Охорона здоров’я: не руйнувати, а поліпшувати

У грудні завершується проект ЄС, головна мета якого — створення плану реформи охорони здоров’я та стратегії розвитку медичної галузі України для уряду. Це вже четвертий підсумковий проект ЄС у сфері охорони здоров’я. Протягом двох із половиною років західні консультанти з’ясовували, чому бюджетні асигнування на охорону здоров’я йдуть у пісок і хто зацікавлений у консервуванні такого стану справ. Європейські експерти стверджують, що реформа в галузі може проводитися в рамках чинного законодавства і не потребує додаткового фінансування.

Що слід зробити для того, аби якісна медична допомога в Україні стала доступною кожному? Про це йдеться в інтерв’ю з Оксаною Абовською (Німеччина), керівником проекту ЄС «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні», міжнародним експертом із питань реформування та державного управління сектором охорони здоров’я.

— Як ви оцінюєте рівень нашої охорони здоров’я?

— Всупереч поширеному погляду, я вважаю, що медична галузь в Україні не така безнадійна. Я не поділяю думки багатьох моїх колег-консультантів у різних сферах, що у вашій країні все погано і, якщо не змінити законодавства, нічого зробити не можна. Гадаю, зараз в українській охороні здоров’я вдосталь грошей для нормального функціонування. Це 33,4 млрд. грн. із бюджету (у 2009 р.), або 3,2% ВВП, і приблизно стільки ж, за деякими оцінками, щорічно вкидається населенням у тіньовий сектор системи. За європейськими стандартами, для повноцінного функціонування системи охорони здоров’я необхідно 5—6% ВВП. Окрім того, на мою думку, і система підготовки медичних працівників у вашій країні на досить високому рівні.

— Чому ж більшість українців незадоволена станом у цій галузі?

— По-перше, в нинішньому вигляді система охорони здоров’я України ігнорує принцип солідарності. Держава не забезпечує однакового доступу для всіх громадян до якісної медичної допомоги. Відбувається підміна понять «доступ до якісної медичної допомоги» поняттям «наявність медичних установ», які не можуть її надати. Це означає, що порушується Конституція.

У розвинених країнах людина захищена державою. Візьмімо Великобританію, там теж державна система охорони здоров’я. Усі сплачують податки, і, незалежно від розміру внесків, усі мають однаковий доступ до необхідних медпослуг. Це означає, що будь-яку медпослугу, необхідну для порятунку життя, буде надано безплатно. У Німеччині — страхова медицина, але суть та ж: якщо хвороба загрожує життю, ми отримуємо необхідну медичну допомогу, незалежно від розміру наших внесків у фонди обов’язкового медичного страхування. Звісно, держава регулює цей процес. Наприклад, якщо вагітна жінка хоче робити УЗД щомісяця, її обмежують: упродовж періоду вагітності, якщо вона проходить нормально, УЗД безплатно можна зробити тільки тричі. Якщо є загроза життю людини, вона отримає необхідну медичну допомогу в будь-якій розвиненій країні. В Україні — не завжди. Найстрашніше у вашій країні — потрапити в аварію десь у глибинці. Адже медичну допомогу не скрізь подають якісно, причому навіть за гроші. У маленьких містах і селах України доступ до якісної медичної допомоги майже дорівнює нулю.

— У чому причина цього?

— Вади української системи охорони здоров’я зумовлені невідповідністю методів управління галуззю новим економічним відносинам, з одного боку, і невчасною децентралізацією країни — з іншого. З часів СРСР структура системи охорони здоров’я анітрохи не змінилася. У 50—70-х роках потреба великої кількості стаціонарів була продиктована поширенням інфекційних захворювань. Але за кілька десятків років ситуація кардинально змінилася. Весь цивілізований світ зробив ставку на профілактику захворювань, тобто на розвиток первинного рівня медичної допомоги (поліклінічного. — Авт.). Ми давно пропонуємо запровадити в Україні інститут сімейної медицини. Саме сімейні лікарі повинні займатися профілактикою, виявляти й лікувати захворювання на ранніх стадіях, вести роз’яснювальну роботу серед населення. Сімейна медицина — найдешевший і найефективніший спосіб зміцнення здоров’я людей.

— Але ж у нас і тепер дуже неблагополучна ситуація з інфекційною захворюваністю. Експерти Світового банку стверджують, що в Україні пандемія інфекційних захворювань — близько 25% населення країни хворі на СНІД, туберкульоз чи гепатит. Окрім того, дуже високий рівень дитячої і материнської смертності. Ще одна біда — т.зв. чоловіча надсмертність (смертність чоловіків у віці 25—50 років уп’ятеро перевищує аналогічний показник серед жінок). Чи здатна змінити цю ситуацію реформа галузі?

