Орган на виріст

…Кожна людина, хоч би чим вона займалася, відіграє найважливішу роль в історії світу. (І зазвичай навіть про це не здогадується.)

П.Коельо

…Ганнуся вгасала з кожним днем: смагляве обличчя набуло землистого відтінку, в очах згас живий вогник, який колись полонив усіх, особливо представників сильної статі. Лікар, відводячи погляд, обіцяв їй, що незабаром випише, а родичам тихо сказав: «Готуйтеся...».

Пологи у молодої жінки пройшли нормально, але раптом відмовила печінка. Вочевидь, новонародженому Олексійку та дворічній Даринці судилося рости без мами...

Відтоді минуло півроку — малюк набирає вагу й агукає на весь голос. Мама не бачила його після дня народження, і дочекатися не може тієї хвилини, коли візьме синочка на руки.

— Її привезли через два тижні після пологів у дуже тяжкому стані: тромбоз печінкових вен не піддавався ніякому лікуванню. Вихід єдиний — пересадка печінки, — розповідає хірург-трансплантолог, доктор медичних наук Олег КОТЕНКО. — Але хто може стати донором? Батько б і радий, але у нього не та група крові. На щастя, погодився рідний брат. Для таких операцій потрібна тривала підготовка, а у нас жодної хвилини в запасі: функція печінки нульова, до того ж виникла ниркова недостатність. За планової трансплантації ми спочатку підліковуємо хворого і донора, а тут довелося в реанімації рятувати життя й одночасно обстежувати, готувати до операції. Це був перший випадок пересадки печінки в настільки екстремальних умовах.

Операція пройшла нормально, пересадили праву долю печінки, донора незабаром виписали додому. Але була ще одна ускладнююча обставина — у Ганнусі з братом хоч і сумісні, але різні групи крові. Післяопераційний період був важким — виникали кризи відторгнення, потім центральна нервова система дала реакцію на лікарські препарати, у результаті — судомний синдром, епілептичний статус, пацієнтка цілий місяць перебувала в реанімації.

До цього моменту я вже багато знав про кризи, хоча, чесно кажучи, іноді здавалося, що все пропало. Але спостерігаємо хвору — вона в глибокій комі, можна сказати, що майже все відмовило, а нирки й «наша» печінка функціонують. Отже, ми на правильному шляху. Лікували спецпрепаратами, відновлювали по черзі кожен орган, через місяць «подружилися» з центральною нервовою системою. Яким щасливим для всіх був день, коли нарешті з реанімації її перевели в звичайну палату! Але тут стався жовчний перитоніт: знову операційна, реанімаційна і цілодобове чергування біля хворої. А зараз Ганнуся вже наспівує пісеньки, займається зачіскою та макіяжем — вірна ознака того, що діло йде до одужання.

— Дехто гадає, що головна небезпека — відторгнення пересадженого органа. Світлана, мачуха Ганнусі, котра весь цей час невідлучно перебувала біля неї в лікарняній палаті, розповіла, скільки трагічних несподіванок виникало на шляху до одужання. Ви були готові до таких поворотів чи шукали відповіді в процесі лікування?

— Так, був готовий. Коли я стажувався в США, то все, що спостерігав у клініці, записував у зошиті (їх у мене майже десяток). У них — історія кожного хворого в післяопераційний період: як його лікували, які при цьому застосовували препарати й дози, як він на них реагував, які ускладнення виникали тощо. Мені пощастило, що міг пройти таку школу — для трансплантології це не менш важливо, аніж сама операція.

— Чому в трансплантації ви вибрали саме печінку, а, приміром, не серце?

