Реформа екстреної меддопомоги – буде боляче

Добігає кінця четвертий рік реформування швидкої медичної допомоги. І, хоча ми за звичкою ще й досі викликаємо "швидку", насправді її функції перебрали на себе служби екстреної медичної допомоги (ЕМД) та медицини катастроф (МК). На ключове запитання - чи стало від цього легше хворим і травмованим? - кожен відповідає, спираючись на досвід, власний або родичів та знайомих, яким доводилося набирати 103.

На думку експертів, екстрена допомога - чи не єдина служба в системі охорони здоров'я, яка прагне працювати чітко та відповідально, незважаючи на всі кризи і труднощі.

За чотири роки не вдалося виконати, певно, й половини завдань, намічених ще у 2012 р., коли ухвалювали Закон України "Про екстрену медичну допомогу" та запускали пілотні проекти. Однак на обрії вже маячить нова реформа ЕМД, яку форсує керівництво Міністерства охорони здоров'я. Заяви в.о. міністра Уляни Супрун про парамедиків неабияк стривожили медичну спільноту і викликали хвилю критики. На певний час зазначена тема вщухла, однак це не означає, що її поховали.

Заступник міністра охорони здоров'я Олександр Лінчевський, який відповідає за цей напрям, недавно оголосив старт реформи екстреної медичної допомоги. І оприлюднив її складові- 8 напрямів, котрі МОЗ наразі вважає найактуальнішими. Та не встигли медики обговорити етапи майбутньої реформи, як її скоротили - відтепер вона включає всього 6 пунктів.

Олександр Лінчевський

1.Тренування для поліцейських та пожежників. Зазвичай туди, де сталися ДТП, техногенна аварія чи пожежа, першими прибувають поліцейські, пожежники чи професійні водії. Їм необхідно пройти курс медичного тренування, щоб отримати базові навички з порятунку і підтримання життя постраждалих до приїзду бригади екстреної допомоги.

2. Вдосконалення диспетчерської системи та створення кол-центру. Новітні диспетчерські системи здатні забезпечувати миттєвий зв'язок з оператором, посилати на місце пригоди найближчу карету "швидкої", відсіювати непрофільні дзвінки.

При потребі лікарської консультації дзвінок скеровуватиметься до кол-центру. Кол-центр - це безкоштовний, конфіденційний сервіс, який діятиме без вихідних 24 години на добу. Кожен громадянин зможе зателефонувати, щоб проконсультуватися стосовно проблем зі здоров'ям і отримати кваліфіковану відповідь на свої запитання.

3. Розширення мережі підстанцій. Кількість карет "швидкої", розміщення підстанцій мають виходити з потреб пацієнта і відповідати міжнародним стандартам.

4. Тренування для лікарів та фельдшерів. Пацієнта рятують не карети швидкої допомоги чи обладнання, а люди. Персонал "швидкої" - головна цінність системи. Лікарі та фельдшери пройдуть додаткове навчання (чотири модулі по п'ять днів), що вдосконалить їхні практичні навички та наблизить надання допомоги до західних медичних стандартів.

Перша медична допомога має бути стандартизована через впровадження протоколів надання допомоги на всіх рівнях. Усі працівники "швидкої" повинні мати однакову підготовку, незалежно від того, чи вони працюють у селі на Сході України, чи у великих містах, таких, як Київ і Одеса. МОЗ сприятиме впровадженню західних протоколів надання допомоги, базованих на доказовій медицині.

5. Розробка навчальних програм для фахівців із догоспітальної допомоги.

Парамедик (сьогодні це фельдшер з медицини невідкладних станів) - перший медичний фахівець на місці ДТП, травми або іншого екстреного медичного інциденту. Він відповідальний за оцінку стану пацієнта і забезпечення необхідної допомоги на місці, а також під час транспортування до лікарні. Навчання парамедика тривалістю три роки починається після закінчення шкільної програми та прирівнюється до рівня бакалавра.

Водій "швидкої" має бути повноцінним членом медичної команди (його західний відповідник - екстрений медичний технік). Підготовка екстреного медичного техніка триває три тижні, які розподіляються між навчанням у класах та практичними відпрацюваннями.

Післядипломні курси, ліцензування і сертифікація всіх фахівців на догоспітальному етапі дозволить контролювати практичні навички виконання сучасних протоколів.

6. Створення відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги.

