«Дешева» реформа коштуватиме дорого

Найближчим часом уряд розгляне запропонований Мінздоров’я план реформування системи охорони здоров’я. Переваги реформи неочевидні. Поки що зрозуміло тільки, що вона зруйнує систему охорони здоров’я, яка діяла ще з радянських часів. Згідно з планами Мінздоров’я, головною дійовою особою в медицині стане сімейний лікар, а витрати на утримання галузі буде значною мірою перекладено на плечі споживачів медичних послуг.

«Хворих зціляйте, прокажених очищайте, мертвих воскрешайте, бісів виганяйте: задарма одержали, задарма давайте». Це побажання Ісуса учням до ринкової медицини застосувати не можна.

В одній із київських лікарень лікар під час обходу запідозрив у хворого внутрішній крововилив і звелів медсестрі перевести його до реанімації. Очевидно, цю медсестру родичі хворого матеріально не стимулювали. Вона забула про доручення і згадала про нього лише наприкінці зміни. Коли хворий усе-таки потрапив до реанімації, урятувати його вже не вдалося. Хоча все відділення знало про злочинну недбалість колеги, її жодним чином не було покарано, спрацювала корпоративна солідарність.

Нині поняття «лікар» і «хабарі» пов’язані нерозривно. Навіть пенсіонери, вирушаючи до лікарні, купують як мінімум коробку цукерок. Та навіть якщо не брати до уваги необхідність платити лікарю, якісні медичні послуги для більшості громадян України малодоступні, хоча б через дорожнечу ліків. Саме цим і пояснюють фахівці значний відсоток запущених захворювань, зокрема онкологічних. Особливо важкодоступні медичні послуги в сільській місцевості.

У розмовах із кореспондентом «ДТ» лікарі повідомляли, що, як колись, так і тепер, «згори» спускається сувора рознарядка кількості хворих, яку медики мають право зазначити в офіційних звітах. За цією ж рознарядкою плануються закупівля ліків та фінансування лікарень. Реальна кількість хворих, за оцінками медиків, перевищує «норму» приблизно на п’ятдесят відсотків.

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), 2000 року Україна посіла перше місце в Європі за природним зменшенням (смертністю) населення. Спеціалісти українського Мінздоров’я зазначають, що смертність в Україні зросла майже в усіх вікових групах, і для цього є безліч причин. Знизився головний показник здоров’я нації — очікувана тривалість життя. Експерти ВООЗ ще два роки тому у звіті стосовно України відзначили, що «в умовах мирного часу прецедентів змін такого масштабу просто не існує».

Згідно з даними Міністерства охорони здоров’я, у країні налічується 2850 лікувальних установ із загальною кількістю ліжок 465026. За оцінками ООН, Україна посідає одне з перших місць у світі за кількістю лікарів на 100 тисяч людей — 460. Наприклад, у Канаді цей показник становить 190, у США — 279, у Японії — 202.

Заробітна плата українських лікарів не залежить від результатів їхньої праці.

Тяжке становище охорони здоров’я вітчизняні чиновники схильні пояснювати структурними диспропорціями в медицині. Лікарі первинної ланки в нас не є основою медичної системи охорони здоров’я. Немає навіть чіткого поділу між первинною і вторинною медичною допомогою.

Саме професійний рівень дільничних терапевтів за роки незалежності постраждав найбільше. Старі лікарі виходять на пенсію, а заміни їм немає. Терапевт — одна з найменш престижних спеціальностей у медінститутах. Більшість студентів-медиків стають гінекологами, дерматологами, невропатологами. За ними йдуть хірурги та урологи. Хабароємність спеціальностей визначила саме таку розстановку. Тому терапевтами найчастіше стають далеко не найкращі студенти.

Відвідування дільничного терапевта ускладнене необхідністю попередньо зробити флюорографію і зібрати купу аналізів. Потрапити до стаціонару простіше, ніж на прийом у районній поліклініці. Людина, котра відчуває легке нездужання або застуду, не звертається до терапевта. Багато хто займається самолікуванням. Отже, первинного рівня медичної допомоги в Україні практично немає. Громадяни воліють звертатися безпосередньо до вузьких спеціалістів — тих-таки гінекологів, хірургів, урологів і дерматологів.

