і помилок. Тішить те, що пацієнт зможе поміняти лікаря, якщо той його не влаштовує.

Більш цивілізований варіант - відкрити реєстр сімейних лікарів і вибирати згідно зі своїми вимогами. Але шлях до нього закрито: в Україні немає реєстру лікарів, втім, як і реєстру пацієнтів. Коли з'являться - невідомо.

В Українській асоціації сімейної медицини (УАСМ) радять починати пошук з тих медичних закладів - поліклініки, Центру первинної медико-санітарної допомоги (далі - Центр), амбулаторії, - які ближче до вашої домівки. Це заощадить час і пацієнта, якому доведеться добиратися на прийом, і лікаря - якщо того викличуть до хворого додому. "Сарафанне радіо", звичайно, інструмент відомий, але все ж таки краще звернутися до поліклініки або Центру, щоб дізнатися, хто веде прийом. Важливо все: кваліфікація лікаря, досвід роботи, коли востаннє був на курсах, які пройшов тренінги тощо. Не завадить дізнатися й про вік - майже половина лікарів, які працюють на первинному рівні, передпенсійного та пенсійного віку. Звичайно, у них багатий досвід роботи, але слід бути готовим до того, що в будь-який день їх можуть відправити на пенсію, і пацієнти залишаться без свого лікаря.

Хорошим сімейним лікарем, на думку президента УАСМ професора Лариси Матюхи, вважається той, хто постійно підвищує свій професійний рівень; опановує нові методи обстежень і лікування; читає профільні видання; уміє робити значно більше, ніж записано в посадовій інструкції; знаходить спільну мову з пацієнтами будь-якого віку, виявляючи до них повагу. Таких лікарів у нас чимало, є в кожній області - не лише у містах, а й у селах. За словами Лариси Федорівни, потрапити до них на прийом складно - надто багато охочих. Наприклад, до Людмили Рассказової, яка працює в одному з віддалених районів Київської області, на консультації їздять навіть зі столиці, особливо якщо йдеться про здоров'я дітей і підлітків.

Що ж такого повинен знати й уміти лікар, аби пацієнти вибрали саме його? Чи допоможе йому реформа стати успішним і конкурентоспроможним?

"Моя дільниця - це 4800 пацієнтів, які проживають на території шести сіл, при нормативі 1200, - пояснює сімейний лікар вищої категорії Людмила Рассказова. - У віддаленому районі будь-який лікар стане сімейним - адже в радіусі 30 км нікого, крім мене, немає. Я не маю можливості кивати на ендокринолога, гінеколога, отоларинголога чи офтальмолога, коли хворий потребує медичної допомоги.

Знаєте, коли приходить свято в сільську амбулаторію? Коли починається передвиборна кампанія. Ми іноді жартуємо: якби вибори були щороку - наша амбулаторія обігнала б європейські. Якось мені запропонували написати список моєї мрії - що би я хотіла мати у своїй амбулаторії? Склала з 10 пунктів, навіть попросила апарат УЗД. І диво сталося: його купили, як і все інше, що було в списку. Але я не маю права на ньому працювати, поки не пройду курс навчання й не отримаю сертифікат. Направлення можна одержати в Центрі ПМСД, якщо там знайдеться відповідна заявка саме для лікаря УЗД. Якщо такої немає, а ти хочеш учитися - плати сам. Мені довелося тоді викласти 12 тис. грн за курси і плюс 7 тис. грн на підручники й довідники. Спасибі моєму чоловікові, що все зрозумів і надав фінансову підтримку. І виявив надзвичайне терпіння - я три місяці щодня їздила в місто на навчання туди й назад.

Уміння працювати на апараті УЗД значно полегшує роботу сімейного лікаря. З села складно відправляти хворого в райцентр на обстеження - поки добереться, кабінет уже зачинений, а то й не встигне пройти, бо велика черга. Я пояснюю, як треба підготуватися, що можна, а чого не можна перед обстеженням. Поки не мали свого УЗД, працювати було значно складніше.

- Що необхідно мати в амбулаторії для надання пацієнтові медичної допомоги згідно з протоколами?