— Я впевнена, що проведення структурної реформи змінить ситуацію на краще. Поряд із реформою, необхідна роз’яснювальна робота в школах, через ЗМІ, церкву, з боку медиків. Про те, що в Україні буде епідемія СНІДу, міжнародні організації попереджали ще в середині 90-х років. Якщо цю проблему не буде вирішено на державному рівні, то в Україні на СНІД хворітиме кожен четвертий, як у деяких країнах Африки. Окрім того, причина 35% усіх смертей в Україні — серцево-судинні захворювання. Помирає майже кожен третій чоловік віком за 57 років. Необхідна рання діагностика, боротьба з алкоголізмом і курінням, тобто потужна просвітницька робота. Гепатиту А, наприклад, можна повністю запобігти миттям рук та кип’ятінням води. Сімейні лікарі, медсестри можуть вирішити цю проблему на 60%. Решта 40% — завдання держави: і МОЗ, і Міносвіти, і Мінекономіки. Впевнена, що позитивні результати не забаряться, але помітне поліпшення ситуації відбудеться через 7—10 років після початку системної роботи.

— Як ви пропонуєте реструктурувати галузь?

— Реструктуризація (структурна реформа) — це передусім перепрофілювання лікарень, які вже давно не пропонують спеціалізованої допомоги. Тобто виконують функції соціальних установ і надають лише терапевтичні послуги. Однак вони продовжують отримувати бюджетні гроші в попередньому обсязі, тому що їх неможливо закрити. Ми пропонуємо багато їх перепрофілювати у центри сімейної медицини або в будинки з догляду за людьми похилого віку, хоспіси та інші соціальні заклади.

В Україні функціонує близько 600 лікарень (36% від загальної кількості), в яких кількість ліжок не перевищує 40. Їх важко назвати спеціалізованими медичними установами. Лікарі в таких лікарнях давно втратили кваліфікацію. Відповідно до методів доказової медицини, якщо хірург не оперує щодня, він втрачає кваліфікацію. Досвідчені українські хірурги це знають і можуть підтвердити. В маленьких українських лікарнях є хірурги, котрі проводять до 10 операцій на рік. Навіть якщо підвищити зарплату такому хірургу вдесятеро, його кваліфікація від цього не поліпшиться. Є стандарти доказового управління: лікарнею може називатися медична установа, в якій щорічно проводять не менш як 4000 операцій, приймають не менш як 400 пологів, одна така лікарня має обслуговувати до 100 тис. чоловік. В Україні — 2200 лікарень. З урахуванням того, що ліжка в них завжди заповнені, це означає, що щороку у вашій країні до лікарні потрапляє кожен четвертий житель. Такі показники фіксують лише в зонах бойових дій.

Я вважаю, що зміни слід запроваджувати терміново, адже понад 80% фінансування галузі іде на утримання лікарень. За останніх десять років бюджет охорони здоров’я зріс у 7,5 разу, але я впевнена, що цього не відчув жоден пацієнт.

Ми підрахували, скільки грошей вивільниться після реструктуризації тільки в одному регіональному центрі на 100 тис. населення, — вийшло 8 млн. грн. щорічно. Ці гроші можна буде скерувати, наприклад, на закупівлю нового сучасного обладнання, підвищення зарплати медпрацівникам. Лікарі, котрі працювали в таких лікарнях, можуть перепрофілюватися і стати сімейними лікарями. Окрім того, більшість лікарів у маленьких лікарнях — пенсійного віку. Але, перш ніж проводити реструктуризацію, необхідно з олівцем в руках оцінити потреби регіону: скільки потрібно лікарень, ліжок у відділеннях, сімейних лікарів. І з таким принципом слід підходити до кожного регіону. Наприклад, є села й маленькі міста, в яких мешкає переважно літнє населення. Отже, пологові відділення можуть бути розраховані на мінімальну кількість ліжко-місць.

— Хто має оцінювати потреби?

— Це робота органів місцевого самоврядування. В облздороввідділах є інформація про оснащеність усіх медичних установ як кадрами, так і обладнанням. У них є статистичні дані про захворюваність населення. А отже, саме місцева влада може найкраще обчислити потреби населення в медичних послугах.

