Перші дні психічного здоров’я в Україні, останні — каральної психіатрії

Психічне здоров’я — невидима більшості українців сфера загального здоров’я. Для більшості з нас здоров’я — це тіло і здоров’я соматичне. Однак проблеми психічного здоров’я варті не меншої уваги й не менш поширені серед українців, ніж інші типи захворювань.

• Щороку Україна втрачає щонайменше 104 мільярди доходів через проблеми психічного здоров’я.
• Один із трьох українців за життя матиме психічний розлад, тобто 30% населення зіштовхується з певними психічними розладами.
• 6% українців мають психічні розлади внаслідок вживання алкоголю (у тому числі залежність).
• Як мінімум 3,4% мають тяжку депресію, середня тривалість якої — 30 років.
• При цьому лише 20% українців із психічними розладами мають доступ до допомоги чи лікування.
• За останні 16 років в Україні наклали на себе руки понад 110 тисяч чоловіків і 24 тисячі жінок. Тим часом дослідження свідчать, що за останні півтора десятиліття кількість щорічних самогубств в Україні впала майже вдвічі. Так, якщо у 2005-му їх було 10 622, то у 2020-му — 6103. За перше півріччя поточного року в країні зареєстрували 2988 самогубств. Раніше скоювалося в середньому 29 самогубств щодня, а тепер — 16.

Одна з причин такої статистики — стара система охорони психічного здоров’я, стереотипи і стигма навколо теми психічного здоров’я серед населення.

Заведено вважати, що психічний розлад — привід для негайної госпіталізації у психіатричну лікарню. Хоча насправді не тільки психічні розлади становлять проблеми психічного здоров’я.

З іншого боку, більшість психічних розладів — це тривожність, розлади настрою та зловживання алкоголем. Отож більшість проблем психічного здоров’я можуть потребувати простих і доступних методів допомоги: консультації психолога чи психотерапевта, а інколи — просто зміни певних життєвих обставин.

Тема турботи про власне психічне здоров’я все ще трохи викривлена в Україні й ототожнюється з психіатричною системою. І не дивно, адже більшість фінансування, яке виділяється на психічне здоров’я, йде саме на психіатрію.

Але система охорони психічного здоров’я в Україні — на перехідному етапі. Держава поступово відмовляється від старого радянського підходу з монополією на психіатричний стаціонар та ізоляцією пацієнтів із психічними розладами. Психіатрична допомога також стає доступнішою і не єдиною послугою в цій сфері. Українці почали частіше звертатися до психотерапевтів і психологів, хоча їхня діяльність не врегульована державою повною мірою.

Як ви вже зрозуміли, в цій сфері є не дуже хороша історія, але є й добрі новини. Почнімо з історії.

Окреме місце «старої психіатрії» у дискримінації

Крім стереотипів та упереджень у певних сферах життя, від Радянського Союзу нам залишився у спадок і певний ідеологічний компонент. Люди з психічними розладами в суспільстві асоціюються з суспільною небезпекою, і тому вважається, що психіатрична допомога має надаватися в умовах ізоляції цих людей від суспільства. Часто такий стереотип підтримують самі психіатри. Це сформувало думку, що стаціонарна психіатрична допомога може надаватися тільки в умовах психіатричної лікарні. Тим часом є певні вимоги до обсягу надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги, який має забезпечуватися багатопрофільними лікарнями інтенсивного лікування першого та другого рівнів. Це затверджено наказом МОЗ України від 19 жовтня 2018 року № 1881. Для забезпечення гарантованого своєчасного доступу населення до послуг вторинної (спеціалізованої) допомоги багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування другого рівня повинні надавати медичну допомогу за спеціальністю «Психіатрія».

unsplash/bandeirati

Створення конкурентного середовища, в якому пацієнт обирає, де отримувати допомогу — у психіатричній чи багатопрофільній лікарні, є викликом саме для психіатричних лікарень, які історично були монополістами в наданні цього виду медичної допомоги.

Психічне здоров’я — досі предмет спекуляцій, зокрема в парламенті

Недавно в парламенті з’явився законопроєкт №6080 від 22.09.2021, у якому пропонується зобов’язати депутатів проходити обов’язковий психіатричний і наркологічний огляд. Багатьма українцями така ідея, можливо, сприйметься позитивно. Але тут є проблема. Адже в цьому випадку проявляється суспільна стигма щодо психічних розладів. І, попри те, що психічний стан окремих парламентаріїв справді турбує нас усіх, примус у цій сфері — неприпустимий.

