Професор В’ячеслав ПЕРЕДЕРІЙ: «Час виконавців минув, настав час творців»

Аналіз ситуації в українській охороні здоров’я спонукав консалтингову групу MEDMA (Медичний менеджмент і аудит) на створення оригінального літературного твору — міракля (містерії). У дотепно-алегоричній формі автори (вони ж фахівці в галузі медичного менеджменту) відтворили своє бачення стану справ у галузі й шляхів виходу з затяжної кризи.

Отже, дія відбувається на Околиці Азіопи. Дійові особи та виконавці: Народ (без слів), зайнятий виживанням. Замовник охорони здоров’я Народу (все ще очікується). Солідарність, Рівність, Доступність, Якість, Економічність, Ефективність медичної допомоги — фантоми, тобто примари. Система охорони здоров’я — страждає на невиліковну хворобу Бехтерєва. Міністерство медичних послуг — власник найбільшої у світі інвалідної коляски з паровим двигуном. Професіональні асоціації — Паперово-ляльковий театр. Фармацевтичні компанії — фактичні власники театру та майстерні ляльководи.

Загалом, мораль цього потішного спектаклю за назвою «Гра на виживання. Міракль про пріоритети в охороні здоров’я на сцені перехідного суспільства» полягає в тому, що для корінних перевтілень у цій життєво важливій сфері необхідне не просто розуміння ситуації та шляхів виходу з неї, а й сильна «політична воля та політичні рішення». Без цих чільних чинників спроби зрушити з місця віз реформи перетворюються на сізіфову працю.

Понад рік тому, у липні 2003-го, на розширеній колегії Мінздоров’я тоді ще заступник державного секретаря Міністерства охорони здоров’я професор В. Передерій виніс на публічне обговорення концепцію реформування галузі. Його виступ отримав неоднозначну оцінку — від схвального «Нарешті!» до повного несприйняття. Для вироблення деталей концепції було створено робочу групу, до якої ввійшли вчені, лікарі, народні депутати, керівники галузі. Через півроку, на початку січня 2004-го, вийшло доручення Президента про необхідність прийняття негайних заходів для реформування галузі. На підсумковій колегії МОЗ України міністр охорони здоров’я А.Підаєв виступив із доповіддю «Можливий шлях реорганізації системи охорони здоров’я України», в якому виклав суть намічених перетворень і послідовність кроків на шляху їх здійснення. Це викликало сильний резонанс, особливо серед супротивників реформи. Потім пристрасті вщухли, а бурхливі політичні події пов’язані з президентськими виборами, що невдовзі сталися, відсунули проблему на далекий план. Чи були розпочаті якісь подальші кроки чи реформу, як це вже не раз бувало, відклали в довгий ящик? Чому в нас змінюються лише міністри (за роки незалежності їх змінилося вже близько десяти), а стан справ в охороні здоров’я залишається незмінним?

З цими і рядом інших запитань журналіст «ДТ» звернувся до найстаршого з заступників міністра охорони здоров’я доктора медичних наук, професора, зав. кафедрою факультетської терапії №1 Національного медичного університету ім. О. Богомольця В. ПЕРЕДЕРІЯ. В’ячеслав Григорович, мабуть, як ніхто інший розуміє ситуацію, знає стан справ у галузі. Він працював на посаді першого заступника міністра охорони здоров’я на початку 90-х, коли Україна тільки здобула незалежність. Саме в ті роки стартувала й отримала розгін реформа медичної освіти. Його повернення в Мінздоров’я у квітні 2003-го багато хто сприйняв зі здивуванням: навіщо сивому клініцисту вдруге намагатися ввійти в ту саму річку, вірніше, застійне болото? (Як відомо, у листопаді 2002 року Верховна Рада, заслухавши звіт уряду, визнала роботу керівництва галуззю охорони здоров’я незадовільною).