У лікарнях буде створено відділення екстреної (невідкладної) допомоги, які прийматимуть пацієнта від працівників "швидкої" та надаватимуть йому першу допомогу на госпітальному етапі".

Фахівці та експерти ще й досі сперечаються, як називати цей довільний перелік завдань, оскільки на план реформи (як офіційного документа) він навіть оддалік не схожий.

Підготовка реформи ЕМД збіглася в часі з акціями протесту, що пройшли у кількох обласних центрах, найчисельніша - у Львові. Головна причина протестів - скасування надбавок за особливий режим роботи персоналу ЕМД. Це призвело до значних втрат у сімейному бюджеті медиків, - адже надбавки, залежно від стажу, становлять від 20 до 70% заробітної плати.

Схожа ситуація склалася у багатьох регіонах. Місцеві чиновники виправдовують таке рішення браком коштів. Кажуть, навіть збільшення субвенцій не допомогло вирішити фінансові проблеми медичної галузі. Приміром, у Черкаській області нинішнього року не вистачає 4,5 млн грн. на заробітну плату персоналу ЕМД. А у Львівській - понад 11 млн грн. Медикам знову радять затягнути паски. Бригади ЕМД переконані, що таке убоге фінансування призведе до занепаду служби, масових звільнень, а відтак і до погіршення якості та доступності медичної допомоги.

Керівництво МОЗ на заяви та звернення працівників ЕМД адекватно не відреагувало. Певно, вся увага була прикута до підготовки реформи, що відбувалася в експрес-режимі.

У медичних колах скептично ставляться до скороспілих рішень, які не пройшли обговорення ні в професійних колективах, ні в громадських організаціях. (Не кишенькових, а тих, які займають принципову позицію.) Медиків найбільше дратує, що нові реформи починають із нуля, не вважаючи за потрібне проаналізувати попередні, виправити помилки, знайти той позитив, який допоможе рухатися далі.

Тим часом, як відзначають фахівці, нічого принципово нового - крім парамедиків - реформатори не пропонують. Не секрет, що екстрена допомога потрапила у фокус тому, що не потребує підготовки та прийняття нових законів. Для її ефективної діяльності потрібні лише нормальне фінансування та виконання планів, намічених кілька років тому.

На думку фахівців, які мають багатолітній досвід роботи у службі швидкої допомоги, насамперед необхідно поставити з голови на ноги план реформування ЕМД, який пропонує МОЗ.

Є дві ключові проблеми, що потребують пильної уваги, - медична допомога на догоспітальному етапі та лікування після госпіталізації. Статистика свідчить, що досвідчені лікарі вміють рятувати життя хворих у найскладніших ситуаціях - коли розвивається інфаркт міокарда, інсульт, при політравмах із великою крововтратою тощо. У таких випадках величезну роль відіграє не лише час прибуття на виклик, а й кваліфікація медиків, їхні досвід, уміння блискавично приймати рішення, що рятують здоров'я та життя людей. Торік, за даними Рівненського обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, бригади ЕМД на виїзді провели діагностику й виконали тромболітичну терапію 70 хворим, у яких розвивався інфаркт міокарда. Також успішно було проведено 11 серцево-легеневих реанімацій, три з них - у сільській місцевості. Згідно зі статистикою Харківського центру ЕМД та МК, кількість випадків успішної кардіологічної реанімації на догоспітальному етапі щороку збільшується. Торік на виїзді бригади ЕМД успішно провели реанімаційні заходи 48 хворим, а тромболізисну терапію - 208 пацієнтам із гострим коронарним синдромом. У Дніпропетровській області таких випадків зафіксували 198. У Черкаській - 114.

Могли б досягти і більшого, але все впирається у фінансування. Вартість тромболітичних препаратів щороку додає в ціні більш як 50% , зараз вона становить 24-30 тис. грн. Субвенція, на жаль, зростає не такими темпами.

Втішно, що медики навчилися на виїзді надавати хворим ту допомогу, яка раніше була доступна лише у стаціонарних умовах. За новими правилами, більшість бригад ЕМД мають формуватися з парамедиків. Чим закінчиться для пацієнта з кардіологічною патологією приїзд такої бригади?..

Автори реформи ЕМД не бачать у цьому жодних проблем, бо мають інші орієнтири. Як заявив О.Лінчевський, "швидка" повинна приїжджати не за 20 хв., а за 8 хв., а ще краще - за 4 хв. А для цього нам потрібна широка мережа підстанцій.