— Оскільки я хірург-печінковик, то цікавився передусім тим, як можна врятувати цей орган. Коли занурився в проблему трансплантації і прочитав гори літератури, зрозумів: що більше читаю, то менше уявляю, як це робиться на практиці. Вирішив поїхати на стажування в одну з найбільших клінік, розташовану у місті Пітсбург (США), зв’язався з її директором Джоном Фангом і отримав запрошення. Півроку вивчав трансплантацію в операційній — спостерігав, як пересаджують серце, нирки, печінку, легені, кишечник, підшлункову залозу, був навіть випадок, коли хворому одночасно замінили вісім органів. Тільки в такому режимі можна вникнути в усі тонкощі процесу трансплантації. Кожен орган має свої особливості, все знати, звісно, неможливо, тому я всю увагу зосередив на печінці. У жодній книзі, у жодній статті неможливо знайти всю ту інформацію, що я одержав, спостерігаючи хворих у післяопераційний період. Але все одно мені бракувало знань, і через якийсь час я поїхав до знаменитого на весь світ професора Танака Койші (Кіото). Мабуть, ніде не зробили більше пересадок печінки, ніж у Японії, — там рахунок іде вже на тисячі.

— Кажуть, японці — закрита нація, вони неохоче погоджуються на подібні контакти, як вам удалося завоювати їхню довіру?

— Я читав наукові статті професора Танака, стежив за його розробками, і коли познайомився з ним на міжнародному конгресі трансплантологів, нам було про що поговорити. Я йому зізнався, що дуже хочу, аби громадяни України отримували таку ж медичну допомогу, як у багатьох розвинених країнах, у тому числі й у Японії. Напевно, проти такого аргументу йому нічого було заперечити.

— Кожна країна вирішує проблему донорства по-своєму, виходячи з норм моралі, вимог релігії та національних традицій.

— У багатьох країнах — і у нас, і в Росії, і в Японії — дуже багато проблем виникає з трупним донорством. Але якщо у нас і наших сусідів цей процес гальмують «страшилки» про торгівлю органами, то в Країні вранішнього сонця домінують релігійні погляди. Хоч би скільки там хірурги просвіщали пацієнтів, що при трупному донорстві ніхто не постраждає, що в такому разі операція виконується значно легше технічно, але оскільки релігія категорично забороняє вилучати органи у людей, які відійшли в інший світ, переступити цю межу ніхто не може.

У цьому плані дуже показовою є позиція Іспанії. Вивчивши проблеми охорони здоров’я нації, там дійшли висновку, що трансплантація може врятувати життя багатьох громадян, і стали потихеньку привчати всіх до думки, що трупне донорство — це певною мірою панацея від багатьох страшних хвороб, і навіть церква підтримує лікарів. Досить швидко налагодили інформаційну службу — трансплантологи оперативно отримують інформацію про дорожні аварії й інші події, унаслідок яких гинуть люди, але їхні органи можуть бути використані для порятунку життя інших. До речі, ця програма передусім стосується іспанських громадян — вивезення органів за кордон заборонене.

— Це досить складна і делікатна тема. Недавно в Росії завершилася «справа трансплантологів» — лікарів виправдали, однак за півроку, поки йшов процес, кількість операцій із використанням трупних донорських органів скоротилася майже на 80%. Попри вердикт суду, чимало людей так і залишилися при думці, що органи вилучають у тих, кого ще можна врятувати. Здається, в Україні схожа ситуація?

— У нас теж зберігається негативне ставлення до даної проблеми, хоча тільки дуже недалекий обиватель може всерйоз казати про те, що органами торгують. Це неможливо зробити, адже кожен орган маркують, до того ж для кожного реципієнта донора підбирають індивідуально, бо необхідно врахувати дуже багато різних чинників.

— З одного боку, трансплантологію треба розвивати, з іншого — не можна не враховувати громадську думку. Де ж вихід із ситуації?

— Живе родинне донорство. Останнім часом кількість хворих, котрим потрібна пересадка печінки, значно збільшилася. Звісно, прооперувати всіх в одній клініці неможливо, але якщо до нас приїжджає пацієнт із такою проблемою й у нього є родич з ідентичною групою крові, готовий пожертвувати частиною печінки, ми їх обстежуємо, підліковуємо і готуємося до операції. У нас працюють дві бригади — одна під керівництвом директора інституту В.Саєнка готує донора, вилучає у нього праву чи ліву долю печінки, а я зі своїми хірургами видаляю хворий орган у реципієнта, а потім пересаджую донорський. Технічно зробити це надзвичайно важко! Це дійсно ювелірна операція, котра, до того ж, триває майже добу. Але потім хворого ще треба виходити — реанімація може тривати і тижні, і місяці — як складеться. Донор теж потребує лікування та догляду, тому конвеєр, як за інших операцій, у нас неможливий. Та й бригада має відійти після такої операції, набратися сил перед наступною.