— Я дозволив собі повернутися до Мінздоров’я вдруге лише тому, що маю великий досвід і знання, розумію ситуацію, що склалася, до того ж попрацював кілька років у ринкових відносинах, — відповідає В’ячеслав Григорович. — До цього я ніколи публічно не висловлювався про роботу Мінздоров’я (як колишній працівник міністерства, вважав, що це неетично). Та минав час, і все очевиднішою ставала безпорадність МОЗ у плані перетворень в охороні здоров’я. Та це й не дивно, якщо врахувати, що за період із 1994 по 2002 рік змінилося сім міністрів. Тобто середня «тривалість життя» кожного міністра становила трохи більше року. Чи можна за цей час здійснити корінні перетворення в дуже складній галузі?..

А.Підаєв, якого призначили на посаду міністра в листопаді 2002 року, розпочав роботу з того, що підняв рішення підсумкових колегій за останні десять років. Як виявилося, практично нічого з того, що намічалося, починаючи з 1991 — 1993 р., не було реалізовано. І дуті цифри, гучні гасла, декларативні програми, гарні слова та обіцянки миттєво луснули, мов надувна кулька. Не було основного — цілісного розуміння основних проблем вітчизняної охорони здоров’я, мети, якої ми хочемо досягти в новому суспільстві ринкових відносин, щоб перетворення в галузі носили не стихійний, хаотичний, а системний характер.

— Віктор Янукович і його оточення як один із основних аргументів на користь соціальної політики, яку проводив уряд в останні два роки, наводили збільшення обсягів фінансування охорони здоров’я втричі. Наскільки це відповідає реаліям?

— Тенденція до збільшення бюджетного фінансування галузі намітилася ще 2000 року. Відтоді цей показник щорічно зростав. Так, якщо 2000 року зведений бюджет у системі МОЗ становив 4,3 млрд. грн., то в 2004-му — 9,4 млрд. грн. На жаль, жодний із пацієнтів це не відчув. Скажу більше, навіть якби виділили ще вдесятеро більше бюджетних коштів, сьогодні хворі теж би це не відчули. Чому? Та тому що виділені кошти не доходять до пацієнта, а витрачаються на потреби самої системи. Левова частка фінансування охорони здоров’я — до 80% — іде на зарплату медиків і нарахування на неї, 10—15% — на оплату комунальних послуг, утримання приміщень, ліжкового фонду й т.п. А те, що залишилося, — на лікування. Тобто хворий у цій системі охорони здоров’я — зайвий. Система працює фактично сама на себе.

Корінь зла полягає в тому, що в нас дотепер панує принцип не оплати медичних послуг, а утримання мережі медустанов (державних і комунальних). Наша охорона здоров’я, хоч як це парадоксально, і сьогодні продовжує працювати в рамках моделі, розробленої першим радянським наркомом М.Семашко. Вона несе на собі відбиток конкретно-історичних умов її формування і є неприйнятною в умовах ринкових відносин, що складаються в Україні.

Вже на початку 90-х керівництво Мінздоров’я розуміло, що, крім обов’язкового збільшення бюджетного фінансування, необхідно солідарно залучити гроші громадян у вигляді медичного страхування чи лікарняних кас. (Добровільно-примусові внески-побори, здійснювані повсюдно в Україні, — це злочин.) При цьому обов’язково має бути проведена найглибша реструктуризація галузі, реорганізація системи первинної медико-санітарної, а також стаціонарної допомоги, і перехід до практики сімейного лікаря. Якщо не будуть задіяні три перелічені вище механізми одночасно, ми нічого не доб’ємося в поліпшенні медичного обслуговування.

— Тому реформу ви розпочали з освіти?

— Перші реформаторські кроки були розпочаті саме в медичній освіті. Ми поставили мету зробити систему підготовки лікарів такою, як у розвинених країнах світу. У незалежній Україні це стало можливим. У стислий термін було розроблено й прийнято програму розвитку медичної освіти на період 1992—2002 рр. Ми першими в Україні ввели ступеневу підготовку з освітніх і кваліфікаційних рівнів: для лікарів — спеціаліст, магістр, для медсестер — молодший спеціаліст, бакалавр, магістр. Були розроблені нові навчальні плани, наближені до навчальних планів медичних факультетів і коледжів у США, Канаді введено модульно-рейтингову систему навчання та оцінок студентів. Таким чином, ми випередили Болонський процес у Європі на сім років! Ми перейшли з п’яти факультетів на три, як у всьому світі, скоротивши педіатричний і санітарно-гігієнічний факультети.