Жодна людина не мусить доводити відсутність у неї психічного розладу, таке положення закріплене як у міжнародних угодах, так і в національному законодавстві. Виокремлення психічних розладів у цьому законопроєкті в окрему групу є дискримінативним. До того ж у Законі України «Про статус народного депутата» передбачено причини складання мандата, зокрема, пов’язані з психічними розладами.

25.05.2020 датується ще один дискримінативний законопроєкт — про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо вдосконалення порядку подання та розгляду заяв про надання особі психіатричної допомоги у примусовому порядку №3536, в якому пропонували дозволити примусово госпіталізувати особу через скарги родичів або сусідів на «порушення нормальної життєдіяльності» оточення. При цьому категорія «нормальна життєдіяльність» не визначалася. Таким чином, має місце зловживання темою «психіатрії» як інструментом для контролю та покарання людей із необ’єктивних мотивів і неправомірним способом.

Такі законопроєкти справді небезпечні, адже в радянські часи психіатрія активно використовувалась як метод покарання та ізоляції політично «неугодних» громадян. Поява таких ідей у парламенті XXI століття — суспільна проблема. Адже стигматизуюча й дискримінативна категорія «псих»/«наркоман» у поєднанні з «його треба десь закрити», на жаль, знайома нам усім комбінація побутових висловлювань.

Надання особі психіатричної допомоги у примусовому порядку шляхом госпіталізації до психіатричного закладу у примусовому порядку розглядається як позбавлення свободи в розумінні пункту 1 статті 5 Конвенції про захист прав і основоположних свобод з гарантіями, що передбачені цією статтею. На цьому наголосив Верховний суд у складі колегії суддів Першої судової палати Касаційного цивільного суду у справі №127/25395/18. Відповідно, позбавлення свободи будь-якого громадянина України має відбуватися на зрозумілих підставах та у формі, яка не дискримінує й не порушує гідності такої людини.

Ще раніше був зареєстрований схожий дискримінативний законопроєкт №2784 від 17.01.2020, яким уже пропонувалося примусово лікувати лише наркозалежних. Однак і тут є спекуляції. Люди з психічними та поведінковими розладами різні, так само різні й люди з наркозалежністю. Хтось має легке зловживання канабісом, хтось — середній ступінь зловживання алкоголем, хтось залежний від амфетаміну, а хтось має важку форму опіоїдної залежності… До кожного потрібен індивідуальний підхід. Але далеко не всі наркозалежні «соціально небезпечні», як заведено вважати.

Це така сама стигма, як і те, що люди з психічними розладами «небезпечні». Випадки суспільно небезпечних діянь із боку людей із психічними розладами, в тому числі наркозалежних, — рідкісні. Як свідчить статистика, насильницькі злочини набагато частіше скоюють люди без психічних розладів. Але ми чомусь не стигматизуємо таких людей і не кажемо: «В нього немає психічного розладу, він небезпечний, і його треба закрити». Тому пропозиція, що містилася в законопроєкті №2784, була дискримінативна, адже наявність наркозалежності ще не є підставою для примусового лікування. Більше того, примусове лікування загрожує небезпечними наслідками, а не допомагає вирішити проблеми.

Кожна особа вважається такою, що не має психічного розладу, доки його наявність не буде встановлено в порядку, передбаченому законом. Такий висновок зробив Верховний суд у постанові №754/10803/19.

Від парламенту до громад: «психічний розлад» як клеймо нетерпимості

Недавно в Києві пройшов «КиївПрайд» — мирна акція за рівні права спільноти ЛГБТ, що є реалізацією загального права громадян брати участь у мирних зібраннях та протестах. Гомосексуальність не є психічним розладом. Гомосексуальна поведінка властива 1500 видам тварин — від комах до ссавців, а сексуальна орієнтація людини формується не через її спосіб життя, оточення чи характер, а ще до народження. У 1992 році Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) офіційно викреслила гомосексуальність із міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10).

Однак після «КиївПрайду» Асоціація сексологів та сексотерапевтів України опублікувала дискримінативний і доволі упереджений допис у соцмережах, де відкрито заявила, що учасники мирної акції нібито мають «девіації», що суперечить сучасним уявленням про сексуальну орієнтацію. Доти у Верховній Раді періодично з’являлися різні ідеї «заборони пропаганди ЛГБТ». 

«Психічні розлади» в суспільстві, переповненому стереотипами та упередженнями, відіграють функцію «виправдання» власної нетерпимості, що передує обмеженню прав чи нібито засудженню певної категорії людей або конкретної людини, до якої проявляється ненависть чи нетолерантність.