— Скільки пересадок ви вже зробили?

— На нашому рахунку вже 20 трансплантацій печінки, лист очікування розписано до кінця року. Але ж ми займаємося не лише пересадками, а й хірургією печінки — проводимо резекцію, шунтування. Гальмує справу і грошове питання — нас, з огляду на свої можливості, фінансує Академія медичних наук України, але оскільки трансплантація річ дуже дорога, то й плани наші доводиться коригувати з огляду на матеріальне забезпечення.

— У що обходиться пересадка печінки вашим пацієнтам?

— Трансплантація для пацієнтів є безкоштовною, крім того, у силу можливостей ми допомагаємо їм ліками, адже людям із пересадженими органами доводиться вживати імуносупресанти.

— Олегу Геннадійовичу, ви пам’ятаєте першу пересадку печінки, яку ви виконали?

— Так, це було 2000 року. До нас привезли 25-річного Михайла — він був приречений, але ми все ж наважилися на операцію. Після пересадки він прожив 40 днів, на жаль, врятувати його не вдалося. Будь-но у нього стан трохи кращим, організм, напевно, впорався б із навантаженнями.

— Невдача на старті може бути дуже небезпечною: вона вас не налякала, не зупинила?

— Те, що відбулося, радше протверезило мене. Після цього випадку стало зрозуміло, що прооперувати мало, треба вчитися виходжувати. Але як, не маючи досвіду, проводити інтенсивне лікування, призначати імуносупресію, як застосовувати антибіотики? Перші уроки, можна сказати, я брав у Москві у С.Готьє, котрий зайнявся трансплантацією печінки раніше від мене. Але далеко не на всі запитання знаходив відповіді, ось тоді й наважився на перше стажування в США.

Перше, що мене там уразило — це ставлення до хворого: у клініку привозили дуже тяжких пацієнтів, здавалося, вони були на останньому подиху, а їх виходжували. Мені довелося переосмислити багато речей, адже у нас таких вважають приреченими, на них ніхто не витрачатиме ані часу, ані уваги, їхній стан — за «порогом» медицини. Я був шокований побаченим і водночас щасливий від того, що бачу й розумію, як людину повертають до життя. Сподіваюся, що колись і ми цього навчимося. Це вражає — до хворого, здається, час запрошувати священика, а його беруть у реанімацію, стабілізують стан, роблять трансплантацію, коректують ускладнення і — ставлять на ноги! Якби не бачив усе на власні очі, напевно, не повірив би, що таке можливо.

— Вам не хотілося залишитися працювати за кордоном?

— Мені пропонували в США роботу і ліцензію, а це означало, що я мушу працювати лише в даній клініці і з даним керівником. У цьому немає нічого несподіваного — хірургія та трансплантація печінки настільки важка праця, що нею займаються в основному іноземці: індуси, китайці, японці, а керує, як правило, корінний американець. Вони звертають увагу на освіту, поділяють її на американську, європейську тощо, від цього багато в чому залежить кар’єра, але головне — трансплантолог повинен мати не менш як двадцять років загальнохірургічного стажу. Неважко було помітити, що американці, на відміну від японців, хочуть мати багато грошей, але працювати так, щоб не дуже себе переобтяжувати. У кардіохірургії, наприклад, запрошених іноземців не знайдеш — там операції не такі складні й тривалі, зате значно краще оплачувані.

— Як оцінюється нинішній стан здоров’я печінки у населення, до чого нам треба бути готовими?

