МЕДИЦИНА НЕДОТОРКАННА

Спостерігаючи за спробами уряду провести реформи в системі охорони здоров’я, мимоволі згадуєш відомий анекдот про курку, котра тікає від півня і водночас думає: а чи не занадто швидко я біжу? Справді, дивлячись на кількість документів і законодавчих актів, так чи інак пов’язаних із перетвореннями медичної галузі, створюється враження, що керівництво країни всерйоз зацікавлено в оптимізації системи охорони здоров’я, підвищенні якості роботи медиків, доступності медичної допомоги населенню.

Перші програми докорінних перетворень у медицині, накази й інструкції з’явилися ще років десять тому. Планувалося, що з 1999 року розпочнеться поступова реорганізація системи первинної медичної допомоги та перекваліфікація частини педіатрів і терапевтів на універсальних лікарів загальної практики, котрі вміють не лише діагностувати ГРЗ, а й спостерігати вагітну, давати поради з догляду за дитиною, робити невеликі хірургічні операції та ін. Працювати такий лікар має у невеликій амбулаторії, розташованій безпосередньо на дільниці: своєрідній міні-поліклініці зі своєю реєстратурою, кабінетом для прийому хворих, маніпуляційною та іншими необхідними приміщеннями. Близькість амбулаторії до пацієнтів давала б можливість без особливих проблем організовувати домашні стаціонари, забезпечувати необхідний догляд лежачим хворим, активно займатися профілактикою.

От на цих самих амбулаторіях справа й застопорилася. За деякими розрахунками, на створення тільки однієї із них знадобилося б близько п’яти тисяч доларів. Плюс витрати на навчання і перекваліфікацію фахівців. Плюс на прибавку до зарплати таким лікарям. А грошей, як відомо, завжди не вистачає.

2000 року з’явився указ Президента, яким затверджувалася Концепція розвитку охорони здоров’я населення України. Серед першочергових заходів для реформування галузі передбачався розвиток первинної медико-санітарної допомоги на основі інституту сімейного лікаря. Того самого року з’явилася і відповідна постанова Кабміну. Існують і цілком конкретні нормативні документи з питань організації сімейної медицини. Регулярно проводяться наради й колегії Міністерства охорони здоров’я, присвячені цій проблемі.

Але, попри те, що підготовкою сімейних лікарів зайнялися ще на початку 90-х років, а трохи пізніше масово почали з’являтися відділення і поліклініки сімейного лікаря, очікуваних змін у системі не сталося. Не було вирішено головне питання — фінансове. Працювати сімейним лікарем сьогодні невигідно. Витративши гроші на перекваліфікацію (у бюджеті на це кошти не передбачено) і маючи значно більше навантаження, ніж звичайний терапевт або педіатр, сімейний лікар отримує не набагато більше від своїх колег.

Словом, за десять років обговорення реформи скільки-небудь серйозних кроків не зроблено. Тому навіть той факт, що медицину врешті-решт почали фінансувати в обсягах, передбачених бюджетом, і сума виділених коштів рік у рік зростає (нинішнього року на 20%), звісно, знімає певну напруженість у суспільстві, але кардинально на ситуацію не впливає і впливати не може. Переважно тому, що (і це неодноразово відзначали вітчизняні й закордонні фахівці) піраміду медичного обслуговування у нас перекинуто «з ніг на голову». За даними американського дослідника К.Вайта, із кожної тисячі населення протягом місяця у 750 виникають проблеми зі здоров’ям, 250 із них потрібна консультація лікаря первинної ланки, п’яти — вузького фахівця, дев’ять потребують госпіталізації і один — у лікуванні у високоспеціалізованому центрі. Тобто суспільству найбільше потрібні саме лікарі первинної ланки.

В основу ж фінансування охорони здоров’я в Україні покладене утримання високовитратних спеціалізованих медичних клінік і лікарень із розрахунку наявних «ліжко-місць», а не витрати за конкретно пролікованого хворого. Відсутня і розумна система надання спеціалізованої допомоги: потрапити до вузького фахівця, чиє утримання також не дешеве, пацієнт може за власним бажанням, без направлення дільничного лікаря.

Як зазначав в одному із своїх виступів завідуючий кафедрою соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров’я Одеського державного медичного університету професор Володимир Журавель, політика, спрямована на нарощування лікарняних ліжок, спеціалізованих медустанов і лікарів-спеціалістів, тобто на бурхливий і багато в чому некерований процес спеціалізації, у 70-х роках зсунула пріоритети охорони здоров’я, відтіснивши на другий план служби первинної медичної допомоги. Тому і структура надання медичних послуг виявилася грубо деформованою, а піраміда розподілу фінансових ресурсів — перекинутою. Основну частину коштів (до 80%) поглинала стаціонарна допомога. На амбулаторну спеціалізовану витрачалося майже 15%, а на первинну залишалося лише близько 5% коштів охорони здоров’я. Така ситуація зберігається в українській охороні здоров’я досі.

Те, що бюджетні гроші летять, по суті, у «трубу», у керівництві країни розуміють. Розуміють це й у Міністерстві охорони здоров’я, більше того, там уже давно є варіанти розв’язання проблеми. Останнім була присвячена недавня виїзна колегія МОЗ у м. Комсомольську Полтавської області на тему: «Досвід реформування первинної медико-санітарної допомоги на муніципальному рівні».