- Кілька років тому було затверджено так званий табель оснащення. До нього потім вносили зміни, але для нас давно ніхто нічого не закуповував. Якби не вибори, у мене не було б ні електрокардіографа, ні апарата для вимірювання очного тиску, ні апарата УЗД, а також витратних матеріалів і багато іншого.

Для того щоб сімейний лікар міг надавати якісну медичну допомогу, він повинен мати високу кваліфікацію. Досягти цього нам допомагає Українська асоціація сімейної медицини - для нас організовують лекції провідних фахівців з різних галузей медицини, надають нову інформацію, навчають.

Як лікар я зобов'язана підвищувати свій рівень, проходити т.зв. ТУ - тематичне удосконалення. Але отримати безоплатну путівку і право вчитися в робочий час - неможливо. Тому мені доводиться оплачувати коштами з сімейного бюджету і витрачати на навчання свою відпустку. Робота в таких умовах, безперечно, призводить до синдрому вигоряння.

- Ви, звичайно ж, відслідковуєте ініціативи МОЗ. Назвіть хоча б по два пункти: що вважаєте позитивним у цих документах і в чому криються ризики?

- Крім того, що почали активно порушувати питання про сімейну медицину, інших позитивів поки що не бачу. Я згодна з експертами, що МОЗ звертає увагу на 5% проблем, а 95% - не помічає.

- Як будете підписувати договори з пацієнтами? Ви маєте право взяти 2000, а що робитимуть інші 2800 з вашої дільниці?

- Усі чудово знають, що лікар не може не надати медичну допомогу людині, яка її потребує. У законодавстві є стаття, що передбачає відповідальність за ненадання медичної допомоги. Раніше казали, що дільниця сімейного лікаря в селі - це 1200-1500 пацієнтів, тепер збільшили до 2000. Але ж це село! Навіть коли я була у відпустці для догляду за дитиною, все одно люди йшли до мене додому. Довелося залишити всі справи і вийти на роботу, щоб наш будинок не перетворився на амбулаторію. Якщо на мою дільницю не надішлють іще одного сімейного лікаря, усі так і ходитимуть до мене.

- Якщо дільниця така багатолюдна, може, є сенс відкрити ФОП? Адже обіцяють, що гроші ходитимуть за пацієнтами.

- Я вже це проходила. Відкрила ФОП, а потім закрила. У наших реаліях це абсолютно нерентабельно.

У сімейних лікарів накопичилося дуже багато запитань, які стосуються реформи, але відповідей, на жаль, ми так і не змогли отримати. Тому ніхто не знає, що зміниться в нашій роботі, та й, власне, в нашому житті після першого липня".

Часу до старту реформи залишається дедалі менше. Експерти попереджають: пора подумати про вибір сімейного лікаря, не варто відкладати на потім. Рано чи пізно - однаково доведеться до нього звертатися. Насамперед це необхідно тим, кого цікавить програма реімбурсації для хворих на гіпертонію, цукровий діабет і астму. Якщо все почнеться в липні, як було обіцяно, то вже в серпні, коли перед школою батьки побіжать по довідки й консультації, на нас чекають фантастичні черги - адже оформлення документів вимагає часу й уваги.

Як відбуватиметься цей процес, не можуть розповісти ні в МОЗ, ні в профільному комітеті парламенту. Цю тему депутати обговорювали на одному з засідань, де про підготовку реформи сімейної медицини звітував заступник міністра охорони здоров'я Роман Ілик. Нічого дивного, що він не зміг відповісти на їхні запитання, - адже за цей напрям відповідає його колега Павло Ковтонюк, який того дня зустрічався з керівництвом департаментів обласних держадміністрацій. Засідання більше було схоже на словесну дуель між чиновниками і депутатами, діалогу не вийшло. Яка користь медикам і пацієнтам, що очікують реальних реформ, від такого обговорення?

Після наради з представниками областей МОЗ подав проекти кількох документів щодо реформи сімейної медицини. І лікарі, і пацієнтські організації, які пильно стежать за всіма новинами, нарікають на те, що не мають можливості подавати свої зауваження і пропозиції. Схоже, їхня думка нікого не цікавить.