Після оцінки потреб регіону і ухвалення відповідного рішення на рівні області управлінські функції переходять до головлікаря лікарні. Він визначає, які відділення в його лікарні повинні бути, які, можливо, взагалі не потрібні, скільки необхідно медперсоналу, які потрібні медикаменти. Але для цього головлікар повинен мати свободу в управлінні. Тому ми пропонуємо змінити статус лікарень: зробити їх неприбутковими комунальними підприємствами. Тобто власниками залишаються місцеві ради, але новий юридичний статус дозволить топ-менеджменту ефективно управляти лікарнями. Це цілком можна зробити в рамках чинного українського законодавства. Господарський кодекс не забороняє. Одну таку лікарню вже створено в рамках нашого проекту в Золочівському районі Харківської області. Є такі проекти й в Івано-Франківській, Хмельницькій, Львівській областях. Світовий досвід показує, що такий захід дозволяє визволити до 20% коштів, спрямувати їх на реальні потреби медичних установ і поліпшити якість меддопомоги.

— Є ризик, що місцева влада формально підійде до реформи, підганяючи кількість лікарень під чисельність населення за європейською калькою. Адже в 90-х роках уже захоплювалися скороченням лікувальних установ. В Україні дуже погані дороги. У такому разі для багатьох людей, особливо в сільській місцевості, медична допомога може просто стати недоступною. Як цього уникнути?

— Ми працюємо в пілотному режимі з трьома областями, і повірте: питання доступності медичних установ цікавить чиновників не менше, ніж населення. Плануючи в масштабах області, місцева влада має чітке уявлення про стан доріг і може з точністю до кілометра й хвилини розрахувати час, необхідний для транспортування пацієнта в ту чи іншу лікарню. Ми проводили опитування в Полтавській області серед пацієнтів лікарень і з’ясували, що вони воліють отримувати якісну допомогу в медичних установах, навіть якщо для цього доведеться проїхати 50—60 кілометрів. Опитування на нашому сайті показує ту ж саму тенденцію.

Наявність фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАПів) у кожному селі не вирішує проблеми доступу до якісних послуг. Виділити машину швидкої допомоги на кожне село неможливо — цього немає навіть у тих країнах, де на охорону здоров’я виділяють 14% від ВВП. Державі, з економічного погляду, вигідніше розвивати інфраструктуру — шляхи, службу швидкої допомоги, ніж відкрити в кожному селі ФАП і утримувати маленькі лікарні.

— Як реформа вплине на розподіл фінансових потоків у галузі?

— Формування бюджету охорони здоров’я в Україні відбувається за «подушним» принципом, цілком прогресивним. Тобто кошти виділяються з розрахунку на кожного жителя країни. Однак на місцевому рівні вони розподіляються інакше — на утримання ліжко-місць у лікарнях. Це дає можливість місцевим радам вивільняти певні суми з грошей, виділених на охорону здоров’я, скеровуючи їх на зовсім інші потреби. Відповідно до наших пропозицій, місцеві ради мають укладати контракти (державні закупівлі послуг) із лікарнями на лікування хворих. Необхідною умовою переходу на контрактну систему є ухвалення стандартів і протоколів лікування. Підготовку таких стандартів і протоколів МОЗ майже завершило. Окрім того, контракт дозволить позбутися ще одного дефекту галузі — поліжкової оплати праці. Адже лікар отримує гроші не за виконану роботу, а за кількість ліжок у відділенні. У лікарів немає фінансової мотивації добре працювати.

— Але ж контракти на лікування — складова частина страхової медицини...

— Наразі у світі відбувається процес зближення систем державної та страхової медицини. У кожної з них є сильні і слабкі сторони. Медичне страхування — лише спосіб збирання й розподілу грошей. Змішані системи поєднують ефективні елементи бюджетної та страхової медицини. Наприклад, у Великобританії також запроваджено елементи страхової медицини — контракти між замовником і постачальником медпослуг.

— Україні варто запроваджувати страхову медицину?

— Я вважаю, що реформа системи охорони здоров’я має бути спрямована на усунення її слабких місць. Не варто ламати все і будувати щось нове, незнайоме. Доцільніше й дешевше поліпшити наявну соціально-орієнтовану систему. Наприклад, у Молдові ми рекомендували перехід до страхової медицини на спаді економіки. Це було необхідно, оскільки в цій країні не збиралися податки і гроші на медицину з бюджету взагалі не виділялися. В Україні податки збираються, тому сенсу в негайному переході до страхової медицини ми не бачимо. Гадаю, такий перехід лобіюють власники страхових компаній, які не до кінця розуміють самого механізму медичного страхування і не уявляють, які витрати бувають у системі охорони здоров’я.

— Скільки часу забере реструктуризація?