— Світова тенденція свідчить: він значно погіршився, а «винні» в цьому вірусні гепатити. Зараз на першому місці серед причин, які призводять до пересадки печінки, — вірусний гепатит С, з «милості» якого проводять 21% таких операцій у світі. Він дуже ускладнює стан пацієнта — мало провести противірусну підготовку до операції, її потрібно повторити і після, інакше вірус активізується й уразить пересаджену печінку. Якщо до вірусу В ми більш-менш підібрали ключі, то вірус С затято береже свої таємниці і не піддається лікуванню так, як хотілося б. Щоправда, є деякий прорив і в цьому напрямі — свого часу ми провели трансплантацію печінки молодій дівчині із Закарпаття, котра була інфікована двома вірусами одночасно — В і С. Донором стала її сестра, відтоді минуло вже півтора року, обидві почуваються добре.

— А як почуваються донори після операції?

— Як правило, нормально, адже печінка добре регенерується. Основний процес відбувається протягом перших двох тижнів, поки донори ще перебувають під спостереженням лікаря, а через шість-вісім місяців печінка повністю відновлює і свій обсяг, і функції.

— Відростає, як у ящірки хвіст?

— Так, схоже. Але через анатомічні особливості вдруге донором стати не можна.

— До вас приїжджають пацієнти за власною ініціативою чи їх направляють обласні управління охорони здоров’я?

— В основному спрацьовує «циганська пошта». Попри те, що я їжджу по містах і селах, читаю лекції, консультую, пояснюю, все одно на місцях вирішують усе по-старому. Найчастіше переконують пацієнтів, що печінка взагалі не оперується, а її пересадка — це вірна загибель. Але вірна загибель — це коли лікар і хворий сидять склавши руки і нічого не роблять для порятунку. Ви в кабінеті бачили пацієнтку, яка зайшла по документи про виписку — вона сьогодні поїде додому в Черкаську область. А поступила вона до нас у критичному стані — рак жовчних протоків із проростанням у підшлункову залозу. Її довго і даремно лікували в місцевій лікарні, а потім виписали додому — вмирати. На щастя, вона випадково дізналася про наше відділення і попросила родичів привезти її сюди. Ми зробили операцію, частину печінки вдалося врятувати, і, сподіваюся, все буде добре — вона вже самостійно ходить і непогано почувається, вдома продовжить курс лікування, а потім знову з’явиться у нас для консультації. Але якби її направили до нас відразу, а не лікували невідомо від чого цілий місяць, то і стан її був би значно кращим.

Таку складну операцію у нас в Україні виконали вперше, подібні доводилося бачити в Японії. Боюся необережним словом скривдити своїх колег — лікарів обласних і районних лікарень, та все ж вважаю, що в складних випадках, коли самі не справляються, вони зобов’язані направляти пацієнтів на консультації в академічні інститути, адже найчастіше це може врятувати здоров’я і життя людей. Мене обнадіює те, що в нашому відділенні з’явилося кілька молодих хірургів, які бажають опанувати всі таємниці хірургії печінки та трансплантації.

— Олену Геннадійовичу, у клініці кажуть, що ви володієте не лише знаннями та досвідом, а й щасливою рукою. Чи не виникало бажання залишити трансплантацію печінки і зайнятися тим, що легше і ближче до слави та матеріального успіху?

— Окрім хірургії печінки, я нічого іншого для себе не бачу. Хоч і опанував японську методику, все одно операції тривають по 15—16 годин. Я сам собі вибрав такий шматок хліба.

— І схоже, немає бажаючих його забрати!

— Схоже, що немає... Я виховувався у важкій хірургії — займався цирозами, а після того як побував у США та Японії, зрозумів, що шлях, який собі вибрав, ще складніший, але мені він дуже цікавий.