— Хіба нам не потрібні дитячі лікарі та гігієністи?

— Дуже потрібні. Однак опанування цими та іншими спеціальностями в усьому світі здійснюється на рівні післядипломної освіти. Якщо ж починати готувати педіатра, гігієніста, психолога, спортивного лікаря з першого курсу додипломної освіти, як це ми робимо сьогодні, ми знову починаємо йти «своїм шляхом». З 1992 року спеціалізацію лікарів стали проводити в інтернатурі (аналог американської резидентури) впродовж 1,5—3 років із подальшою атестацією за єдиними стандартами і видачею сертифіката лікаря з відповідною спеціалізацією (педіатр, уролог, невропатолог, окуліст тощо). Були розроблені тести й комп’ютерні програми для визначення рівня знань та уміння лікарів. Вдалося перейти на нову систему державної атестації лікарів кожні п’ять років за єдиними стандартами. Все це дозволило в порівняно стислі терміни наблизити систему підготовки лікарів до тієї, що визнана у світі. На що це нині перетворилося, знають усі лікарі.

— Перший випуск сімейних лікарів мав відбутися ще 1998 року.

— Як відомо, легше навчити, ніж потім переучувати. Головною метою реформи медичної освіти було перейти на підготовку лікаря загальної практики/сімейного лікаря. Ви правильно помітили: перший випуск таких лікарів має відбутися 98-го року. Та цього не сталося. Успішно розпочата в 92-му реформа після приходу в Мінздоров’я нового керівництва не просто застопорилася, а була «похована». Мене ж обвинуватили в розвалі «найкращої у світі освіти». З 1997 року все повернулося на круги своя, тобто до колишньої радянської системи медичної освіти. Та 1999 року розпочався Болонський процес, і нині, із запізненням на п’ять років, ми намагаємося приєднатися до європейського загальноосвітнього простору.

— Відповідно до концепції реорганізації системи охорони здоров’я в Україні, оприлюдненої А.Підаєвим, основною ланкою цієї системи має стати первинна медико-санітарна допомога (ПМСД), а центральною постаттю — сімейний лікар.

— У світі давно визнано, що перехід до подання первинної медичної допомоги лікарями загальної практики/сімейними лікарями є найефективнішим і економічним. Проте лише не в нас! І хоча з 1997 р. із цього приводу прийняті укази президента, постанови Верховної Ради й Кабінету міністрів, до 2004 р. підготовлено 4685 лікарів загальної практики/сімейних лікарів, із них працює за спеціальністю лише 2852.

— І це в масштабах усієї країни?! Та, відповідно до статистики МОЗ, у нас майже двісті тисяч лікарів і близько півмільйона молодших спеціалістів із медичною освітою. Що ж виходить? Медиків — орда, а лікаря не знайти. Все-таки, чому сімейний лікар у нас не приживається?

— Причин кілька. Спочатку спробуємо подивитися на ситуацію збоку. Експертами ВООЗ доведено, що потреба населення в медичній допомозі відповідає моделі піраміди. З кожної тисячі чоловік упродовж місяця в 750 виникають ті чи інші проблеми зі здоров’ям, але з них лише 250 потрібні консультації лікаря первинної ланки, із числа котрих п’яти пацієнтам необхідна консультація вузького спеціаліста, п’ятьом — госпіталізація і лише одному — допомога у високоспеціалізованому центрі. Як бачимо, потреба в первинній допомозі найбільша, у спеціалізованій — значно менше, а у високоспеціалізованій — ще менше. Цьому має відповідати й структура споживання медичних послуг. Водночас у нас ця структура нагадує перевернену піраміду: на первинному рівні починається і закінчується лікування менше третини всіх випадків, домінують же спеціалізована і стаціонарна допомога, що дуже витратно.