Коротка історія позитивних зрушень

2000-ні роки

Питання надання психіатричної допомоги в Україні тривалий час залишалося поза увагою суспільства та керівників держави. Про людей із психічними розладами не говорили, їхні проблеми замовчували. У ЗМІ інколи з’являлися повідомлення, що людина з психічним розладом вчинила суспільно-небезпечні дії. Це надавало таким новинам негативного емоційного забарвлення і закріплювало асоціацію: люди з психічними розладами суспільно небезпечні. Дуже рідко в публікаціях з’являлися новини про порушення прав людини у психіатричній службі, але вони проходили повз увагу суспільства.

У 2001 році було прийнято Закон України «Про психіатричну допомогу», який визначав правові та організаційні засади забезпечення громадян психіатричною допомогою і вперше декларував пріоритет прав та свобод людини і громадянина під час її надання. Але дотримання прав людини при наданні психіатричної допомоги тривалий час залишалося декларативною тезою, що не мала реального підґрунтя.

Істотні зміни в роботі закладів із надання психіатричної допомоги розпочалися після того, як із 2013 року на Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини поклали функції національного превентивного механізму, відповідно до Факультативного протоколу до Конвенції проти катувань та інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження та покарання. Відвідуючи психіатричні лікарні без попереднього повідомлення про час і мету, Уповноважена та її представники вперше порушили питання нелюдських умов перебування в цих закладах та тотальних порушень прав людини при наданні стаціонарної психіатричної допомоги. Треба розуміти, що цих порушень було допущено не через умисні дії персоналу, про що також можна часто почути, а через брак інформації про міжнародні стандарти для умов надання психіатричної допомоги. Фактично, психіатричні лікарні до візитів Уповноваженої та її представників не розуміли, що таке нелюдське поводження або таке, що принижує гідність людини.

Один із прикладів — процедура фізичного обмеження та (або) ізоляції особи, котра страждає на психічний розлад. Із 2000 року Законом України «Про психіатричну допомогу» передбачено, що заходи фізичного обмеження та (або) ізоляції застосовуються відповідно до правил, встановлених центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я. Проте ці правила МОЗ затвердило тільки 2016 року. Тобто 16 років вимоги Закону України «Про психіатричну допомогу» не виконувалися. Це призводило до численних ризиків порушення прав людини, наслідком чого були навіть звернення до Європейського суду з прав людини.

Через недосконале законодавство Україна часто програвала в Європейському суді з прав людини. Руденко проти України, Горшков проти України, М. проти України та інші справи дали зрозуміти, що нехтування правами людини при наданні психіатричної допомоги не тільки неприпустиме, а й дорого коштує державі. Фахівці підготували зміни до цілої низки законодавчих актів, які дозволили: видалити дискримінаційні норми, що дозволяють стерилізацію недієздатних осіб без їхньої згоди; забезпечити право недієздатних осіб і пацієнтів на доступ до правосуддя; захистити пацієнтів від свавілля лікарів-психіатрів при застосуванні примусових заходів медичного характеру і вдосконалити цю систему. Зазначені зміни у 2017 році було внесено до законодавчих актів Законом України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо надання психіатричної допомоги».

unsplash/thesequoialife

Наступною значною подією, яка дозволить змінити систему надання психіатричної допомоги, стало схвалення у 2017 році першої за всю історію незалежної України Концепції розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року. Урядом було визнано, що в Україні високий рівень інституціоналізації, сегрегації та стигматизації осіб, котрі мають психічні розлади. До осіб із психічними порушеннями, які перебувають у конфлікті із законом, переважно застосовується система покарання, а не реабілітації та ресоціалізації. Концепція ж декларує, що допомога людям із психічними розладами надаватиметься на принципах доказовості, поваги до гідності людини, дотримання основоположних прав людини та громадянина, застосовування мультидисциплінарного підходу, сприяння підвищенню рівня життєдіяльності осіб із психічними та інтелектуальними порушеннями, включення їх до соціальних спільнот, профілактики ускладнень та доступності.

Початок війни у 2014 році підняв тему психічного здоров’я на новий рівень. Учасники бойових дій, на жаль, мали не тільки бойові поранення, які позначалися на тілі, а й наслідки для психічного здоров’я. Проблеми адаптації ветеранів через посттравматичний розлад спричинили цілу епідемію зловживання алкоголем серед бійців і викликали справжній резонанс. Україна до таких викликів не була готова. Фахівців бракувало, а ті, хто зголошувався допомагати учасникам АТО, не завжди мали відповідні компетенції.