На думку нових реформаторів від медицини, утримання стаціонарів та величезної армії медиків, які працюють у них, неефективно поглинає бюджетні кошти. Всі гроші витрачаються на комунальні платежі, оплату енергоносіїв, зарплати медперсоналу. Власне на лікування (ліки, діагностичну апаратуру) майже нічого не залишається. За словами співрозмовника «ДТ», лікаря «швидкої допомоги» з Харкова, на оплату медикаментів для одного виїзду машини «швидкої допомоги» передбачено лише близько 50 копійок (вартість одноразового шприца). Він вважає, що «швидка допомога» в Україні здатна перевозити тільки трупи. На лікування у стаціонарі держава виділяє до трьох гривень на добу на одного пацієнта.

— Лікарі також незадоволені станом системи охорони здоров’я, — вважає Володимир Мішалов, проректор із лікувальної роботи Київського національного медуніверситету ім. О.Богомольця, керівник Київського міського центру хірургії. — Має бути гідна заробітна плата, щоб людина могла прогодувати своїх дітей, вести людський спосіб життя. Нині всі одержують іноземні журнали, а тому знають, на якому обладнанні працюють на Заході, які методи досліджень використовують, за якими стандартами лікують тощо. Я не кажу про нашу центральну лікарню, це — оазис у пустелі. Лікар хоче по-людськи працювати на сучасному обладнанні, опановувати сучасні методики, їздити на конференції. А виходить так, що він закінчив інститут і на цьому його навчання скінчилося. Усе залежить від перших осіб держави: якщо вони захочуть, проявлять політичну волю, то реформа піде.

Дешевим і ефективним способом медичного обслуговування у світі визнано систему первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД). Йдеться про сімейних лікарів (лікарів загальної практики). За задумом вітчизняних реформаторів, в Україні сімейному лікарю також буде уготоване провідне місце в системі охорони здоров’я.

— Управління медичними установами має бути економічним, — сказав кореспонденту «ДТ» міністр охорони здоров’я України Микола Поліщук. — Цим повинні займатися менеджери-економісти. Другий важливий момент — підготовка медичних кадрів. Готувати їх необхідно відповідно до стандартів і програм, прийнятих у Європі та Північній Америці. Вони найефективніші за використанням коштів і якістю надання допомоги. Кожен спеціаліст повинен готуватися як лікар загальної практики. Він зможе працювати і сімейним лікарем, і в поліклініках, і в військкоматі, і в багатопрофільній лікарні. Оскільки 90 відсотків людей, які звертаються по медичну допомогу, потребують первинної допомоги, і лише 8—10 відсотків — кваліфікованої (спеціалізованої), лікар загальної практики — найбільш затребуваний спеціаліст.

Необхідно запровадити інститут сімейних лікарів. Ми відповідно будемо готувати студентів і перепрофільовувати лікарів. При цьому жодних скорочень не передбачається!

Здійснюватиметься перепрофілювання лікарень. Планується, що в Україні з’являться лікарні з надання високоспеціалізованої меддопомоги, реабілітаційні центри, лікарні сестринського догляду та хоспіси. Тобто наявну мережу лікарень ми не скорочуватимемо, а оптимізуємо.

Запровадження обов’язкового медичного соціального страхування (ОМС) передбачається як поетапний процес і не розглядається як панацея. ОМС є лише стимуляцією проведення реформ у галузі охорони здоров’я.

Після запровадження інституту сімейних лікарів Мінздоров’я планує надати установам ПМСД юридичну й економічну самостійність. Конкретних схем перетворення дільничних або сімейних лікарів на фондодержателів міністерство поки що не надало. Цілком імовірно, що таких схем ще не розроблено. Проте вже тепер фахівці прогнозують високу корупційну небезпеку нововведень. Вибудувати ефективну систему контролю над витратою коштів сотнями тисяч лікарів дуже складно. Крім того, навіть теперішній гіперсоціальний бюджет не здатний забезпечити потреб медицини, але ж потреби у фінансуванні після переходу до системи прямих бюджетних трансфертів сімейним лікарям лише зростуть.