У нашій охороні здоров’я деформовано не лише структуру надання медичних послуг. Піраміда розподілу фінансових ресурсів також виявляється переверненою. Відповідно, основну частину коштів (до 80 %) поглинає стаціонарна допомога (у нас дотепер гроші продовжують виділятися на утримання ліжка, а не хворого), на амбулаторну спеціалізовану допомогу витрачається 15%, а на частку первинної залишається лише 5%.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, якщо фінансування охорони здоров’я становить менше ніж 30 доларів на людину, то взагалі ні про яку систему охорони здоров’я не може йтися. Інша неодмінна умова — обов’язкова солідарна система, тобто людина, яка працює, обов’язково страхується чи «входить» до лікарняної каси і вносить не менше названої суми (тобто 30 у.о.) на рік.

І, нарешті, третя, обов’язкова умова: реструктуризація системи охорони здоров’я. А тут «на смерть» стоять лікарі. Не всі, але поки що більшість.

Уявімо ситуацію. Прийшла людина до поліклініки. У неї сильні болі в попереку. Біль у цій ділянці може бути викликаний різними причинами. До якого лікаря йти — невропатолога, уролога, ортопеда, хірурга, терапевта? Дільничний терапевт часто не в змозі визначити, чим викликані болі, і спрямовує пацієнта до вузького спеціаліста. І починаються ходіння по муках... І навіть якщо хворого, що називається, залікують, за це ніхто не понесе відповідальності. Сімейний же лікар як юридична особа має нести повну, передбачену законодавством відповідальність за хворого. Пацієнт із ним повинний укласти договір, і якщо чимось лікар не влаштовує пацієнта, останній має право розірвати цей договір і піти до іншого лікаря. Сімейний лікар, у разі потреби, направить пацієнта на діагностику та аналізи, сам відведе на консультацію до спеціаліста, а якщо буде потрібне лікування в стаціонарі чи операція, подбає про те, щоб це було зроблено якнайкраще. І при тому не дуже дорого. З’явиться ринок медичних послуг, який відрегулює співвідношення «ціна — якість». Проте під дуже пильною увагою держави. Оскільки ринок медичних послуг — це незвичний ринок. А поки такого ринку немає, процвітає тіньова торгівля медичними послугами, що проявляється в найнепривабливішому, кримінальному вигляді.

Популярний у наш час афоризм про те, що безкоштовний сир буває лише в мишоловці, хотіли б ми того чи ні, стосується й охорони здоров’я. Медична допомога й медична послуга — це товар, який, як і всі інші види діяльності, повинний мати свою вартість. Найдорожче в людини — це здоров’я. І це неоціненний дар: коли воно є, його просто не помічаєш, а коли людина втрачає здоров’я, за жодні гроші його не купиш. Багаті країни вже давно прийшли до розуміння того, що потрібно якомога довше зберігати здоров’я своїх громадян. Тому в них і тривалість життя на двадцять років довша, ніж у нас. І річ не в тому, що в тамтешніх хворих більше можливостей купити хороші ліки, зробити дорогу операцію, причина в іншому: там давно прийшли до розуміння, що дешевше попередити захворювання, ніж його потім лікувати. Там профілактика захворювань не є порожньою фразою, там цим займаються серйозно. У нас це зрозуміли поки що лише багаті люди, які вважають за краще мати «свого» сімейного лікаря.

— Чому ви вважаєте, що лише багаті? Просто в більшості жителів Україні немає грошей на лікування, а також немає вибору. Ви ж наводили дані, скільки в нас сімейних лікарів, тоді як потреба в них на порядок вища.

— На жаль, як я вже казав, проти такого вибору самі лікарі. Тому що вони хоч і мало отримують, але... ні за що не відповідають. Доплачують же — і це загальновідомо — зі своєї кишені пацієнти. І такий стан багатьох лікарів дуже навіть улаштовує. Цій хибній практиці має бути покладений край.

— Про це ви кажете не вперше. Та чому не робите?