У 2017 році уряд ухвалив Порядок проведення психологічної реабілітації учасників АТО, в якому чи не вперше була спроба визначити, що таке «психологічна допомога».

Пізніше, 2020 року, роль психологів було задекларовано у прийнятому Верховною Радою Законі України «Про реабілітацію у сфері охорони здоров’я», яким передбачено, що основними принципами державної політики щодо реабілітації у сфері охорони здоров’я, крім іншого, є якість і доступність психологічної допомоги. При цьому, відповідно до Закону, до фахівців з реабілітації належать психолог та психотерапевт. Тим часом психолог і психотерапевт не входять до Переліку посад професіоналів з вищою немедичною освітою, затвердженого наказом МОЗ від 24 лютого 2021 року № 346 і зареєстрованого в Мін’юсті 8 квітня 2021 року за №466/36088. Таким чином, задекларований мультидисциплінарний підхід поки що неможливо реалізувати повноцінно.

Початок задекларованого Концепцією впровадження послуг з охорони психічного здоров`я на рівні первинної медичної допомоги з допомогою інструменту, розробленого ВООЗ, — одне з позитивних зрушень. Із 2000-х років ВООЗ розробила програму під загальною назвою mhGAP action program (mental health gap action program). Завдяки цій програмі лікарі первинної ланки матимуть компетенції надавати якісну допомогу людям із певними психічними розладами. Наприклад, у США 50% випадків депресії лікуються не у психіатричних закладах, а саме сімейним лікарем.

Друге десятиліття 2000-х. Кабмін затвердив План дій з психічного здоров’я. В Україні нарешті з’явиться політика в цій сфері. Раніше конкретних заходів щодо цієї сфери не передбачалось. Але тепер міністерства мають конкретні завдання і зобов’язання. Сучасне формування політики складається з моніторингу та дослідження, визначення основних проблем і формування перевірених та гуманних кроків до їх вирішення. Власне, «План заходів на 2021–2023 роки з реалізації Концепції розвитку охорони психічного здоров’я в Україні на період до 2030 року», затверджений урядом, і є переліком цих кроків. Однак його виконання — окрема історія, за якою всі ми уважно стежитимемо.

Іншою позитивною новиною є те, що у ВР почали розробку законопроєкту про послуги у сфері психічного здоров’я та Закону про психічне здоров’я, який істотно її розширить. Як уже було зазначено, в Україні низький рівень доступності послуг у сфері психічного здоров’я. Низька і якість таких послуг. Одна з причин — те, що в законодавстві й нормативних актах не визначено, «хто» та «як» має допомагати населенню долати ті чи інші проблеми психічного здоров’я.

В Україні є Закон «Про психіатричну допомогу», який визначає лише цей вид допомоги. Однак не визначено такі надважливі частини системи, як профілактика й інформування населення щодо психічного здоров’я, послуги на рівні громад, психологічні консультації та психотерапія.

Влітку 2021 року було зареєстровано альтернативний законопроєкт №5715-1, який пропонує доволі революційну і прогресивну ідею — надати можливість судам призначати деяким особам психотерапію. Така практика застосовується в більшості цивілізованих країн. Адже деякі форми психічних розладів пов’язані з низкою правопорушень. Наприклад, люди з клептоманією (патологічні крадіжки), що є психічним розладом, стають суб’єктами вчинення правопорушення — власне, крадіжок. Але це є симптомом їхнього розладу, і карати таких людей неефективно. Суд може бути важливим елементом скерування людини до лікування — психотерапії. Можливість призначати, наприклад, психотерапію — сучасний і зрозумілий підхід.

У 2021 році також розпочали свою роботу мобільні психіатричні бригади. Такий формат давно використовується в європейських країнах. У нашій державі його апробовано в рамках пілотного проєкту ВООЗ, який розпочався 2016 року. Після завершення проекту в Україні залишилася єдина мобільна психіатрична бригада, яка продовжує свою діяльність.

Як висновок залишається лише сказати, що історія психічного здоров’я тільки формується, Україна перебуває на перехідному етапі, де позаду — радянський підхід стигматизації та дискримінації людей із психічними розладами, а попереду — плідна робота різних фахівців і міністерств задля включення таких людей у повноцінне життя суспільства. Люди не повинні приховувати наявність у них психічних розладів, і тема турботи про своє психічне здоров'я має стати важливою.

Не кожна людина має психічні розлади. Але та, котра їх має, — людина.

Більше статей Артема Осипяна читайте за посиланням.