* * *

Помітну роль у розвитку трансплантаційної медицини в нашій країні зіграло рішення Академії медичних наук України про створення 2000 року Інституту хірургії та трансплантології (ІХТ) на базі Інституту клінічної й експериментальної хірургії, відомого в народі як інститут Шалімова. Доти у нас існували чотири центри трансплантації органів (у Києві, Запоріжжі, Донецьку та Львові), потім відкрився ще один — в Одесі. Всі вони існували розрізнено, кількість проведених трансплантацій (головним чином нирки) у деяких із них виражалася просто-таки сміховинними цифрами, а їхня матеріально-технічна база і фінансовий стан загрожували повному розвалу трансплантаційної служби в країні. У такій ситуації керівництво АМН прийняло оптимальне рішення, вважаючи, що хороша хірургічна база дозволить на належному рівні розвивати трансплантацію. Крім того, на ІХТ було покладено функції наукового та координаційного центру в цій медичній галузі. Про те, чого вдалося досягти за ці п’ять років, ми поцікавилися у директора Інституту хірургії і трансплантології АМН України, члена-кореспондента НАН та АМН України Валерія САЄНКА.

— Окрім пересадок органів, у нашому інституті виконують багато різних операцій, — розповів Валерій Феодосійович. — Тільки торік їх зроблено п’ять із половиною тисяч, зокрема 300 — на серці, 200 — резекцій пухлин печінки і підшлункової залози, 100 — із приводу аневризми аорти тощо.

— Скільки в інституті проведено трансплантацій? І яких?

— Усього зроблено 85 пересадок органів, із них 61 — нирки, 20 — печінки, три — серця й одна — частина руки (кисть).

— Здається, не так вже й багато...

— Звісно, хотілося б більше. Але... Нам довелося організовувати трансплантацію що називається з нуля. Тобто відкривати ряд нових відділень, яких раніше в інституті не було. Сьогодні у нас функціонують відділення хірургії та трансплантації серця, хірургії та трансплантації печінки, пересадки нирки та гемодіализу. Рік тому було також створено відділення трансплантації кисті. Це для нас новий напрям, але не розвивати його не можна. Скільки людей щороку потрапляє чи то під циркулярку, чи то в інші екстремальні ситуації, коли відрізає пальці, руку чи ногу!.. Крім того, потрібно було створити відповідні діагностичні відділення, адже до хворих, котрим необхідна пересадка, потрібен специфічний підхід. Наприклад, після трансплантації вони повинні приймати імуносупресанти. Для визначення концентрації речовини довелося створити відповідну лабораторію. Пересадка нирки вимагає типування, добору донорів за сумісністю, для цього теж потрібна лабораторія. Створено також спеціальні відділення ефективної терапії та реанімації для хворих із пересадженими органами.

А тепер запитання поставлю я: як ви гадаєте, що визначає розвиток трансплантології?

— Це дуже дорога галузь медицини, і на її розвиток ми не маємо достатніх коштів...

— Матеріальний чинник хоч і дуже важливий, а все ж не найголовніший. Перше, що визначає розвиток цього напряму сучасної медицини, — ставлення суспільства до проблем трансплантації. А воно у нас переважно негативне, про що я скажу далі. Друге — наявність професіоналів у цій галузі. Спеціалісти, причому найвищого рівня, у нас є. І третє — фінансування. На ліки, слава Богу, гроші нам виділяють, але з устаткуванням становище катастрофічне. На його придбання інституту виділили, як і торік, мільйон гривень. Що можна купити за ці гроші для такої високотехнологічної галузі сучасної медицини, як трансплантація?.. Як ми примудряємося придбати необхідний інструментарій могло б стати темою для гостросюжетного оповідання. Для операції дев’ятимісячній дівчинці, котру ми врятували від неминучої смерті, пересадивши частину печінки її мами, знадобився незвичний інструмент, його в екстреному порядку довелося доставляти з-за кордону (спасибі спонсорам, які виділили гроші на його придбання).

— Не можна не помітити: останнім часом дедалі більше практикується родинне донорство.