— Як це не робимо? Керівництвом Мінздоров’я разом із профільним комітетом Верховної Ради підготовлено пакет необхідних законопроектів та інших нормативних актів. Ми знаємо, що потрібно робити, знаємо, яких вживати заходів і в якій послідовності. Проте... Є перешкоди, вище яких, як кажуть, не стрибнеш. На початку 90-х у керівництва Мінздоров’я було набагато більше важелів впливу на ситуацію, хоча не було належної законодавчої бази. Коли я в квітні 2003 року прийшов до міністерства, через тиждень, розібравшись, що до чого, кажу міністру: «Андрію Володимировичу, ми ж фактично ні за що не відповідаємо, крім своїх установ». Є закон про місцеве самоврядування, відповідно до якого кожний район чи село (область чи місто) мають право визначати, скільки йому потрібно лікарів і яких спеціальностей, скільки спрямувати грошей на утримання лікарні тощо. У нас нині немає управлінської «вертикалі», але стратегію, загальну державну політику в галузі зобов’язане розробляти та здійснювати Мінздоров’я. І воно це робить.

— Та якщо концепція реорганізації є, що заважає впровадити її в практику?

— Думаю, ви самі це розумієте. Щоб запустити процес корінних перетворень у цій життєво важливій (і дуже спекулятивній) сфері, необхідне не лише чітке бачення перетворень керівництвом Мінздоров’я. Крім того, потрібна політична воля вищого керівництва країни. У нас же, на жаль, усі ці роки охорона здоров’я служила зручною розмінною монетою в руках політиків.

Безсумнівно, систему потрібно змінити. І вона може змінитися лише тоді, коли, як вважає професор Майкл Фуллан (Канада), утвориться творча єдність професіоналів. Вірю, що за минулі роки в Україні виросли справжні професіонали, спроможні працювати творчо, а не бути виконавцями, які «застрягли» у перехідному суспільстві на невизначений термін.

— Вам, безсумнівно, відомо про депутатське звернення до генерального прокурора України С.Піскуна, в якому йдеться про використання бюджетних коштів, що виділяються на придбання медикаментів і виробів медичного призначення. У ньому, зокрема, написано: «У грудні 2004 року Мінздоров’ям України з незрозумілих причин оголошено та проводяться тендерні закупівлі лікарських засобів і виробів медичного призначення за бюджетні гроші — у рахунок бюджету майбутнього року, який ще не прийнятий Верховної Радою України, на загальну суму понад 700 мільйонів гривень». У цьому зверненні наводяться факти придбання устаткування за завищеними цінами, у результаті чого втрати держбюджету становлять приблизно 35 мільйонів гривень. Керівництво МОЗ підозрюється в тому, що воно в складі уряду, що йде у відставку, вирішило «роздерибанити» величезну суму за рахунок бюджету. Чому в такому нагальному порядку організовувався і проводився тендер?

— Ніякої поспішності в цьому я не бачу. Як показує практика, якщо починати процедуру тендерних закупівель у січні чи лютому, то лише до кінця першого півріччя в лікувальні установи поставлять необхідне устаткування чи медпрепарати. Якщо покупку, наприклад, комп’ютерів, можна відкласти на певний час, то вакцини та ліки повинні надійти своєчасно. Хворі чекати не можуть. У нас, на жаль, є гіркий досвід попередніх років, коли затримувалися постачання, і це призводило до загрози зриву календаря щеплень, а також програм з лікування туберкульозу, цукрового діабету, раку тощо. На фінансування державних програм у першому кварталі 2005 року передбачено 274 млн. грн. (700 млн. — сума на рік). Ніякі дії МОЗ сьогодні не суперечать законодавству. Процедура тендерів тільки почалася. Переможці стануть відомі лише після 15 лютого. Тому робити будь-які висновки, говорити про завищені ціни, щонайменше, некоректно. Процес тендерів сьогодні як ніколи публічний, відкритий і, що дуже важливо, законодавчо урегульований. Нині вже складно вплинути на цей процес, домовитися тощо. Когось з учасників такий стан справ, вочевидь, не влаштовує.

— Ви хочете сказати, що за цим галасом навколо тендерів стирчать вуха чиїхось інтересів?

— Безсумнівно. Якби закони Ньютона зачіпали інтереси людей, їх давно вже спростували б.