— Майбутнє, — зазначив на колегії заступник міністра Олександр Орда, — за «керованою» медичною допомогою, у центрі якої перебуває конкретний громадянин. Суть підходу — в управлінні собівартістю медичних послуг у рамках тарифу, виділеного на кожного жителя бюджетом. Позаяк фінансування фіксоване, то забезпечення медичних установ безпосередньо залежатиме від правильного управління собівартістю медичних послуг у рамках існуючого тарифу, а не від «накручування» їхнього обсягу — що ми спостерігаємо сьогодні. За такої системи оптимізується обсяг медичних послуг і витрати на пацієнта. При цьому якість допомоги зберігається. Медичні установи змушені будуть піклуватися про збереження здоров’я населення довіреної території, а медичні послуги надавати з мінімальною собівартістю.

І це не голослівні заяви. В Україні вже нагромаджено досить великий досвід реформування охорони здоров’я, зокрема, у Львівській, Житомирській, Харківській областях, а також місці проведення виїзної колегії — Комсомольську. Там зуміли й у нинішній фінансовій ситуації створити медикам умови, за яких ті зацікавлені якісно лікувати пацієнтів.

Для початку визначили, що в основі реформи має перебувати лікар загальної практики. Але як це організувати? Існує кілька варіантів: лікар у відділенні міської поліклініки, в окремій бюджетній амбулаторії і приватний лікар, котрий працює за договором із територіальним медоб’єднанням (ТМО). Як показав подальший досвід, саме остання модель виявилася оптимальною. (Див. «ДТ», №466, 2003 р.)

ТМО проводить тендер на надання первинної медико-санітарної допомоги населенню того чи іншого району міста й укладає із лікарями-переможцями договір, передаючи їм, таким чином, функції районного терапевта й педіатра, правда, значно розширені. У договорі обумовлюються статистичні й економічні показники роботи, терміни їхнього виконання, а також штрафні санкції, які набирають чинності за неефективної роботи. При виконанні умов договору, на основі акта прийому-передачі виконаних робіт, лікар щомісяця отримує кошти в розрахунку на одного жителя району — у даному разі по 17—20 грн. на рік на кожного. Крім бюджету, приватний лікар має право брати плату за надання послуг у позаробочий час, а також приймати благодійні внески.

Одержуючи фіксовану суму, сімейний лікар виявляється кровно зацікавленим у тому, аби громадяни довіреного йому району менше хворіли — більше економиться коштів. Адже в разі хвороби гроші на ліки, оплату послуг швидкої допомоги чи вузького спеціаліста доводиться брати з загальної суми, виділеної за договором. Тому приватний сімейний лікар не лінується заходити до хворого після роботи, вчасно проводити всі необхідні профілактичні обстеження, підвищувати свій професійний рівень.

Попри те, що сімейними лікарями поки що «охоплено» менше половини жителів міста, медична допомога стала доступнішою, значно зменшилася кількість хворих у стаціонарах, відвідин вузьких фахівців і викликів «швидкої допомоги». Як підрахували в місті, за стовідсоткового переходу на сімейну медицину вдалося б отримати майже мільйон гривень економії — тобто приблизно 10—13% нинішніх видатків бюджету.

Створити максимально ефективну модель охорони здоров’я спробували й у Житомирській області. Там задовго до початку експерименту в Комсомольську почали створювати амбулаторії сімейного лікаря, провели реорганізацію стаціонарної допомоги: скоротили неефективні ліжка, які виконували не лікувальні, а соціальні функції, підвищили інтенсивність використання кожної (хворий поступає уже з готовими аналізами, першого ж дня йому роблять операцію або починають проводити необхідні лікувальні заходи, для тих, хто вже не потребує інтенсивної допомоги, організуються денні стаціонари, стаціонари вдома тощо), у результаті чого з’ясувалося — майже половину ліжок можна безболісно скоротити. Трохи пізніше на Житомирщині організували лікарняну касу (не обійшлися без неї і в Комсомольську) — для максимально повного забезпечення населення медикаментами. Відпрацьовуються в області й інші новації.

Тобто досвід реорганізації галузі, підвищення ефективності використання вкладених у неї коштів уже є. Більше того, цей досвід проаналізовано, узагальнено, і він практично готовий до впровадження. Але чомусь не впроваджується. Замість цього виникають нові й нові рекомендації, розробляються стратегії, інструкції.

Причин кілька. Але головне — небажання влади всіх рівнів усерйоз займатися проблемами медицини. Покладаючи всю відповідальність за проведення реформи виключно на Міністерство охорони здоров’я, уряд, водночас, не дає йому ніяких реальних важелів впливу на регіональні управління охорони здоров’я — ті підпорядковуються лише главам місцевих адміністрацій. А без активної підтримки останніх провести таку масштабну реформу неможливо: занадто багато соціальних і економічних сфер втягуються в орбіту перебудови. Тому всі пропозиції міністерства мають рекомендаційний характер. Реальні важелі впливу є у вищого керівництва країни, котре чомусь не поспішає застосовувати владу, нарікаючи на недосконалість законодавчої бази, зокрема закону про місцеве самоврядування.

Чому регіональні керівники, попри очевидні переваги системи сімейного лікаря, не поспішають її запроваджувати, зрозуміти не складно. Найкраще відповів на це запитання мер Комсомольська Олександр Попов:

— Реформування соціальної сфери, а охорони здоров’я особливо, дуже копітка справа. Медицина взагалі вкрай уразлива з політичної і соціальної точки зору. Із її допомогою можна знищити будь-якого політика. Тому процес перетворення багато в чому залежить від політичної волі глав адміністрацій. Якщо вона є, процеси реформування системи охорони здоров’я ідуть дуже активно.

Але, певне, усерйоз займатися цією копіткою і політично небезпечною справою побоюються й у вищих ешелонах влади, тим паче напередодні виборів.