Загалом планована владою реформа, хоч здається стрункою, має безліч слабких місць. Перенесення акценту фінансування на низовий рівень негайно викличе зменшення ставок у стаціонарах, та й самих стаціонарів теж. Таким чином, теперішня система охорони здоров’я з усіма її перевагами й недоліками буде зруйнована вже на першому етапі реформи. Побудова ж нової обов’язково забере якийсь час. Лікарі стверджують, що найважче буде боротися зі звичками населення. Люди вже звикли мати «своїх» вузькопрофільних лікарів у різних медичних закладах. Дільничні ж лікарі, принаймні в містах, давно втратили репутацію кваліфікованих спеціалістів. Уже на початковому етапі реформи може виникнути вакуум медичних послуг. Наслідки цього для населення будуть досить сумними.

Великої обережності, на думку опитаних нами експертів, потребує й очікувана масова комерціалізація медицини. Перетікання лікарів на добре оплачувані посади неминуче породить нові структурні перекоси.

Передбачається, що після такої реформи потрапити на прийом до вузького спеціаліста пацієнт зможе лише за направленням і вибором сімейного лікаря. Вже тепер експерти говорять про «відкоти», які одержуватимуть сімейні лікарі від вузькопрофільних спеціалістів.

Реструктуризація стаціонарів за принципом інтенсивності медичного обслуговування також сприймається спеціалістами і суспільством неоднозначно. Лікарні інтенсивного короткочасного лікування для гострих хворих стануть основними стаціонарами. Їх буде набагато менше, ніж амбулаторій сімейних лікарів. Планується, що це будуть добре оснащені лікарні загального профілю. Закриття профільних медичних установ (пологових будинків, психіатричних лікарень, тубдиспансерів) і створення замість них відповідних відділень при лікарнях для гострих хворих не є доцільним. Лікарі попереджають про можливість поширення інфекцій і особливу схильність до них немовлят. Проте саме про закриття пологових будинків уже ведуться розмови.

Відомчі клініки, мабуть, також буде ліквідовано.

Реформи — справа дорога. Тоді як джерел їх фінансування остаточно так і не визначено. Спеціалісти МОЗ розраховують як на бюджетні кошти, так і на внесок обов’язкового і добровільного медичного страхування, співплатежі громадян. Економісти в оцінках фінансових перспектив реформи стриманіші.

«На мою думку, принципова помилка розробників проекту закону України «Про обов’язкове державне соціальне медичне страхування» полягає у тому, що вони очікують насамперед збільшення обсягів фінансування системи охорони здоров’я. Щоправда, прямо про це не заявляють, — розповів кореспонденту «ДТ» начальник управління з питань гуманітарного розвитку Міністерства економіки, кандидат економічних наук Юрій Вітренко. — Це цілком природно, оскільки автори законопроекту — переважно медичні працівники і піклуються передусім про себе. Вони не можуть зрозуміти, що діюча система бюджетного фінансування надання медичної допомоги відрізняється від системи фінансування через Фонд медичного страхування лише формою. У першому випадку фінансування спрямоване «на утримання установ охорони здоров’я», у другому — це плата за надання медичної допомоги конкретного виду. На збільшення або зменшення загального обсягу бюджетних коштів сама система аж ніяк не впливає. Понад те, відділенням Фонду медичного страхування доведеться дуже уважно вивчати й аналізувати кожен рахунок, що приходитиме до них за надання конкретного виду медичної допомоги. Оскільки чим менше вони виплатять, тим більша сума залишиться в банку і приноситиме відсотки, від яких залежать доходи працівників фонду. Тобто Фонд насамперед захищатиме власні економічні інтереси, а не медпрацівників».