Окрім того, ми мусимо розуміти, як організований виклик "швидкої", як хутко вона приїжджає, хто і що є всередині, що відбувається дорогою, куди їде карета "швидкої", хто її зустрічає і з чим у руках".

Лінчевський добре знає, що каже, адже як хірург має досвід роботи не лише у столичній лікарні, а й у Першому шпиталі медичної допомоги ім.Пирогова. Лишилося тільки дочекатися, коли МОЗ від декларацій перейде до конкретних справ. Бо нині, на думку фахівців ЕМД, проблема не в тому, що "швидку" довго чекають, - більшість бригад вкладаються у стандарт 10 хв. у місті і 30 хв. - у сільській місцевості. (Якщо дозволяють погода та стан доріг.) Біда в іншому - куди везти хворого? Схоже, цей етап у роботі ЕМД не цікавить чиновників: у переліку завдань реформи його залишили на останньому місці. Госпіталізація травмованих і хворих у невідкладних станах як була, так і залишається найслабшою ланкою в системі охорони здоров'я. Тут і нині все відбувається, як і чверть століття тому.

У райцентрах та невеликих містечках хоча б немає проблем із вибором маршруту. А у великих містах - великі проблеми. Пацієнта везуть не у профільну лікарню, а в чергову, яка не завжди готова прийняти тяжкого хворого, бо не має ні сучасного обладнання, ні фахівців для надання адекватної медичної допомоги. Щоб не погіршувати статистику летальних випадків, знаходять причини для відмови. Тоді "швидка" кружляє містом, аж доки знайде відділення, де змилостивляться над хворим. Як швидко і яку медичну допомогу йому нададуть - питання відкрите. Бо це залежить не від західних протоколів, про які так багато говорять у МОЗ, а від конкретної ситуації у бюджетній українській лікарні. І чим далі цей заклад від обласного центру чи від столиці, тим більшим стає розрив між тією медичною допомогою, якої потребує пацієнт, і тим, що може зробити черговий лікар, не маючи під рукою діагностичного обладнання, операційної та реанімації, які б відповідали сучасним вимогам.

Навіть у столиці, за даними Київської міської профспілки працівників охорони здоров'я, бракує МРТ, КТ, ангіографів, УЗД-апаратури. У багатьох клініках обладнання тривалий час (від 6 до 24 місяців) простоює через брак коштів на ремонт і заміну блоків.

За оперативними даними Київського центру ЕМД, у столиці щодоби фіксується в середньому 180- 200 травм, десятки викликів на ДТП, 30-40 кримінальних травм, а також 12-20 інфарктів, 35-48 інсультів. Уже нікого не обурює той факт, що пацієнтів із інфарктами, інсультами, травмами хребта, голови возять кілька годин по всьому Києву, доки знайдуть де зробити обстеження на МРТ, КТ, ангіографі. Це й удень зробити складно, а в нічний час, вихідні та свята - майже неможливо. Так звані золоті години, які дають шанс на порятунок таких пацієнтів, спливають. Новітнім дорогим обладнанням для діагностики та лікування може похвалитися лише лікарня у Феофанії, що перебуває у віданні ДУСі.

Два роки тому колишнє керівництво МОЗ і департаменту охорони здоров'я КМДА готувало проект, згідно з яким у Києві мали з'явитися 10 лікарень інтенсивної медичної допомоги. Для майже п'ятимільйонного міста це не багато - всього одна лікарня на район. Нині маємо єдину на весь мегаполіс Лікарню швидкої медичної допомоги - ЛШМД, яка працює у надзвичайно напруженому режимі.

МОЗ обіцяє пильно взятися за впровадження "західних протоколів" лікування, що, на думку авторів реформи, значно відрізняються від українських. Коли буде зроблено наступний крок - оснащення лікарень, які надають інтенсивну медичну допомогу, обладнанням, що дозволяє виконувати ті ж таки західні протоколи? Згідно зі статистикою, оновлення технічного потенціалу медичних закладів становить у середньому 1% на рік. Попередня реформа обіцяла прискорити цей процес до 10-20%, планувалося значне збільшення закупівель діагностичного та іншого обладнання вітчизняного виробництва. З нинішніми темпами обіцяний прогрес настане хіба що в наступному столітті.