— З 85 пересадок, проведених у нашому інституті, 57 — родинних. І тут ми впритул підійшли до закону про трансплантацію, психологічних і юридичних аспектів, пов’язаних із донорством, зокрема трупним. У нашому суспільстві склалося негативне сприйняття проблем трансплантації, і зокрема донорства. Мене дуже непокоїть ставлення засобів масової інформації до цієї проблематики. Дуже мало з’являється об’єктивних публікацій у пресі, переважно матеріали на тему трансплантації подаються з негативним забарвленням. Кілька років тому Український інститут соціальних досліджень провів соцопитування населення про проблеми пересадки органів. 23% опитаних категорично проти такого методу лікування. Навіть серед 58% громадян, які підтримують розвиток трансплантології, частина висловлює побоювання з приводу можливих зловживань, аж до «хірургічних убивств із метою продажу органів». При цьому опитані визнають, що інформацію на цю тему черпають переважно зі ЗМІ.

Юридичні аспекти пересадки органів у нас регулює Закон «Про трансплантацію...», ухвалений 1999 року. Відповідно до норми цього закону, органи загиблої людини можна брати для пересадки лише при одержанні письмової згоди її родичів. Медикам доводиться переконувати (найчастіше безрезультатно) близьких померлого дати таку згоду. Чи варто дивуватися, що після прийняття цього закону кількість пересадок нирки скоротилася в кілька разів? Сьогодні центри гемодіалізу переповнені хворими, котрі гостро потребують трансплантації. Водночас у більшості країн Європи діє норма закону про «презумпцію згоди», що дозволяє проводити забір органів від трупів без погодження з родичами. Якщо людина з релігійних чи якихось інших міркувань не бажає у разі смерті стати донором органів, вона має засвідчити це за життя, і їй у паспорт чи права водія ставлять спеціальну позначку. Пропонували внести відповідну поправку в закон, однак Верховна Рада відхилила цей законопроект.

Забір трупних органів — процедура дуже складна. До того ж печінка — дуже делікатний орган. Тому ми зробили акцент на живому родинному донорстві. 2001 року я побував у Кіото, де професор Танака поставив родинну пересадку цього органа на найвищий рівень. Потім повчитися у світила трансплантації печінки поїхав Олег Котенко.

Наші спеціалісти щороку виїжджають за кордон, щоб бути в курсі всіх нововведень у трансплантології. Інститут передплачує шість іноземних спеціалізованих журналів. Без свіжої інформації і знання іноземних мов працювати сьогодні не можна. Я сам вивчив п’ять мов, що дозволяє читати наукову літературу, на професійному рівні спілкуватися із закордонними колегами.

— Безумовно, визначальним при пересадці органа є майстерність хірурга, але якщо немає потрібних ліків на післяопераційний період, то результати будуть плачевними. Ви використовуєте ті ж препарати, що й передові клініки світу, чи вони нам не доступні?

— Ліки застосовуємо, в основному, ті ж, що й в інших країнах. Але бракує найефективніших препаратів для імуносупресії. На жаль, вони в Україні не зареєстровані.

Кілька слів про економічну доцільність трансплантації. В усьому світі вважається, що пересадка нирки для суспільства більш вигідна, аніж гемодіаліз. Якщо лікування на гемодіалізі обходиться в 80 тис. євро на рік, то третього року після пересадки органа — десь 7 тис. євро. Ліками людей із пересадженими органами у нас забезпечує держава.

***

Нещодавно в Інституті хірургії та трансплантології випустили кілька інформаційних брошур для пацієнтів (реципієнтів і донорів) із практичними порадами, якого режиму дотримуватися після виписки додому, як і коли приймати ліки, як харчуватися, тобто як після трансплантації організувати своє життя, щоб відчувати всю його повноту та розмаїття. Одна з таких брошур ілюстрована малюнками колишньої пацієнтки київських трансплантологів, а нині студентки Аліни Капури. Вони по-дитячому безпосередні, барвисті й глибоко символічні. «Шлях до життя» — назва одного з малюнків. На ньому зображена дорога, що пролягла вдалину, назустріч яскравому сонечку, а обабіч неї ростуть квіти... Здається, якщо такі життєстверджуючі настрої у пацієнтів, отже, і у нашої трансплантаційної медицини мають бути підстави для оптимізму.