Ринок добровільного медстрахування в Україні дуже малий, незважаючи на те, що він є порівняно недорогою формою отримання платної медичної допомоги. Керівник однієї з приватних клінік вважає, що зростання кількості страхових хворих пов’язане з масовим приходом на ринок України іноземних компаній. Нині близько 20% пацієнтів приватних клінік — страхові хворі. Вартість страхового поліса від 200 до 1000 доларів на рік. Такий різнобій зумовлений тим, що страхові компанії відчайдушно демпінгують для завоювання клієнта. Тому страховку у двісті доларів і ще меншу можуть обслужити лише державні клініки.

Альтернативою добровільному страхуванню для тих, хто хоче одержувати якісне обслуговування, може стати система так званих співплатежів. У цьому випадку хворий, який звернувся по медичну допомогу, доплачує різницю між сумою страхового покриття державного поліса та реальною вартістю отриманих послуг.

Щоб стимулювати лікарів до надання якісних медичних послуг, планується змінити систему оплати їхньої праці. Замість твердих ставок, які залежать від кількості ліжок у лікарнях, оплата здійснюватиметься за обсяг і структуру надаваних медпослуг. Для цього Мінздоров’я має намір запровадити стандарти лікування, аналогічні європейським. Це дозволить визначити вартість конкретних медичних послуг. Саме відсутність стандартів лікування в РФ фахівці вважають головною причиною провалу російської реформи охорони здоров’я. Українські лікарі позитивно ставляться до стандартизації медичної практики. Катерина Амосова, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри госпітальної терапії № 1 Національного медуніверситету ім. О.Богомольця впевнена: «Стандарти в медицині — річ хороша. Однак ми вже зіштовхнулися з певними труднощами. Не може бути в країні два стандарти: для Києва — один, а для Ніжина — інший. Стандарт має бути один. Стандарти в Україні впроваджуватимуться дуже повільно. Аби вони запрацювали, потрібна потужна економічна база. До того ж необхідно враховувати той факт, що далеко не всі вдалі європейські напрацювання можуть запрацювати в українських умовах».

Очевидна перевага стандартизації лікарської діяльності — можливість оцінювати роботу медиків за формальними ознаками і на основі цієї оцінки відсіяти профнепридатних.

Очевидна вада — об’єктивна неготовність української медицини до запровадження стандартів (не секрет, що рівні фінансування київської лікарні та лікарні якого-небудь райцентру істотно різняться). Окрім того, механічне копіювання європейських або американських стандартів у наших умовах не спрацює, а створення власної системи може затягнутися на довгі роки.

* * *

Реформування системи охорони здоров’я — тривалий і складний процес. Фахівці вважають, що для повного переходу до ринкових правил роботи українській медицині необхідно від 15 до 20 років. При цьому обов’язкова умова успіху реформ у охороні здоров’я — постійне економічне зростання, зростання платоспроможності населення і бюджетних витрат.

Інша точка зору полягає в тому, що реформування може бути успішним лише в «шоковому» варіанті. Її прихильники переконані: розтягнута на десятиліття реформа переродиться у переділ сфер впливу та власності в медицині. Наприклад, уже тепер під виглядом реформування медустанови, розміщені в центрі міста, закривають або переносять зі скороченням персоналу в лікарні, що містяться на околицях. Будинки перепрофілюються і продаються, наприклад, під офіси.

Скептики також вважають, що звільнятимуть не менш професійних медиків, а тих, у кого немає необхідних зв’язків. Тому вони наполягають на радикальному скороченні насамперед малоефективного управлінського апарату — облздоров’я, міськздоров’я і райздоров’я. Саме ці структури — головні противники реформування. Прихильники «шокової» реформи пропонують тимчасово різко збільшити державні витрати на охорону здоров’я і провести найболючіші зміни в максимально стислі терміни. Водночас у Кабміні схиляються до концепції «дешевої» реформи, поетапної і розтягнутої в часі. На думку чиновників, за кілька десятиліть суспільство сприйме ідею платної медицини, а електорат, вихований на радянських традиціях, природним чином скоротиться.