Експерти застерігають: реформу ЕМД не можна запускати без змін до законодавства. У Національній академії післядипломної медичної освіти ім. Шупика стверджують, що в нас немає такої спеціальності як парамедик, а відтак і кваліфікаційних вимог до нього. У МОЗ відповіли, що працюють над тим, аби "внести зміни до класифікатора професій, створюючи і парамедика, і екстреного медичного техніка".

В.о. міністра охорони здоров'я Уляна Супрун розвіює чутки, які, на її думку, принижують парамедиків. "Зараз про парамедиків ходять міфи, що це якийсь поліцейський, який вчився два тижні чи 8 годин і став парамедиком. Парамедики - це люди із вищою освітою, які проходять багатогодинну практику, мають специфічне навчання і сертифікацію щодо надання медичної допомоги. Екстрений медичний технік - це вже коротший курс, це 6 тижнів. Це для тих, хто може надавати базову допомогу на догоспітальному етапі".

Всі ці благі наміри, мабуть-таки, доведеться узгоджувати з чинним законодавством, зокрема у галузі освіти, соціальної політики та охорони здоров'я.

Як зазначають на кафедрі медицини невідкладних станів Національної академії післядипломної освіти, згідно із Законом України "Про екстрену медичну допомогу", лікарська бригада має складатися з лікаря, двох фельдшерів і водія, а фельдшерська - з двох фельдшерів та водія. Про бригади парамедиків і медичних техніків, які виїжджатимуть на виклики пацієнтів, у законі не йдеться.

Хронічне недофінансування охорони здоров'я призвело до значного дефіциту кадрів у службі ЕМД. Лікарські бригади постійно скорочуються, - в деяких областях їх залишилося не більше 5%. На виклики зазвичай виїжджають фельдшер і водій. Чиновники вважають надмірною розкішшю виїзд лікарської бригади до пацієнта. Навіть з'явилася інформація, що утримання лікарської бригади коштує 1 млн грн на рік. У цю суму включили не лише зарплату, а й витрати на транспорт, апаратуру, витратні матеріали та медикаменти.

За підрахунками авторів реформи, узаконення бригад, до складу яких входитимуть парамедик і водій, значно зменшить витрати держбюджету на службу ЕМД. Є навіть пропозиція - створити бригади з одного працівника, що виконуватиме обидві функції. Зважаючи на пропозиції МОЗ щодо реформи ЕМД, наразі важко визначити, задля чого її впроваджують - для економії коштів чи для поліпшення медичної допомоги населенню.

За словами експертів, на даному етапі фінансування охорони здоров'я, у тому числі служби ЕМД і МК, має кардинальне значення. Без грошей неможливо будувати нову систему, хоч як би оптимістично про це розповідали. Серед першочергових завдань у сфері ЕМД називають створення сучасної диспетчерської системи, значне розширення мережі підстанцій, оновлення автопарку, закупівлю медичного обладнання, діагностичної апаратури тощо. Однак не тільки для центрів ЕМД, а й для лікарень та відділень інтенсивної медичної допомоги. І це лише стислий перелік невідкладних справ.

Що обіцяє бюджет-2017? На охорону здоров'я 2,7% ВВП, при тому що ВООЗ і ЄС рекомендують не менше 5%. Профільний комітет парламенту після обговорення проекту бюджету підготував рекомендації, в яких, зокрема, йдеться і про додаткові кошти для ЕМД. Депутати просять виділити додатково на розвиток служби ЕМД (придбання медичного автотранспорту) - 4 млрд грн., а також передбачити кошти, необхідні для оплати праці медпрацівникам ЕМД у повному обсязі (відповідно до вимог ст. 11 Закону України "Про екстрену медичну допомогу" та постанови КМУ від 27.03. 2013 р. № 199). Окрім того, виділити додаткові кошти на навчання навичок парамедичної допомоги: 20 млн грн - МОЗ (для водіїв бригад ЕМД); 20 млн грн. - МВС (для особового складу Національної поліції ); 10 млн грн. - МОН (для педагогічних працівників). Обговорювали також необхідність профінансувати створення диспетчерської служби, розширення мережі підстанцій і т.д.

Депутати критикують бюджет -2017, а керівництво МОЗ вважає його цілком прийнятним. Там переконані, що система ЕМД розвиватиметься, попри всі обставини: "У кінцевому підсумку, життя пацієнта залежатиме від трьох речей: знань і умінь, мотивації та бажання допомогти".

Як відомо, після першого читання законопроекту про бюджет-2017 із рекомендацій профільного комітету в ньому залишилися тільки видатки на підготовку парамедиків.