— Якщо проводити її інтенсивно, гадаю — п’ять-шість років. Реструктуризація потребує часу та зусиль. Дуже багато важить роз’яснювальна робота, щоб у людей не склалося враження, що завтра всі лікарні закриють. Підкреслюю: може йтися тільки про перепрофілювання, а не про закриття лікарень. Доки не буде проведено структурної реформи, збільшувати фінансування системи охорони здоров’я немає сенсу. Гроші «йтимуть у пісок» без користі для населення. Зараз можна стверджувати, що реформування охорони здоров’я в розвинених країнах не закінчується ніколи. Адже наука інтенсивно розвивається, створюється нове медичне устаткування, нові препарати. Реформування системи охорони здоров’я — це постійний пошук шляхів мінімізації витрат для впровадження сучасних методів лікування.

— Хто повинен відповідати за реформування системи охорони здоров’я — президент, прем’єр-міністр, міністр охорони здоров’я? Можливо, потрібен координаційний центр, до якого б увійшли авторитетні українські лікарі?

— Міністерство охорони здоров’я (або один із інститутів під егідою міністерства) має проводити реформу й координувати всю роботу. Наразі роль координаційного центру, по суті, виконує наш проект, але він закінчується в грудні, і потрібно думати, як організувати роботу далі.

Я супроводжувала реформування систем охорони здоров’я в Молдові, Сербії, Узбекистані, Румунії. Наприклад, у Молдові з 220 лікарень залишилося 36. Реформа там — заслуга міністра охорони здоров’я і жорстких вимог Світового банку. Але в Молдові — жорстка вертикаль влади. Політична воля й авторитет міністра зломили небажання медиків змінювати систему. А в Україні МОЗ — консультативний орган без достатніх повноважень. Адже після набуття чинності Законом «Про місцеве самоврядування» 1997 року 80% лікарень підпорядковані місцевим органам влади, які мають виключне право на управління медустановами. А люди й гадки не мають, хто відповідальний за низьку якість обслуговування та убогий стан лікарень! Тому у вашій країні проведення роз’яснювальної роботи з населенням, підвищення самосвідомості громадян — одне з головних завдань. Адже спитати з місцевої влади можуть лише виборці.

— Але підвищення ролі суспільства в управлінні державою — тривалий процес...

— Одна зі складових нашого проекту — робота в трьох пілотних регіонах (Житомирському, Харківському, Полтавському). Ми працювали й над цією проблемою — пояснювали людям, хто відповідає за фінансування лікарень. Минуло всього два роки, а люди вже починають вимагати від місцевої влади підвищення якості медичних послуг. І поліпшення вже помітні. Наприклад, у Близнюківському районі Харківської області відбулося зниження материнської та дитячої смертності, зменшилася захворюваність на туберкульоз. У Золочівському районі кожен сімейний лікар має телефонний зв’язок із пацієнтами, котрі можуть будь-коли звернутися по консультацію до нього. Лікарні закупили необхідне устаткування. І при цьому бюджетне фінансування не збільшилося.

Я впевнена, що запропонована нами реформа зможе пройти в Україні. Вже те, що міністр охорони здоров’я говорить зараз про системну реформу галузі, дозволяє вірити, що наш проект дасть свої плоди. Але змінити систему за три роки неможливо.

— Як можна знизити смертність у лікарнях через халатність і непрофесіоналізм лікарів?

— Треба змінити систему акредитації лікарень і систему контролю якості. Ми надамо свої рекомендації МОЗ. Нинішня система акредитації в Україні спрямована на те, щоб перевірити, чи є в лікарні пожежний кран, стерилізаційна тощо. Ніхто навіть не цікавиться, чи працює це устаткування, чи знає персонал, як ним користуватися. Сьогодні ніхто у світі вже не перевіряє наявності того чи іншого устаткування. Перевіряють процес лікування і кінцевий результат — кількість смертей, їх причини, а також ефективність лікування. На Заході лікарні запровадили навіть такий показник, як кількість падань пацієнтів, тому що це нівелює результат лікування. Тому й намагаються з’ясувати причини падань. Зворушують західних експертів заяви деяких українських головних лікарів про те, що внутрішньолікарняних інфекцій у лікарнях нема. В усьому світі в усіх, навіть приватних клініках, збирається статистика внутрішньолікарняних інфекцій. А в Україні, виявляється, їх просто немає!

В українських лікарнях 75% випадків інфікування хворих викликане халатністю медперсоналу. У Німеччині за таке керівників лікарень можуть позбавити ліцензії. А в Україні з цього приводу навіть статистики немає. Щоб запобігти таким украй негативним проявам, не потрібні додаткові вливання — потрібна адміністративна відповідальність головлікаря.