Особливий інтерес громадськості викликають питання, які стосуються гарантованого пакета медпослуг, виклику лікаря додому, надання медичної допомоги людям із важкими хронічними захворюваннями, направлення пацієнтів до вузьких фахівців або на обстеження.

"Кількість громадян, які живуть з хронічними захворюваннями, безупинно зростає як у світі, так і в нашій країні, - розповідає голова правління Всеукраїнської асоціації захисту прав пацієнтів "Здоров'я нації" Валентина Очеретенко. - Неінфекційні захворювання (НІЗ): онкологія, діабет, серцево-судинні та легеневі патології - впливають на якість і тривалість життя людей. Вони становлять дуже серйозну не лише медичну, а й економічну проблему - у світі НІЗ поглинають понад 80% витрат на охорону здоров'я. При цьому саме первинна медична допомога має вирішальне значення для управління НІЗ.

На плечі сімейного лікаря буде покладено профілактику і контроль за станом пацієнтів з хронічними захворюваннями. Хоча більшість з них знають про переваги превентивних заходів, усе одно приділяють мало уваги оцінюванню фізичної активності, дієти, рівня стресу пацієнта, не навчають його самоконтролю. Як сімейний лікар може викроїти на це час, маючи такі високі навантаження? Величезне значення має і рівень кваліфікації лікаря та його мотивація. Скільки часу в нього залишиться на консультацію, на огляд хворого, якщо доведеться займатися ще й оформленням документів для реімбурсації, оформляти договори з новими пацієнтами?

Хочеться, звичайно, сподіватися, що запропоновані реформою нововведення дозволять забезпечити людей з НІЗ доступною медичною допомогою.

Реформа має розпочатися з того, що лікар і пацієнт підпишуть договір. Хто кого вибиратиме? Це право надається не тільки хворим, а й медикам. Поки ми всі шукаємо інформацію про лікарів у найближчих амбулаторіях, ніщо не заважає лікарю обійти кілька багатоповерхівок, щоб сформувати собі дільницю.

Як гадаєте, з ким сімейний лікар захоче укласти договір на обслуговування за умови, що на кожного пацієнта виділяється аж 210 грн, - з молодою здоровою людиною чи з пенсіонером? Особливо зважаючи на те, що після 60 років кожен має мінімум 4 хронічні захворювання.

Де гарантія, що інваліди, люди похилого віку, хворі з важкими патологіями не залишаться на нічийній території, не загубляться між дільницями сімейних лікарів?.."

Досі невідомо, який документ підписуватимуть пацієнт і лікар. Колись ішлося про договір, у якому прописано права і обов'язки сторін, а зараз пропонують декларацію. У пацієнтських організаціях, після прочитання її тексту, насторожилися. Як, наприклад, розуміти умову: "Персональні відомості можуть бути знищені для цілей охорони здоров'я"?

Виникає багато дискусій і щодо того, скільки разів і до кого можна викликати сімейного лікаря додому, а хто не має на це права. Чиновники посилаються на те, що в США і ЄС такого не практикують. Якщо пацієнт сам не хоче їхати до лікаря, а викликає його додому, - він зобов'язаний заплатити. Чи прийнятно це в наших умовах - запитання риторичне. Особливо, коли йдеться про сільську місцевість, гірські райони, віддалені міські околиці, де немає ні нормальних доріг, ні громадського транспорту. Медична допомога за таких обставин стає недоступною - хворий не може самостійно дістатися медзакладу і не має грошей, щоб заплатити за виклик лікаря. Чи враховують такі ризики автори реформи? До договору можна було б внести додаткові пункти, врахувати особливі обставини. А до декларації?

"Договір передбачає домовленість сторін, їхні права та обов'язки, відповідальність за порушення його умов, - коментує ситуацію керівник юридичної служби Всеукраїнської ради захисту прав та безпеки пацієнтів Ольга Скорина. - За ретельної розробки, можливості для сторін домовлятися про інші важливі умови, така угода могла стати основою міцних і рівноправних відносин між лікарем і пацієнтом.

Декларація - це документ, який має загальний, неконкретний і рекомендаційний характер. Положення декларації потребують додаткового законодавчого регулювання.

У проекті документа, підготовленого МОЗ, передбачено можливість підпису пацієнта навпроти графи "Відмовляюся від надання допомоги за місцем проживання (перебування)". На мою думку, це дуже небезпечне й до того ж протиправне нововведення, хочеться вірити, допущене, швидше, через недогляд, ніж злий умисел.

Автори документа і заступник міністра П.Ковтонюк, який його презентував, наполягають: "Кожен пацієнт повинен заповнити декларацію, щоб лікар зміг його лікувати". Це пряме і неприпустиме обмеження прав пацієнтів.

Право пацієнта на кваліфіковану медичну допомогу - беззастережне. А документальний супровід процесу надання медичної допомоги - це лише допоміжний інструмент, і його не слід абсолютизувати. Наприклад, якщо з технічних причин у медзакладі не виявиться бланків або форм медичної документації, це в жодному разі не може бути перешкодою для надання медичної допомоги.

Узагальнюючи підходи та бачення авторів декларації, ми поділяємо побоювання експертів стосовно того, що вона може послужити спробою обмежити права та інтереси пацієнтів, яка завуальована текстом декларації. Чинне законодавство містить норму, що передбачає право лікаря відмовитися від ведення пацієнта у випадку, якщо той відмовляється виконувати медичні приписи або правила внутрішнього розпорядку медзакладу. Норма була розроблена в інтересах пацієнта і, треба думати, спрямована на досягнення найкращого результату лікування. Водночас відомо дуже багато випадків, коли невиконання приписів прямо пов'язане з відсутністю у хворого грошей.

Декларація передбачає необхідність надання пацієнтом згоди на збирання та опрацювання його персональних даних.

Персональні дані, зазначено у проекті документа, можуть бути "знищені для цілей охорони здоров'я". Що це за цілі? Чи не буде зловживань?

Чи усвідомлюють сімейні лікарі важливість збереження персональних даних? Чи знайомі вони з нормативними документами, які є необхідними для їхньої роботи? Поки що запитань більше, ніж відповідей.

На наше глибоке переконання, надати однозначну згоду на опрацювання персональних даних може лише людина, яка ґрунтовно розібралася в хитрому плетиві закону і засвоїла його основні поняття. Нескладно здогадатися, що в нинішніх умовах це нездійсненне завдання.

Законодавство має сприяти розвитку сфери охорони здоров'я, а не заплутувати й без того непрості правовідносини. Але для цього необхідні чітке уявлення про поточну ситуацію та професійне бачення майбутнього. Тенденція, що склалася, дозволяє висловити припущення, що нормативні та програмні документи, які створюються в рамках оголошеної реформи, неминуче вступатимуть у конфлікт із чинним законодавством і міститимуть чимало ризиків обмеження прав учасників правовідносин. Адже сьогодні відсутня концепція реформування системи охорони здоров'я як єдиного і визначального задуму - всі зусилля зводяться до хвацьких спроб вирішити тактичні завдання. Тому мало хто (крім самих авторів, звісно) розуміє: куди ми йдемо, чого досягнемо і кого буде призначено відповідальним у разі невдачі.

У цивілізованому відкритому суспільстві неприпустимі підготовка і тримання в "режимі таємності" документа, який зачіпає інтереси кожного жителя країни. Так само, як і проведення роз'яснювальних заходів для медпрацівників і пацієнтів лише "перед тим, як запроваджувати нову модель роботи та фінансування сімейних лікарів", як заявив заступник міністра Ковтонюк.

Хибна практика обговорення проектів важливих нормативних документів у вузьких колах може мати дуже негативні наслідки. Ми сподіваємося, що МОЗ дослухається і врахує думку фахівців, які присвятили свою багаторічну професійну діяльність охороні здоров'я. Вимог до будь-якого проекту нормативного правового акта маємо дотримуватися як у силу нормативних приписів, так і для врахування думки зацікавлених сторін".

Серед проектів документів, які з'явилися останніми днями, є й такі, що визначають коло обов'язків сімейного лікаря. На яку медичну допомогу, обстеження, профілактичні заходи можуть розраховувати пацієнти? Що і як будуть виконувати сімейні лікарі, якщо гроші ходитимуть за пацієнтом? Це вже тема для наступного обговорення.